Karcinom sigmoidea a synchronní metastázy jaterní (kazuistika)

Přednáška přináší kazuistiku pacienta s karcinomem sigmoidea a synchronními metastázami v játrech.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené dámy, vážení pánové, já jsem si připravila kazuistiku pacienta s karcinomem sigmoidea se synchronními metastázami jaterními. Jedná se o pacientku, ročník 1945, která nebyla vážně nemocná, nebrala žádné léky. Byla na preventivní prohlídce a bylo zjištěno pozitivní okultní krvácení. Pacientka neměla poruchy pasáže, neměla enterorrhagie. Na kolonoskopii byl zjištěný stenozující tumor ve čtyřiceti centimetrech od anu. Histologie: adenokarcinom grade dva. Na rentgenu plic nebyly metastázy, provedlo se CT. Na CT bylo jedno ložisko v pravém jaterním laloku, nespecifické drobné ložisko v levém jaterním laloku. Na popisu CT bylo diff dg, primární tumor jater. Proto se u té pacientky doplňovala magnetická rezonance, která verifikovala ložisko v S3 a velké ložisko v pravém jaterním laloku. Jaké je stanovení dalšího postupu? Resekovat primární tumor u pacientky, která nemá žádné poruchy pasáže, ale má prokázaný stenozující adenokarcinom sigmoidea? Nebo začít resekci jaterních metastáz? Nebo simultánně při jedné operaci resekce primárního tumoru a resekce jaterních metastáz? Nebo resekce primárního tumoru a radiofrekvenční ablace ložisek v játrech? Nebo neoadjuvantní systémová terapie, chemoterapie plus / minus bioterapie? Prosím o hlasování. A je tu výsledek. Zde sedí třicet procent onkologů, zbytek jsou chirurgové. Myslím si, že třicet procent onkologů by asi zahájilo systémovou léčbu. Proč neresekovat primární nádor? Ani jeden z těch postupů není špatný, ale proč neresekovat primární nádor - protože pacientka nemá žádné vyprazdňovací potíže, nemá žádné enterorrhagie, nemá poruchy pasáže. Resekce jaterních metastáz. Na CT bylo jedno velké ložisko, jedno drobné ložisko. Magnetická rezonance nám ukázala dvě ložiska, ale ten nález na těch játrech nebyl jednoznačný, to ložisko bylo rozsáhlé, pacientka byla hraničně resekabilní. Simultánní resekce primárního tumoru a jaterních metastáz - můžu poprosit pana profesora Kalu v tomto případě? - Já vidím, že to hlasování vyšlo velmi zajímavě z mého pohledu. Je opravdu vidět, že to chirurgické myšlení převažuje. Vede se velká diskuse. Tady konkrétně tento případ, máme pacientku, která má velkou metastázu v pravém laloku, opravdu velkou, velkou. A pak jsme zjistili, že je ještě jedno malé ložisko na hranici rozlišení magnetické rezonance v levém laloku. Je to skutečně pacientka, která nemá nějakou závažnou poruchu pasáže, čili tak, jak jste to hodnotila, ten bod jedna, dva, naprosto souhlasím. Simultánní resekce primárního tumoru a jaterních metastáz je velice zajímavá myšlenka. Samozřejmě zajímavá myšlenka je, že se odstraní masa tumoru, získá se charakteristika toho tumoru a vlastně začne onkologická léčba. Určitě super, je to možnost, o které bychom měli uvažovali vždy, kdy je to trošičku možné. Podle všech chirurgických guidelines se nedoporučuje dělat velký resekční výkon na kolorektu, na primárním, to znamená nějaký rozsáhlý výkon třeba u rekta ve spojení s resekcí jater. A nebo relativně standardní výkon, tumor sigmatu je relativně standardní výkon, není příliš chirurgicky obtížný, ale s velkou jaterní resekcí. A to byl zrovna tento případ. Tady opravdu pacientka byla kandidátka velké jaterní resekce. A tam, když se dají všechny plusy a minusy dohromady, to znamená mortalita, morbidita resekce tlustého střeva, která je velmi nízká u resekcí sigmatu, s mortalitou a morbiditou velké jaterní resekce, která je sice také nízká, ale když se to sečte, tak pro většinu pacientů to může znamenat i odklad onkologické léčby, když vznikne nějaká komplikace - ať už anastomotický leak, a nebo biliární sekrece po velké jaterní resekci. Čili z těchto důvodů se moc nedoporučuje, aby se tyto simultánní výkony dělaly opravdu tam, kde není kombinace jednoduché jaterní resekce a jednoduchého resekčního výkonu na kolorektu. - Ta další, resekce primárního tumoru a elegantní RFA ložisek v játrech. Prosím pana profesora Válka. - RFA je