Jaká vyšetření před chirurgickou léčbou kolorektálního karcinomu a kdy eventuálně neoadjuvance

Přednáška zazněla v rámci sekce Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu na Brněnských onkologických dnech  21. dubna 2011.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Od počátku léčby karcinomu rekta byly velkým problémem lokální recidivy, které vznikaly vlastně v místě té chirurgické resekce, obrovským pokrokem bylo zavedení konceptu totální mezorektální excize, někdy kolem roku 1982, samozřejmě nějakou dobu zabralo to, než se tento koncept dostal do nějaké rutinnější praxe. Těmi detaily já se moc zabývat nebudu, protože to není náplň této přednášky. Současně je jasný trend k vlastně minimálně invazivním postupům a viděli jsme i v předchozí přednášce, že v podstatě velmi časné léze, v podstatě prekancerózy dají se léčit i endoskopickou technikou čili tady jen by byla jednoduše taková kritéria pro transanální mikrochirurgickou excizi, kde v podstatě by to měly být tumory T1, méně než 30% obvodu, menší než 3 cm, grade 1, možná 2, a samozřejmě je nutné dosáhnout čistého okraje toho resekátu, pokud cokoliv z tohoto se potom na definitivním histologickém vyšetření nepotvrdí, tak ten pacient by měl podstoupit konvenční resekci. Ta stratifikace multimodální léčby je v principu velmi jednoduchá, jsou to karcinomy, které jsou lokalizované, což je T1, T2 bez postižení uzlin a bez vzdálených metastáz, pak jsou to lokálně pokročilé karcinomy, což jsou karcinomy T3 i bez postižení uzlin a karcinomy libovolné T a s postižením uzlin a samozřejmě bez vzdálených metastáz, když v rámci té multimodální léčby je doporučená předoperační chemoradioterapie, poté jsou to pacienti, kteří jsou metastatičtí, ale resekabilní, kde je zase předoperační chemoradioterapie a poté jsou to pacienti, kteří jsou neresekabilní, kde ta multimodální léčba by měla za úkol dosáhnout sekundární resekability, případně prodloužit bezpříznakové období těch pacientů. Ideální léčba v podstatě neexistuje, je to taková houpačka snahy o lokální kontrolu toho tumoru a funkčního výsledku v té chirurgii. Je zřejmý přechod od vlastně rozsáhlých mutilujících výkonů, jako je třeba amputace rekta, k těm méně mutilujícím a funkčně přijatelnějším, což jsou nízké, případně velmi nízké, resekce a od těch výkonů rozsáhlých transabdominálních minimálně invazivních, jako jsou laparoskopie nebo zrovna ta transanální mikrochirurgická technika. V podstatě poměr nízkých resekcí rekta k abdominoperineálním amputacím je často vodítkem kvality daného chirurgického pracoviště, ale k tomu samozřejmě je potřeba připočítat pětileté přežití. K té předoperační diagnostice - čili je důležité stratifikovat ty pacienty do těch jednotlivých léčebných skupin. Pacienti, kteří jsou ideální pro tu transanální mikrochirurgickou techniku, tak jsou pacienti, kteří jsou T1 a ideálně T1, kteří neprorůstají dál než do první třetiny submukózy. Ten důvody jednoduchý, že při té transanální mikrochirurgické technice nezískáme vzorek lymfatických uzlin a víme, že až 50% uzlin, které nejsou zvětšené v těch resekátech nebo nemají známky patologické makroskopicky, tak to bývá infiltrováno karcinomem, to znamená, že když je u stádia T1 nevidíme, neznamená, že nejsou infiltrovány a riziko postižení uzlin podle hloubky invaze do submukózy se výrazně liší a právě u toho stádia T1sm1 je to riziko pod 3% čili v podstatě tam lze ty uzliny považovat prakticky za negativní, i pokud se neodebraly. U těch vyšších stádiích už to procento narůstá na 10% a potom výše, takže tam ty uzliny by měly být odstraněny spolu s tím primárním tumorem. V tom rozhodování nám může pomoci magnetická rezonance nebo endoskopický ultrazvuk, ten důvod je v tom, že CT v oblasti malé pánve, kde je malý prostor, hodně kostí, je zatíženo vysokým množstvím artefaktů a nerozliší tak dobře vztah k tumoru, k fascia recti, který nás zajímá. Ta magnetická rezonance je velmi dobré vyšetření k rozlišení tumorů vyšších než stádium T2. Ta přesnost k tomu určení stádia T2 a u těch vyšších je až 95%, přesnost určení postižení lymfatických uzlin kolem 90% a je velmi důležité, aby nám určila vztah k fascia recti a vlastně k intersfinkterickému prostoru, aby vlastně nám pacienty diferencovala na ty, které jsme schopni radikálně chirurgicky řešit a pacienty, které ne a pacienty, kteří už jsou indikováni k amputaci a kteří ještě mohou mít nízkou nebo velmi nízkou resekci, případně intersfinkterickou resekci s koloanální anastomózou. Ten ultrazvuk transanální, ten naopak rozliší právě ta velmi časná stádia a