Kazuistika

Na kazuistice 71 letého pacienta s adenokarcinomem rekta s jaterními metastázami je ukázána potřeba centrace diagnostiky a léčby podobných případů.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Děkuji za možnost prezentovat kazuistiku z našeho pracoviště na tomto již tradičním setkání. Jednalo se o 71letého pacienta, kterému byl zjištěn nádor rekta na endoskopickém pracovišti v městské nemocnici v rozsahu asi 5-10 cm od anu, diagnostikován v květnu 2014, histologicky se jednalo o adenokarcinom kolorektálního vzhledu, grade 3, fokálně mucinosní. Pacient s touto diagnózou byl odeslán na vyšší pracoviště, kde byla neprodleně provedena v rámci stagingu magnetická rezonanční vyšetření pánové a jater a stav byl ostagován jako cT3,N2,M1 jaterních metastáz. V játrech bylo popsáno celkem 5 ložisek v obou lalocích a popis rezonance byl jako tumor rekta diseminovaný do jater. Bylo tam celkem 5 ložisek různé velikosti, k tomu se ještě dostaneme. Nález byl uzavřen jako čtvrté stádium onemocnění a byla indikována systémová terapie FOLFOX/Avastin, která byla zahájena v červnu se záměrem přešetření po čtyřech sériích za účelem zvážení operability. Bylo dále pokračováno v systémové léčbě, pacient byl průběžně kontrolován zobrazovacími metodami, jednak absolvoval ještě CT plic a mediastina, kde byly popsány pouze necharakteristické noduly v S10 vpravo a S1/2 vlevo a na kontrolní magnetické rezonanci pánve v září 2014 byla popsána regrese nálezu na rektu a na další magnetické rezonanci jater byla sledovaná ložiska popsána jako spíše metastatická ložiska v obou lalocích jaterních stacionárního tvaru i velikosti, bez dalších nových ložisek. Tady jenom jsou viditelná 2 z těch celkem 5ti ložisek na té kontrolní magnetické rezonanci. Klinicky byl nález hodnocen jako stabilní onemocnění v oblasti jaterního parenchymu a parciální regrese na primárním nádoru rekta. S těmito vyšetřeními se pacient dostal na konziliární ambulanci Masarykova onkologického ústavu, kde bylo doporučeno druhé čtení magnetické rezonance jater a následně předvedení na Komisi digestivní onkologie. V druhém čtením byl vysloven souhlas s externím popisem, celkem tedy 5 ložisek v obou lalocích, velikosti od 18 do snad až 3 mm. V.s. se jednalo o metastázy mucinosního karcinomu při základním onemocnění, ale je zde zmíněna i možnost atypických hemangiomů. Pacient byl předveden na multioborovou komisi se závěrem, že jaterní nález se jeví resekabilní a komise doporučila operační revizi jater s případnou resekcí ověřených ložisek. Ve druhé době pak řešení primárního nádoru, přičemž v mezidobí byla doporučena radioterapie na lokálně pokročilý nádor rekta. Dále pacient pokračoval v systémové terapii a v lednu 2015 absolvoval restagingové CT jater, kde se zobrazovala již jenom 2 ložiska, ta největší v S4b a S6, ostatní ložiska nebyla na tomto CT patrná. Operovali jsme ho 9. února 2015, kdy jsme nalezli poměrně výrazně steatotická játra bez zřetelného palpačního vjemu v místech odpovídajících CT nálezu, i když ty, které byly uloženy povrchově, měly charakter, kdy nemohlo být možno bezpečně vyloučit metastatické postižení. Přivolali jsme na pomoc radiologa, který provedl peroperační sonografii a postupně byla lokalizována po chemoterapii výrazně strukturální změněná ložiska v S6, S4b a v okraji S2. Další ložiska, která byla popsána na rezonanci, nebyla na peroperačním ultrazvuku dostupná nebo patrná. Následně jsme provedli extranatomickou resekci všech detekovaných ložisek a na sále jsme je tedy nařízli, abychom se snažili zjistit charakter těch ložisek, některá ložiska se nezobrazila vůbec, některá připomínala, že se může jednat o regredovanou metastázu. Definitivní histologický závěr byl vícečetné kavernózní hemangiomy jater a ložisko proliferace žlučovodů s větší větví portální žíly. To bylo zřejmě jedno z těch ložisek, které nám připomínalo regredovanou metastázu. Potom pacient se dobře zotavil a absolvoval v podstatě nyní již neoadjuvantní dlouhou radioterapii na tumor rekta. V mezidobí byl proveden kontrolní ultrazvuk jater, kde byl popsán stav po extirpaci několika jaterních ložisek a bez metastáz. A následně pacient s odstupem po radioterapii absolvoval abdominoperineální amputaci rekta. Histologie byla vcelku příznivá, obraz parciální regrese, grade nebyl stanoven a resekční okraje byly intaktní a mezorektální fascie kompletní. Po radioterapii byly zastiženy celkem 2 uzliny, z toho jedna byla s metastázou adenokarcinomu. Pacient nyní podstupuje ještě adjuvantní terapii a nám diskuzi nebo k zamyšlení zůstává, jak jsme to dnes i viděli opakovaně v předchozích kazuistikách, že přes všechny pokroky v zobrazovacích metodách a technologiích diferenciální diagnostika jaterních lézí může být někdy obtížnější. Zejména když se pacient předává z pracoviště na pracoviště, jak tady o tom bylo mluveno a není třeba ten vývoj sledován jedním lékařem. Já jsem se pokusil spočítat, kolik lékařů ho u nás na ústavu vidělo, bylo to, myslím si, že více než 14 lékařů, ať již radiodiagnostiků, chirurgů, klinických onkologů, radioterapeutů. Tak, jak tady zaznělo i v předchozích sděleních, měl by tento příspěvek směřovat k závěru, že je třeba centrace diagnostiky a léčby podobných případů na jedno pracoviště, kde by se měl, pokud možno, alespoň 1 ošetřující lékař věnovat sériovému hodnocení a sledování nálezů. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu VII. Pracovní multidisciplinární setkání - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.