nesmysl, protože ta jedna metastáza je obrovská. Ale když je to tak strašně neformální, mohli bychom dát jeden diapozitiv zpátky? My jsme se tady s panem docentem chtěli zeptat, jaká by byla ta taktika té resekce, jak by se provedla? To by byla neanatomická resekce té veliké, že by se to vydloublo, a pak dva segmenty z toho levého? Jaká by byla ta taktika té resekce simultánní nebo vůbec té resekce metastáz, co by se tady všechno resekovalo? To by byla levostranná hemihepatektomie plus velká neanatomická nebo jak? - Pokud by to byly skutečně jenom ty dvě metastázy a rozhodli jsme se je resekovat, tak neanatomická vlevo a pravděpodobně pravostranná hemihepatektomie. - Co nám přinese neoadjuvantní systémová léčba? Neoadjuvantní systémová léčba nám otestuje vlastně, jak je pacientka citlivá na léčbu. Velkým nebezpečím je, že máme hraničně resekabilní metastázy. Jestliže pacientka nebude citlivá na léčbu, zprogreduje a už se nikdy k resekci nedostaneme. My jsme se rozhodli podat systémovou terapii, kombinaci capecitabin / oxaliplatina + bevacizumab, celkem pět sérií. Provedli jsme přešetření, markery nám zregredovaly, ale CT podle recist kritérií byla stabilizace onemocnění. Takže máme pacientku po třech měsících léčby, kdy jsme dosáhli stabilizace onemocnění. Nedosáhli jsme žádné větší léčebné odpovědi, ani parciální regrese, ale metastázy nezprogredovaly. Stanovení dalšího postupu. Pokračovali byste v systémové léčbě nebo resekovali primární tumor nebo resekovali jaterní metastázy? Prosím o hlasování. Takže já udělám komentář k pokračování systémové léčby. Pacientka neodpověděla, nedosáhli jsme žádné velké odpovědi, parciální remise, nezprogredovala. Takže určitě pokračovat v systémové chemoterapii je skutečně na zvážení. K resekci primárního tumoru a resekci jaterních metastáz bych poprosila chirurga k vyjádření. - Já mám z toho hlasování strašnou radost. Hroznou, protože opravdu toto před patnácti lety, kdyby někdo odpověděl u státnic, tak by byl určitě vyhozený, protože resekci jaterních metastáz, "liver-first" a nechat tam primární tumor, když jsme si řekli, že pacient by asi nedal oba dva výkony naráz, to by znamenalo opravdu asi opuštění státnicové komise, protože samozřejmě jsme se učili, že se musí zresekovat primární nádor a pak se musí zresekovat jaterní metastázy. Já jsem hlasoval samozřejmě teď pro resekci jaterních metastáz, ale my jsme se takto nerozhodli. My jsme se nerozhodli a rozhodovali jsme se dlouho. Pokud se nedělá simultánní resekce, tak se doporučuje resekovat tam, kde při progresi hrozí neresekabilita. Jenže my jsme na komisi opravdu společně s kolegy pečlivě vybírali společně takové kazuistiky, které nejsou jednoduché. Kde i ex post, jak vidíte - jak říkám, teď jsem hlasoval trojku, ale na komisi jsem hlasoval pro dvojku. A ten důvod byl to malé ložisko. Moje zkušenost je taková, že když udělám peroperační ultrazvuk, tak těch malých ložisek tam najdu více. Takže jsem opravdu zbabělý a na komisi jsem hlasoval pro resekci primárního tumoru s peroperačním ultrazvukem. - Takže u pacientky byla provedena laparoskopická resekce sigmoidea a anastomóza side to side. Histologie byla tumor pT3, jedna uzlina z šestnácti pozitivní, grade dvě, bez angioinvaze či perineurálního šíření, K RAS wild type. Peroperační sonografie potvrdila v S8 objemné ložisko zasahující do S3 a S4 s adhezemi k bránici. A na pomezí S2/3, na viscerální ploše jater ložisko patnáct milimetrů. U pacientky i po operaci přetrvávají elevované tumor markery. A stanovení dalšího postupu. Jak bychom pokračovali? Resekce ložisek v játrech nebo systémová chemoterapie? Proč jsme se nepřiklonili k systémové terapii? Řeknu Vám. Protože vlastně pacientka málo odpověděla na chemoterapii i máme hraničně resekabilní ložiska v játrech za cenu velkého výkonu. Takže provedli jsme dvouetapovou resekci jaterních metastáz. Jednak se udělala metastazektomie ložiska v levém jaterním laloku, podvaz pravé větve vena portae. Můžu k tomu poprosit pana profesora o komentář? - Jasně. Proč jsme neudělali v jedné etapě vydloubnutí malé metastázy a pravostrannou hemihepatektomii? Neudělali jsme to proto, protože