Karcinom distálního rekta - aneb některé zkušenosti z XVIII. setkání španělských kolorektálních chirurgů. Metoda TAMIS-TME - varianta chirurgického přístupu, jejíž hodnotu ukáže čas.

Přehrajte si článek jako podcast

Karcinom distálního rekta - aneb některé zkušenosti z XVIII. setkání španělských kolorektálních chirurgů. Metoda TAMIS-TME - varianta chirurgického přístupu, jejíž hodnotu ukáže čas.

Medicína je oborem charakterizovaným prudkým vývojem a strmým nepoměrem mezi množstvím dostupných informací, jejich komplexností a časem, kterým můžeme vynaložit na jejich zpracování. Článek prof. Zdeňka Kaly shrnuje do několika odstavců osobní pohled chirurga na současné možnosti přístupu k léčbě infraperitoneálního karcinomu rekta a seznamuje čtenáře s výsledky XVIII. Setkání španělských koloproktologů. Hlavním tématem zamyšlení je nový operační postup, metoda TAMIS-TME. 

„TAMIS TME je finančně dostupná, miniinvazivní, nicméně technicky obtížná a časově náročná operační technika. Pouze delší sledování pacientů umožní posoudit, zda se jedná o perspektivní vývoj, nebo jen módní trend.“

„Infraperitoneální karcinom rekta je jedním z velkých problémů současné medicíny. “ Odrazem toho je, že tato problematika je velmi častým námětem odborných setkání onkologů, patologů, radiologů, radiačních

onkologů a chirurgů. Obdobně tomu bylo i na XVIII. kongresu španělských koloproktologů, které se uskutečnilo v květnu 2014, kde bylo několik sekcí věnováno této problematice.

Současný standard chirurgické léčby

Schéma provedení transanální totální mesorektální excize. Pro zvětšení klikněte

Zlatým standardem chirurgické léčby karcinomu rekta jsou cirkulární resekce spojené s odstraněním mesorekta s totální mesorektální excizí TME. Doporučený distální resekční okraj je u karcinomu distální třetiny rekta v současnosti definován vzdáleností 1 cm (u pacientů po neoadjuvantní léčbě 0, 5 cm) a cirkumferenční radiální okraj (CRM) je u R0 resekce definován vzdálenosti větší než 1 mm. Klíčovým parametrem je kompletnost odstranění mesorekta, jehož kvalitu nezávisle na chirurgovi hodnotí patolog pomocí tzv. Quirkeho protokolu.

Kvalita cirkulární resekce závisí na zkušenostech pracoviště (na dostatečném počtu prováděných operací – volumu) a na operatérovi, který je nezávislým prognostickým faktorem pro pacienta s tumorem distálního rekta.

Kompletnost odstranění mesorekta je u tumorů distálního rekta obtížná a oblast v okolí levátorů je nazývána jako nomen´s land, protože je obtížně dosažitelná jak z abdominálního přístupu (laparotomicky, laparoskopicky, roboticky asistovaně), tak i z perineálního přístupu.

Obecně je známo, že odstranění mesorekta je též ztížené u obézních pacientů, u mužů s úzkou pánví, velkou prostatou a u pacientů s objemnými nádory.

Novinky poslední doby

V posledních letech došlo k některým významným změnám v léčbě tumorů distálního rekta, které tuto léčbu výrazně ovlivňují:

  • patří k nim filozofie watch and wait tedy neoperační postup propagovaný některými odborníky u pacientů, u kterých došlo po neoadjuvantní léčbě RCHT ke kompletní klinické a patologické odpovědi
  • dále zavedení lokáních excizí v léčbě předrakovinných stadií a včasného karcinomu rekta a vývoj speciálního instrumentária a techniky k jejich realizaci
  • a také objevení nového postupu při chirurgické „cirkulární“ resekci perineální cestou.

XVIII. kongres španělských koloproktologů

Moje účast na sympoziu španělských kolorektálních chirurgů byla dominantně vedena zájmem dozvědět se bližší informace právě o posledně zmíněné inovativní metodě, která byla aplikována v rámci prospektivní studie u pacientů s distálním karcinomem rekta v minulém roce i na našem pracovišti.

Španělští chirurgové, jmenovitě barcelonský chirurg Antonio Lacy patří k nejznámějším propagátorům této operační techniky a má pravděpodobně v současnosti ve světě největší soubor takto operovaných pacientů a taktéž největší zkušenosti.

Antonio Lacy předsedal jedné ze sekcí pracovního setkání, sám měl vyzvanou přednášku na uvedené téma a z jeho pracoviště na téma transanálních resekcí zazněly i další 3 sdělení.

