Jak zachovat onkologickou radikalitu při kompletní klinické remisi tumorů distálního rekta? Kazuistika

Kazuistika z Fakultní nemocnice Brno popisuje radikální výkon po onkologické léčbě, tak aby bylo dosaženo onkologické radikality. Na základě zkušeností z tohoto případu a dalších zkušeností u pacientů s kompletní remisí s obtížně diagnostikovatelnou hranicí původní infiltrace byla ve FN Brno zařazena endoskopická tetováž jako standardní postup před zahájením neoadjuvantní chemoterapie. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych pozval paní doktorku Hemmelovou k prezentaci kazuistiky, která je zaměřená na - na radikální výkon po neoadjuvantní léčbě. Tak abychom dosáhli opravdu onkologické radikality. Já bych chtěla prezentovat pacienta, který se k nám dostal ve věku šedesáti osmi let, kdy mu byl zjištěn na základě vyšetření u praktického lékaře, na základě pozitivního OK testu byla indikována kolonoskopie, pacient byl do té doby v podstatě zdravý, kromě hypertenze bez jiných komorbidit, prodělal kolonoskopii s nálezem infiltrace rekta, histologicky se potvrdil adenokarcinom a byl poslán na chirurgickou kliniku. My jsme provedli staging, doplnili jsme rigidní rektoskopii, kde se potvrdil tumor na zadní stěně rekta v sedmi až devíti centimetrech, bylo doplněno TRUS, kde bylo podle nálezu stanoveno T2. Uzliny nebyly patrné. Na základě našich doporučení jsme prováděli také magnetickou rezonanci, kde popsali pozitivní lymfatické uzliny v oblasti mesorekta do deseti milimetrů, doplnilo se CT hrudníku, břicha a pánve bez prokázaných metastáz. Pacient byl předvedený na onkologické indikační komisi a byla indikována chemoradioterapie, která probíhala standardně šest týdnů. Tak jak bylo v dlouhodobém režimu, kde měl dvacet osm frakcí, podáno celkem padesát grayů, s kombinovanou chemoterapií kapecitabinem a po ukončení neoadjuvantní chemoradioterapie následoval restaging, kde byl nález hodnocen jako dobrá odpověď na léčbu, zůstalo jen zesílení stěny se setřelou strukturou jednotlivých vrstev a endoskopicky byl nález v podstatě negativní. Dokončil se restaging na magnetické rezonanci pánve, kde také popsali výraznou regresi po provedené neoadjuvanci. Pacient byl znovu předvedený na onkologické indikační komisi s těmito výsledky a byla indikována resekce, byl indikován k přední resekci rekta a termín byl stanovený za šest týdnů od ukončení neoadjuvantní léčby. Pacient byl operován, tak jak se plánovalo, šest týdnů od ukončení neoadjuvantní léčby, bylo to celkem dvacet týdnů od stanovení diagnózy. Opravdu je ten termín už poměrně dlouhý pro toho pacienta. Pacient byl operován v jiné nemocnici než u nás, přestože všechna ta vyšetření původně probíhala ve Fakultní nemocnici Brno. Byla provedena laparoskopická nízká resekce rekta s protektivní ileostomií, s anastomózou podle operačního protokolu pod jizevnatými změnami po infiltraci rekta. Histopatologický nález byl hodnocen jako kompletní remise nádorové infiltrace, bez postižení uzlin, včetně vyšetření sentinelové uzliny, takže to bylo hodnoceno jako patologická kompletní regrese tumoru. Zatím vidíte, všechno probíhá tak, jak má. Tady je pěkně vidět, jak vypadá takový resekát s kompletní mesorektální excizí. Bez narušení mesorektální fascie, bez nějakých trhlin. Pacient byl dispenzarizován, dva měsíce po operaci měl doplněné CT břicha, malé pánve. Měl prováděné sledování onkomarkerů, za tři měsíce od operace měl provedenou rektoskopii, bez nějaké patologie. Byla zrušena protektivní ileostomie a průběh byl nekomplikovaný. Stále měl negativní onkomarkery, byl pravidelně sledován. A osm měsíců od operace byla provedena kolonoskopie, kde byla popsána pseudopolypoidní léze, deset krát pět milimetrů pod anastomózou. Byla provedena biopsie, kde vyšel tubulární adenom s high-grade dysplázií. Onkomarkery byly stále negativní a u tohoto pacienta, protože byl prezentován na onkologické indikační