Kazuistika

Kasuistika ukazující, že základní klinické vyšetření dokáže velmi výzamně ovlivnit prognózu nemocného s nádorem distálního rekta. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené dámy, vážení pánové, já jsem si připravila kazuistiku, která mě vedla k hlubokému zamyšlení, kdy velmi levné, základní, objektivní vyšetření dokáže velmi výrazně ovlivnit prognózu nemocného. Jednalo se o mladou ženu, ročník 1979, v osobní anamnéze žádné závažné choroby, v rodině se také žádná závažná zhruba nevyskytla. Byla vyšetřena pro bolesti kyčle, bolesti kostrče a hýždí, udávala pád asi před 3 týdny. Močení bez obtíží, z fyziologických funkcí stolice - byl tam sklon k obstipaci, bez příměsi krve a hlenu. Pacientka byla léčena analgetiky, bez efektu, obtíže byly výraznější, bolesti. Myslelo se na zánět, dostala antibiotika, opět antiflogistika. Byla odeslána i na ortopedii, byl proveden snímek kostrče, bez patologie. Navýšena analgetika, bez efektu. V průběhu této léčby bolesti byly velmi výrazné, pacientka si stěžovala i na nechutenství a váhový úbytek. Po 6ti měsících bylo první vyšetření konečníku, kdy per rectum byla zjištěna tumorózní infiltrace v dosahu prstu 3 cm od anu. Rektoskopicky byla potvrzena tumorózní infiltrace distálního rekta, histologicky intestinální adenokarcinom, RAS mutovaný, na gynekologii už byla zjištěna deviace dělohy, prorůstání té infiltrace nebylo jednoznačné do dělohy. Byla doplněna vyšetření stagingová, na CT metastatické postižení jater. A tady je vstupní magnetická rezonance, rozsah tumorózní infiltrace rozsáhlý, s infiltrací pochvy, pravostranná porce musculus levator ani, suspektní infiltrace, infiltrace čípku. Tumor prorůstá až k mezorektální fascii, kterou částečně infiltruje, byla tam patologická lymfadenopatie. Takže tumorózní infiltrace rekta T4N2M1. Pacientka byla léčena systémově, dostala chemoterapie v kombinaci s biologickou léčbou. Po 2 cyklech léčby dochází klinicky k ústupu potíží. Po přešetření po 8 cyklech pacientka zareagovala na léčbu velmi dobře, dochází k regresi jaterních metastáz a k regresi primární infiltrace rekta. Pacientka byla předvedena na multidisciplinárním týmu, pacientka měla Karnofsky 100%, byla velmi mladá, byla tam velmi dobrá odpověď na léčbu, takže byla snaha o kurativní řešení, kombinace alkoholizace ložiska v levém laloku jater, následovala radioterapie primárního tumoru rekta krátkém režimu 5x5 grayů a následně radikální operace primárního tumoru. Byl tam pozitivní cirkumferenční okraj. A následně byla provedena RFA ložiska S4/S8 jater. Protože se vlastně plánovala pravostranná hemihepatektomie, byla provedena embolizace pravé větve porty a následovat měla za 4 týdny pravostranná hemihepatektomie. Na kontrolním CT za 4 týdny byla progrese jaterních metastáz a bohužel i metastatické postižení plic. Pacientka byla indikována samozřejmě k systémové léčbě ve druhé linii, stabilizace onemocnění bylo 12 měsíců a pacientka umírá za 28 měsíců od zahájení terapie. Toto jsou vlastně poslední vyšetření, CT a CT hrudníku, mnohočetné metastatické postižení v progresi. Co říci závěrem: názory distálního rekta jsou agresivní onemocnění, incidence je nejčastější kolem 60-75 let, ale postižení nemocných mezi 30-40 roky není vyloučené a není výjimečně. A existuje jen velmi jednoduché klinické vyšetření. Systémová léčba prodlužuje přežití, ale včasná diagnostika a operační řešení je jediná kurativní modalita. Závěrem bych chtěla říct, že stále platí i v dnešní době, kdy máme velmi rozsáhlé možnosti diagnostické, že základem je správná anamnéza, klinické zkušenosti a základní objektivní vyšetření: pohled, poklep, poslech, pohmat a nezapomínat na per rectum.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu VII. Pracovní multidisciplinární setkání - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.