Zde je několik postřehů z jejich vystoupení a společných závěrů odborníků na téma Transanální resekce rekta s totální mesorektální excizí s laparoskopickou asistencí se stručným úvodem do problematiky:

Idea TAMIS – TME resekcí vznikla spojením dvou minimálně invazivních postupů: Laparoskopie či robotiky, kterou se uskutečňuje dnes již „klasický“ abdominální postup s vysokým podvazem v. mesenterica inferior a arteria mesenterica inferior a uvolnění lienální flexury k zajištění beztahové anastomozy a transanální chirurgie (TAMIS).

Bez technologie TAMIS byly dosavadní techniky využívající perineální přístup k uskutečnění perineální TME limitovány špatnou vizualizací. Teprve pomocí tohoto nového přístupu s detailní vizualizací a s insuflací medicinálního plynu je možné při transanální perineální TME využít pneumodisekce a provádět kompletní TME vysoké kvality: TAMIS –TME.

V současnosti se koncept perineální TME rozvíjí dvěma směry:

U prvního konceptu je TAMIS-TME indikován výhradně u distálních tumorů do 4-5 cm.

Distální resekční linie je zpravidla těsně nad linea dentata. Po jejím protětí chirurg disekuje z perinea za využití standardních nástrojů pro proktologii (rozvěrač Lone star atd.) první 2-3 cm tkání zevně od rekta a tuto fázi ukončuje dosažením mesorektální fascie. Rektum uzavírá jednotlivými stehy a vkládá speciální transanální port. S pomocí 5 mm optiky, pneumodisekce a standarních laparoskopických nástrojů uskutečňuje dle zásad TME perineální totální mesorektální excizi.

Po jejím dokončení a zkompletování abdominální fáze se následná koloanální anastomoza provádí manuálně. Výkon je ukončen vždy protektivní ileostomií.

Druhý koncept rozvíjí zejména zmíněný barcelonský chirurg Antonio Lacy. Je možný užít jen u výše uložených nádorů ve vzdálenosti větší než 5 cm – tedy nádorů středního (ale i orálního) rekta.

Pod tumorem se v dostatečné vzdálenosti od dolní hranice rekta naloží tabáčkový steh. Pod ním se rektum transanálně protne a pokračuje laterální disekce až po dosažení rektální fascie. Následně probíhá – shodně s výše uvedenou technikou- kompletní TME z perineálního přístupu.

Rozdílná je fáze anastomozy, která se uskuteční zpravidla „hemoroidálním“ staplerem užívaným u tzv. Longovy operace hemoroidů po naložení tabákového stehu na distální okraje proťatého rekta.

Protektivní ileostomie je indikována dle uvážení operatéra při zhodnocení rizikových faktorů.

Závěry

Dle dosavadních zkušeností je možno vyslovit následující závěry:

  • Jedná se o finančně dostupnou reproduktibilní operační techniku, kterou lze uskutečnit s technickým vybavením většiny pracovišť pro konveční laparoskopii a proktologické operace, doplněné o speciální transanální port.
  • Jedná se o poměrně obtížnou techniku, zejména vzhledem k potřebě pro chirurga zcela nové anatomické orientace.
  • Velmi důležité z hlediska kvality TME je však skutečnost, že ani BMI, ani pohlaví neovlivňuje při perineální TME standard jejího provedení, tak jak je tomu u abdominálního přístupu.
  • Problémem nové techniky je délka operačního času. Výrazným posunem by mohla být možnost práce dvou operačních týmů simultánně- abdominálně laparoskopického a transanálně perineálního týmu.
  • V případě, že celou operaci provádí pouze jeden operační tým, je prozatím obtížné stanovit, zda je TAMIS-TME operaci výhodnější zahájit fází abdominální či perineální.
  • Snad největší výhodou nové techniky je absolutní kontrola distální resekční linie.
  • Velkou výhodou je i miniinvazita techniky, zejména v případě transanální extrakce resekátu.

Tyto závěry, které konference přinesla, jsou pro naši práci velkým povzbuzením. Podařilo se navázat i osobní kontakty s významnými odborníky, které by nám mohly umožnit v hledání nových směrů u této vyvíjející se operační techniky.

Je možné shrnout, že v současnosti je technika TAMIS-TME jednou z možných variant, jak operačně odstranit radikálně tumor distálního rekta cirkulární resekcí s TME. Některým autorům se jeví tento nový postup velmi perspektivně (Heald, Zhang, Sylla, Attalah), někteří experimentují i s posunutím hranic transanální chirurgie pro orálněji uložené patologické nálezy na tračníku (Leroy).

Dle našeho mínění pouze dalším sledováním pacientů na vybraných pracovištích v rámci kontrolovaných eticky schválených studií s vyhodnocením kvality TME, onkologických parametrů (lokální rekurence, DSF, pětileté přežití), funkčních parametrů (Wexnerův protokol, kvalita sexuálních funkcí …) při dlouhodobějším follow up umožní vyhodnotit na větších kohortách pacientů, zda se jedná o perspektivní operační techniku, či jen módní trend. 

 

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.