je to to vyšetření, které řekne, jestli ten pacient je vhodný pro transanální mikrochirurgickou techniku. Co se týká těch lokálních recidiv, kde významný pokrok byl dosažen jak tou totální mezorektální excizí, tak zavedením radioterapie, zdá se, že ty anastomotické rekurence většinou pochází z neúplné mezorektální excize čili ne totální mezorektální excize, jak je vidět z několika rozsáhlých studií, například z této švédské, tady jen obrázek, jak by to mělo vypadat na schematickém obrázku čili toto je mesorektum, které by u pacienta po resekci nemělo být a vidíte, že tady je čili to je nejčastější příčina těch lokálních recidiv a to jepříčina, která je významně ovlivnitelná chirurgem. Občas se uvádí jako příčina také uzliny laterální, které my jako chirurgové nejsme schopni, pokud chceme šetřit hypogastrické nervy, odstranit a nicméně to se zdá být jen v malém procentu případů a to jsou například ty uzliny, které jsou ovlivnitelné tou radioterapií. Když jsem tam na tu houpačku toho funkčního výsledku a lokální kontroly nádoru, tak v podstatě jde o to, že pacientům po nízkých resekcích nebo operacích v této oblasti vlastně exponujeme důležité nervy, které ovládají svěrač, ovládají urologické a sexuální funkce, pacienti to vnímají jako velmi nevýhodné, někdy dokonce po úspěšné nízké resekci pro inkontinenci těm pacientům musíme dokončovat vlastně amputaci rekta a aby byli nějakým způsobem schopni normálně existovat. Čili ty rizikové faktory inkontinence čili když bych to vzal - ta chirurgická technika nebo výkon, tak samozřejmě od té nejméně invazivní, což je transanální mikrochirurgická excize až po velmi nízkou resekci, tak stoupá riziko. Ve vysokém riziku jsou pacienti, kde se nedodrží pravidla té totální mezorektální excize, může tam být rizikem dilatace anu při zavádění přiliš širokého stapleru nebo při neopatrné manipulaci, ale je to především radioterapie, a to ve všech svých formách. Když se podíváme na výsledky neoadjuvantní radioterapie u pacientů, kde je indikována, tak v podstatě neexistuje studie nebo metaanalýza, která by prokazovala význam pro dlouhodobé přežití těch pacientů. To dlouhodobé přežití je v podstatě dáno těmi vzdálenými metastázami, které ta lokální radioterapie v podstatě nemůže ovlivnit, nicméně významně snižuje právě ty lokální recidivy. Na druhou stranu ta radioterapie výrazně zhoršuje funkční efekt vlastně ze zachovávajících operacích. Čili v podstatě dělá radioterapie to, co by měla udělat pečlivá totální mezorektální excize. Na druhou stranu nám umožňuje nějaká drobná pochybení během výkonu a umožňuje standardizaci výsledků mezi jednotlivými chirurgy a pracovišti. Z toho, co bylo řečeno, tak vychází i nějaké doporučení na racionální vyšetření, není toho málo, samozřejmě toto v podstatě je nepodstupitelné minimum. Jedná se samozřejmě o anamnézu, fyzikální vyšetření, vyšetření onkomarkerů, měli jsme teď pacienta referovaného z jiného pracoviště jako hepatocelulární karcinom a na naší ambulanci byl vyšetřen konečně per rectum naším lékařem a bylo proto překlasifikováno na metastatický karcinom rekta - čili per rectum zcela klíčové vyšetření i pro zvážení případné chirurgické léčby, výška tumoru, jeho pohyblivost vůči okolí, rektoskopie, odběr biopsie, vzdálenost od ano-kutánního přechodu, kolonoskopie nutná k vyloučení vlastně vícečetného postižení toho tračníku, stagingové CT plic a břicha k vyloučení vzdálené diseminace a magnetická rezonance, která by měla určit vztahy k levátorům, k rektální fascii a v podstatě nám indikuje pacienty k radioterapii. Transrektální ultrazvuk je v podstatě doplňkové vyšetření, pokud na základě těch předchozích ten pacient je či by byl zvažován v lokální excizi, pokud již z vyšetření per rectum je jasné, že ten tumor nesplňuje ta kritéria pro lokální transanální excizi, tak není potřeba transanální ultrazvuk provádět. Důležité je hned od začátku, od záchytu onemocnění toho pacienta navézt na rehabilitaci, která umožní pečlivou rehabilitací dosáhnout lepšího funkčního výsledku po operaci. Co se týká racionálních indikací neoadjuvantní radioterapie - ta doporučení mezinárodní společnosti jsou v podstatě jednoznačná, je to: všechny tumory T3 bez ohledu na postižení lymfatických uzlin, případně libovolné T s postižením lymfatických uzlin a pak samozřejmě inoperabilní tumory a T4 tumory, kde už v principu vlastně radikální lokální zákrok není možný. A to je vybalancovaná ta houpačka toho pacienta na závěr. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2011 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.