teď u všech těch větších výkonů máme možnost díky spolupráci s radiologickou klinikou udělat volumetrii a ukazuje se opravdu, že i v době ICG a různých dalších testů jater je nejsenzitivnější metoda a nejlepší opravdu ta volumetrie, která nám dává největší představu, kolik té tkáně, toho zbylého jaterního parenchymu můžeme zachovat. A pokud ta játra dobře fungují, tak dnes už se ta nejlepší světová pracoviště dostala i na dvacet procent. Tady ta pacientka byla hodně předléčená, na té volumetrické kontrole se zjistilo, že ten reziduální levý lalok, který by jí zůstal, by byl kolem dvaceti osmi procent. My jsme chtěli jít na jistotu. I když jsem řekl, že jsou extrémní zákroky, které ponechávají jenom dvacet procent tkáně. My sami jsme ještě takový zákrok nedělali a využili jsme té možnosti té etapové operace. Takže laparoskopicky se provedla ta neanatomická resekce v levém laloku a za osm týdnu po dosažení hypertrofie levého laloku po předchozím chirurgickém podvazu pravé větve vena portae, už za dostatečného volumu jater, který stoupl na čtyřicet procent, jsme provedli nekomplikovanou, relativně jednoduchou pravostrannou hemihepatektomii s pooperačním průběhem bez komplikací. Tam bych jenom chtěl říci jednu věc, že preferujeme ten zákrok na té portální žíle radiologický. Pokud se provádí nebo je plánovaná rozšířená pravostranná hemihepatektomie o čtvrtý segment, tak radiolog umí perfektně obliterovat nejen tu venu portae pro pravý lalok, ale i pro čtvrtý segment, takže ta hypertrofie toho druhého, třetího a prvního segmentu je fantastická. To my chirurgicky, podvázat tu větev pro čtvrtý segment, ne že neumíme, ale je to technicky poměrně dosti složité. A i tady jsme se poučili u několika pacientů. U této pacientky a u další pacientů jsme se poučili, že ten chirurgický podvaz pak trošičku znepříjemňuje provedení té pravostranné hemihepatektomie. Je to proto, že už se v té portě hepatis operuje, už jsou tam adheze, takže jsme se z toho vyléčili a opět se budeme s důvěrou a s pokorou obracet na pracoviště pana profesora Válka. - Tady máme snímky po resekci metastáz v S2/S3 segmentu a chirurgické klipáži. Chce k tomu pan profesor Válek nějaký komentář? - Pěkně to udělali, pěkně. - Že? (smích) Tady je známka arteriální hyperemie v právě části jater z důvodu chirurgického uzávěru vena portae. A tady je CT volumetrie jater za šest týdnů po klipaci. Jaký by byl další postup po resekci jaterních metastáz? Moje poslední otázka pro onkology i chirurgy. Myslím si, že obě dvě jsou správně. Neexistují žádné klinické studie, které by u pacientek po resekci jater zhodnotily podání adjuvantní systémové terapie. Tedy "adjuvantní", protože vlastně je to čtvrté klinické stádium. Adjuvance je, když nemáme žádné metastázy. My jsme se rozhodli u pacientky podat systémovou chemoterapii chemo+bio, byl tam Avastin s capecitabinem celkem šest sérií. Po šesti cyklech capecitabinu pokračujeme v Avastinu. A zde je CT ze sedmého devátý po resekci metastáz v pravém laloku jaterním, pooperační změny v levém laloku. Markery jsou negativní, pacientka je v klinicky dobrém stavu, dochází na chemoterapii. A vlastně dosáhli jsme kompletní remise. Co bych chtěla závěrem. Léčba metastatického kolorektálního karcinomu se v posledních letech posunula trošku jinam. Z metastatického kolorektálního karcinomu se díky multidisciplinárnímu přístupu může stát i chronické onemocnění. Důležité je stanovení léčebného plánu cestou multidisciplinární indikační komise, a to ještě před zahájením léčby. Je dobré tyto pacienty konzultovat ještě před zahájením léčby, obracet se na multidisciplinární tým. Ve Fakultní nemocnici Brno je v multidisciplinárním týmu onkolog, chirurg, invazivní radiodiagnostik, patolog, hepatolog, gastroenterolog, klinický onkolog. Tato indikační komise zasedá každé pondělí. Je možné konzultovat pacienty přímo, je možné konzultovat pacienty pouze obrazovou dokumentací. Dokumentací lékařskou i formou mailu, v každém případě každému vyhovíme, těšíme se na další Vaši spolupráci. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2012 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.