komisi, doplnil se zase restaging, kde měl provedený TRUS. A na tomto vyšetření už byla popsána nějaká infiltrace a zesílení submukózy v oblasti pod anastomózou, těsně k muscularis propria. Tady vzniklo podezření, že by se nemuselo jednat jenom o tubulární adenom, že by tedy mohlo jít i o nádorové buňky. Byla doplněna magnetická rezonance pánve, ovšem s negativním nálezem. Protože jsme měli toto podezření, bylo doplněno i PET, tak abychom vyloučili i eventuálně vzdálené metastázy. Nikde, ani v oblasti té malé pánve, nebyla potvrzena recidiva. Podle tohoto vyšetření. Nicméně jsme provedli biopsii cílenou, operačním rektoskopem, a tam se tedy bohužel potvrdila recidiva adenokarcinomu. Deset měsíců od té původní operace. Protože to bylo poměrně nízko a ten terén v okolí byl s fibrotickými změnami, nebylo možné provést nějaký jiný zákrok než amputaci rekta. Tady právě vidíte, že už vypadá úplně jinak, ten resekát. Že už je to změněné, už tam není možné provádět totální mesorektální excizi, která už byla provedena v podstatě. Tady už je jenom ta část toho rekta pod úponem peritonea. Histopatologie tedy potvrzuje lokální recidivu nádoru. Byly tam čtyři lymfatické uzliny, bez postižení, nebyla tam angioinvaze, ani perineurální invaze. Byly tam tedy zachycené nádorové buňky až v submukóze, proto tedy ta biopsie původně byla negativní. Hodnoceno tedy jako recidivující karcinom T2 N0 M0. A všechno probíhalo, jak mělo. Probíhal staging, tak jak měl. Operace, restaging... Tak co tedy způsobilo to, že ten pacient po sedmi měsících od radikální operace měl recidivu? Mohly by to být implantační metastázy z období té operace? Vzhledem k tomu, že to bylo v submukóze, myslíme si, že to spíše nebyly. Mohla to být chyba patologa při hodnocení původního resekátu? Myslíme si také že ne, protože byla kompletně vyšetřena, ta histologie. Nedostatečné sledování, myslím, že se dá také vyloučit. Že ten pacient byl pečlivě sledovaný. Je tady někdo, kdo by udělal něco jinak? My si myslíme, že ten pacient byl opravdu pečlivě sledován a že naopak měl docela štěstí, že se to zachytilo poměrně brzy. V podstatě je to důsledkem té jeho kompletní odpovědi na neoadjuvantní léčbu. Té kompletní remise, jak už jsem říkala, může být dosaženo až téměř ve třiceti procentech. A protože se ta resekce stále doporučuje a je prováděna i u těch pacientů, kde ta remise onemocnění je, a zůstávají tam vlastně jenom reziduální změny, tak je velmi obtížné určit, kde ten chirurg má provádět tu resekci. Kde je tedy ta původní hranice toho tumoru. A abychom tohoto dosáhli, tak jsme na základě zkušeností s tímto pacientem začali provádět tetováž distálního karcinomu rekta a v podstatě před zahájením té neoadjuvantní léčby se snažíme označit si tu hranici, kde je ten tumor před zahájením neoadjuvantní léčby, tak abychom pak byli dostatečně radikální. Takže na základě zkušeností s tímto pacientem standardně provádíme tuto tetováž i u nízkých karcinomů rekta, i když ona je normálně prováděna u časných stadií kolorektálního karcinomu, ale je to metoda bezpečná, je prováděna i u laparoskopických resekcí rekta a výrazně může zpřesnit tu lokalizaci původního tumoru. Na základě této kazuistiky i našich zkušeností z tohoto roku, kdy máme další pacienty s kompletní remisí, s obtížně diagnostikovatelnou tou hranicí té původní infiltrace, jsme tetováž zařadili jako standardní postup před zahájením neoadjuvantní chemoradioterapie u nízkých karcinomů rekta. Chtěli bychom tím dosáhnout dostatečné onkologické radikality a zabránit tomu, aby ten pacient byl vystaven riziku trvalé stomie a reoperací. A myslíme si, že ten pacient, u kterého se prokáže, že je v kompletní remisi, i na tom definitivním nálezu by přesto měl být častěji sledován, zda tam nedochází k nějaké recidivě v blízkosti té anastomózy. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2013 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.