Staging karcinomu rekta - Kulatý stůl

Součástí pracovního setkání onkologů a chirurgů byl i seminář zabývající se stagingem karcinomu rekta. Diskutována byla doporučení ESMO i otázky hrazení jednotlivých výkonů.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Nyní vlastně můžeme začít ten náš seminář, který se týká toho stagingu, respektive zopakujeme některé věci a vypíchneme některé věci, které vycházejí z toho doporučení ESMA, jak jsem říkal. Mohu poprosit první slidy? Takže o stagingu jsme se bavili. Byla tady, jestli si pamatujete, přednášela paní doktorka Bohatá, přednášela o magnetické rezonanci rekta. Paní doktorka Héglová přednášela o transrektální ultrasonografii. Jak jsem říkal opakovala se tato témata i na jiných fórech a hodně se diskutovalo o tom, zda provádět transrektální ultrasonografii nebo magnetickou rezonanci. Třeba na PragueONCO se objevil názor kolegy-chirurga, který působil v Německu, že v Německu je transrektální ultrasonografie, nicméně já jsem vycházel z nějakého konsenzu a nechci vytvářet nová kritéria kroměřížská, chci, abychom se opřeli o něco pevného, na čem byl všeobecný souhlas a eventuálně bychom se domluvili, kde by byl nějaký problém čili je to tak samozřejmě, že se může provádět jak transrektální ultrasonografie, tak magnetická rezonance. Ale trend jednoznačně je, kromě toho nejvčasnějšího stádia, magnetická rezonance, která stále, jak se zlepšují ty přístroje, ale o tom nám řekne pan profesor Válek, tak stále se ukazuje, že to je pravděpodobně metoda číslo 1 pro ten lokální staging. Takže řekli jsme u toho včasného stádia karcinomu rekta asi metoda číslo 1. TRUS, nyní se objevují v literatuře stále více práce, že i v oblasti T1, T2 má ta magnetická rezonance zajímavé výsledky. Připomenu toho Kikuchiho schéma, které je, vlastně ukazuje to, že vlastně jenom v tom stádiu sm1 je nízké riziko uzlinových metastáz, téměř vlastně blízké vyléčení, vždyť je to jediné stádium, kdy si můžeme opravdu dovolit dělat tu lokální excizi bez nutnosti lymfadenektomie nebo chcete-li totální mezorektální excize. V tom stádiu těch středně a pokročilých tumorů, tak už tedy ten poměr se samozřejmě obrací a ta magnetická rezonance se ukazuje jako že má superioritu oproti TRUSu, navíc má jednu velkou výhodu, že ve většině případů, pokud tam nejsou nějaké artefakty s totální endoprotézou, tak ta metoda je v podstatě vždy uskutečnitelná a jistě by mě asi doplnila Beáta, že asi ne u všech pacientů, a vy další, co to děláte rutinně, že ne u všech pacientů, zvláště kteří mají opravdu úzkou stenózu toho rekta kvůli tumoru, takže ne vždy ten TRUS je možný provést. U infiltrace sfinkterů stále platí a ty guidelines ESMO to doporučují, že ta digitální palpace a klinické vyšetření chirurgie má stále velký význam. Nyní, myslím si, že na tomto se shodneme, Vlastíku? Tak můžeme přistoupit k tomu, kde už budeme potřebovat spíše tvůj komentář. Guidelines pro N stadium, ESMO udává jako doporučení provádět magnetickou rezonanci na vyšetření uzlin a metody jako CT a TRUS jsou tam zmíněny v závorce. Mohl bys k tomu, prosím, něco říct? No, pokud se bavíme o pánvi, tak určitě. Pokud se bavíme o pánvi, tak určitě, protože ta magnetická rezonance má rozhodně největší specificitu a senzitivitu, z těch 3 metod určitě. TRUS je jistě dobrá metoda, akorát nedohlédne tak daleko. Já si myslím, že ten rozdíl u TRUSu, je to subjektivní metoda. To znamená, pokud si ho dělá ten, kdo poté pacienta operuje, tak k tomu má jiný přístup nebo jiný pohled než když to dělá někdo jako servis a de facto nedokáže dokumentovat obrázky to, co je v tom popisu, to je asi zásadní problém toho TRUSu, který se nijak nedá překročit. Pokud ten operatér si dělá sám transrektální ultrazvuk, tak mu v určité fázi začne bezmezně důvěřovat. Tak to prostě je a je to i v těch debatách, vždy ten zájem. CT si myslím, že se používá z toho prostého důvodu, protože část těch pacientů tu rezonanci nedá, tak má CT. Prosím tě, zůstaň stát. Asi tedy velké téma. Takto je napsán guidelines ESMO. Na stádium M je doporučený rentgen srdce, plíce, ultrazvuk jater, CT břicha v kombinaci s rentgenem srdce, plíce. Torakoabdominální CT anebo CT břicha separovaně a CT hrudníku. Myslím si, že tam je asi největší pole na diskusi a podívej se na to z hlediska nejen jako odborníka-radiologa, ale i jako ekonoma. Co bys nám doporučil? Jak postupovat při hledání toho M stádia? Opět je potřeba si říct, co existuje u nás v republice, protože torakoabdominální CT neexistuje, zde ten výkon není. Pokud si ho pacient zaplatí, tak ho může mít samozřejmě. U nás je CT vyšetření do 40 řezů, nad 40 řezů, s nativem a s kontrastem, tečka. Drtivá většina vyšetření, co vy indikujete, v podstatě neexistuje. Protože CT a tomografie není jako výkon. Já ti to věřím, ale v ESMU je napsáno torakoabdominální CT. Ano, to sice může být v ESMU, ale není to v České republice. To jako v guidelines je řada věcí, že. Jsou guidelines, kde je PET/CT a co když toho PET/CT někdo není schopný. Tomu se říká průsečík doporučení ESMA s možnostmi České republiky a našeho regionu. Já bych to takto neformuloval, já si myslím, že v podstatě jediný tumor, u kterého se, řekněme, na základě řezu prokázalo, že ty metastázy nejsou na prostém snímku vidět, tak je leiomyom sarkom nebo prostě vyspělé leiomyom sarkomy nebo obecně sarkomy. Snímek je hodně často negativní nebo je statisticky významný negativní snímek, pokud tam nejsou pozitivní snímky. Torakoabdominální CT je CT hrudníku a CT břicha. Problém je, že u nás se nepodařilo změnit za 20 let sazebník a ten je nastavený na konvenční CT, který nedokáže udělat najednou hrudník a břicho. Tak z praktického hlediska, pokud se udělá CT hrudníku a břicha a opravdu by se mělo udělat tak, že u CT hrudníku je cílem podáním kontrastní látky odlišit cévní struktury od intestinální tumoru. U CT břicha je cílem odlišit cévy a minimálně ve 2 fázích zobrazit jaterní parenchym. To znamená, kdyby se to vyšetření mělo udělat tak, aby bylo kvalitní, tak to samozřejmě jde, bude to trvat ani ne tolik času, času přístroje, ale bude se muset podat trochu větší objem kontrastní látky. Může se použít větší koncentrace, větší rychlost stříkačky a ono je potřeba si říct, jak je ten protokol nastaven, v tom ESMU je standard 6 ml za sekundu aplikace, pak se to ale musí dělat všechno růžovými flexilami, při nižší to prostě neakceptuje, musí to být minimálně růžová flexila. To znamená - první, že ten pacient musí mít růžovou flexilu, aby mohl dostat dostatečnou rychlostí dostatečnou koncentraci kontrastu. Ale z praktického hlediska zásadní potíž je, že samozřejmě pracoviště, která ta vyšetření takto udělají, tak se snaží logicky ušetřit a teď musí nějak vyřešit problém s rukama. Tomuto pacientovi ruce nad hlavu a udělá se mu vyšetření v nádechu, pak budou nafouknuté plíce, budou pěkně vidět, budou stlačená játra, bude zvýšený intraabdominální tlak, bude snížený hrudní tlak, zvýšený intrapulmonální tlak, horší protékání krve portou a bavíme se o tom, že celé to proběhne za 10 vteřin, což je příliš krátká doba než by to mělo být. Druhá věc, kterou udělají, že budou šetřit s kontrastem čili 1 vyšetření a u toho vyšetření nemůže vykázat více než 120-140 ml kontrastu, vše ostatní jde na náklady nemocnice. A samozřejmě se ty snímky musí někde archivovat. Pojišťovna platí 1 snímek u CT vyšetření, protože je 40 řezů. Tak toto je nějakých 2000 snímků, které se musí někde uložit. Já nevím, jestli existují data, podle mě ani ESMO, u rekta, ne u zbytku tlustého střeva, bavíme se o rektu, u rekta ani ESMO to nedefinuje tak, že je nutné udělat předoperačně jako stagingové vyšetření u negativního snímku hrudníku, CT břicha a pánve a k tomu CT hrudníku. Tak pokud u těch nebo já bych to řekl takto: pokud ten pacient má předoperačně staging rekta, to rektum je jasně na chirurgický výkon, měl by mít asi udělané CT břicha a snímek plic. Je-li snímek plic a CT břicha negativní, pacient je jasně na chirurgický výkon, není co řešit. Je-li ten pacient hraniční a hledají se další důvody, proč tedy tu hraničnost posunout směrem k neoperovat, tak pořád platí CT břicha a jistěže je pak rozumnější místo snímku plic udělat CT hrudníku. Pak ale je zbytečné, aby se k tomu snímku pacientovi dělal snímek hrudníku, aby právě ti pacienti neměli to předoperační RTG hrudníku, když už tedy bychom se na tomto shodli a je potřeba si říci, že to výrazně zdraží to DRG té nemocnice, bude mít horší portfolio v rámci DRG. Snímek hrudníku to je 100 Kč, 80 Kč, torakoabdominální CT je 9000 Kč, tak to prostě je. Tak i z tohoto pohledu je třeba se na to podívat. Faktem je, že v onkologických guidelinech je sledování pomocí CT vyloučeno sledovat ty stejné pacienty, kteří se před operací vlastně diagnostikují pomocí snímku hrudníku negativního plus CT břicha a pánve, je jedno jaký je to tumor, tak ti stejní pacienti ve chvíli, kdy začnou zobat nebo dávat si "šlehy", tak se už musí sledovat pomocí CT. Já si to vysvětluji tak, že ve světle těch skutečných, když mají CT každý den, tak ta chemoterapie za odměnu asi, náklady. Naopak ty vaše operace jsou bohužel natolik levné, že některé ničí totálně to DRG těch chirurgických výkonů. Já si myslím, že je čas a s panem profesorem už jsme se o tom začali bavit, protože já jsem předseda společnosti atd., že je potřeba změnit postoj asi pojišťovny k DRG u chirurgických výkonů, protože pokud vy začnete dělat tu diagnostiku, kterou máte v guidelinu, který dramaticky ovlivňují onkologové dnes, tedy podle mě, a nejen onkologové, ale i klinici, internisti, a začnete dělat drahé diagnostické vyšetření, tak prostě nemáte šanci přežít, prostě musíte být protekční. To je asi všechno. Jednoznačně u sarkomů CT, pro to existují i data, u kolorektálu, u rekta pro to data neexistují, ten negativní snímek má statisticky významně pozitivní CT, ale prostě je akceptovaný, dlouhodobé sledování ve všech studiích pomocí CT a nikdo se o snímku nebaví. Dobře. Já myslím, že pro začátek by to stačilo. My se k té diskuzi ještě vrátíme v kazuistice primáře Kisse který udělal nějakou rešerši v literatuře, ale rozhodně se odrazíme od toho, že tedy jako standardem by bylo CT břicha, eventuálně tedy v kombinaci tedy s tím rentgenem srdce, plíce, který se tedy musí provádět v rámci interního předoperační vyšetření, ale u některých klientů asi doporučíme trochu jiný postup, ale to předbíhám. Takže samozřejmě bych chtěl zdůraznit a dnes opravdu ten tlak bude velký a na všechna pracoviště a já své přátele, se kterými spolupracuji, přesvědčuji, aby se na všech pracovištích, byť na tom sebemenším, které chce dělat onko-chirurgii, aby byla alespoň tříčlenná komise, kde je radiolog, onkolog a chirurg, aby byla disciplinární komise, která bude o těch nálezech diskutovat a tak, aby prostě ta onko-chirurgie se dělala na určité úrovni. Řekli jsme, že ten staging je dnes relativně přesný, musím to i jako chirurg u těch pacientů, které primárně resekujeme a nemají léčbu, tak musím opravdu říct, že se ten staging a ty zobrazovací metody famózně zlepšily. Chtěl bych jen připomenout, že na většině pracovišť, která nebo jen připomenu, že tak jak je subklasifikace u toho T1 tumoru, tak je i subklasifikace i u tumoru T3, která vychází z toho, jak se ten nádor šíří. Takže to má samozřejmě určité konsekvence a dostaneme se pak k tomu při těch indikacích, u koho indikovat neoadjuvancí a u koho ne. Takže toto je docela zásadní. Tam, kde ještě nejsou zvyklí třeba vaši radiologové tyto tumory rozlišovat a subklasifikovat, tak opravdu vy ten tlak od kliniků vyvíjejte určitě déle, protože to má zcela zásadní význam.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2014 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.