Kazuistiky - pokročilý adenokarcinom rekta

Kazuistika je věnována restagingu pokročilého adenokarcinomu rekta. Na tuto kazuistiku navázal krátký komentář k restagingu z pohledu chirurga a radiologa. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové, já bych tedy tu úvahu nebo to doporučení uvedl tedy první kazuistikou, která je věnována právě restagingu. Je to kazuistika u pacienta, který byl diagnostikovaný v září roku 2013, měl standardní kolonoskopii, měl rektoskopii, kde byla infiltrace ve 4 cm, standardní odběr histologie, grade 3, agresivní nádor a ten pacient měl v rámci vstupního stagingu CT plic, CT břicha a pánve, dělali jsme samozřejmě i nádorové markery vstupní a magnetickou rezonanci rekta. Tady jsou prezentovány vstupní snímky, kde by měl být vidět vlastně nízce uložený tumor a infiltrace na levé a zadní stěně rekta, přítomnost zvětšení uzlin do 10 mm s tím, že vlastně ten nález byl na základě magnetické rezonance uzavřen a zhodnocen definitivně jako T3cN1 a na základě toho vstupního stagingu byl doplněn na M0. Pacient byl prezentován na mezioborově indikační komisi a ta samozřejmě, vzhledem k rozsahu tohoto onemocnění, doporučila neoadjuvantní chemoradioterapii a následně byl plánovaný resekční výkon, pravděpodobně abdominoperineální amputace rekta. Takto vypadají snímky magnetické rezonance po 8 týdnech po chemoradioterapii, jednalo se tedy o standardní chemoradioterapii 5-6 týdnů, v konkomitanci s kapecitabinem. Vidíme, že vlastně z toho popisu dochází k určitému zmenšení čili nějaký ten příznivý efekt té chemoraddioterapie tam byl, šlo to z T3c na T3b, nicméně pozitvní uzlinový nález přetrvával. U tohoto pacienta jsme udělali, i v rámci restagingu, CT vyšetření jater, kde jsme nově diagnostikovali, zachytili nově vzniklé solitární ložisko a protože stále jsme se zabývali otázkou, jestli to bude kurativní léčba nebo ne, tak mezioborová indikační komise doporučila ještě provedení PET/CT vyšetření a sonografii s kontrastní látkou, specifickou kontrastní látkou. Výsledkem bylo to, že na PET/CT vyšetření bylo zachyceno několik dalších ložisek a na sonografii jater nakonec bylo detekováno celkově 7 jaterních metastáz, i když onemocnění bylo jednoznačně neresekabilní, což se projevilo ve změně léčebné strategie, od chirurgické revize bylo upuštěno a pacient zahájil systémovou chemoterapií v kombinaci s biologickou léčbou. Naše doporučení vlastně i na základě této kazuistiky, na základě některých dat, by bylo takové, aby kromě lokálního restagingu jsme do restagingu po neoadjuvantní chemoradioterapii, zahrnuli i CT vyšetření břicha a i CT vyšetření plic. Co nás k tomu vede je to, že vlastně pacienti s lokálně pokročilým nádorem rekta při současných operačních technikách jsou naprosto minimálně nebo mají velmi nízké riziko lokální recidivy, které se uvádí pod 10%, nicméně riziko vzdálené diseminace v průběhu 5ti let je 40%, což je velmi vysoké. Já jsem dělal takový search, díval jsem se na publikace, které by se zabývaly tím vývojem toho onemocnění nebo které by hodnotily nebo sledovaly pravděpodobnost vzniku metastáz v průběhu té neoadjuvantní chemoradioterapie. Našel jsem vyloženě sporadické práce na relativně malých souborech, což je dáno samozřejmě i tím, že se jedná o cílenou selektovanou skupinu pacientů s lokálně pokročilým onemocněním. Je to studie francouzských autorů, kde vlastně bylo léčeno přes 143 pacientů. Ta neoadjuvantní chemoradioterapie byla standardní, bylo to těch 5-6 týdnů, v konkomitanci s kapecitabinem a ten medián doby mezi vstupním stagingem a restagingem po ukončení neoadjuvance byl 15 týdnů. Samozřejmě byli tam pacienti, kteří byli 12 týdnů, ale byli tam i pacienti, kteří měli 17-18 týdnů. Nicméně CT vyšetření, které bylo provedeno jednak před zahájením, při tom vstupním stagingu, při té původní povaze, tak při srovnání s tím vyšetření, které bylo nyní děláno v rámci předoperační CT vyšetření, tak bylo detekováno u 10% pacientů metastatické postižení jater pouze, u 5% pacientů byly zjištěny metastázy do plic a 2% pacientů měli diseminaci do obou dvou orgánů. Další otázka je, jestli, zaznělo to tady a určitě to opět komentoval pan profesor Válek, je otázka, jestli opakovat rentgen, co použít na ten restaging plicních metastáz nebo vyloučení plicních metastáz. Toto je práce, opět jsou to velmi sporadické práce, nicméně je důležité, že to bylo opět cílené na tu populaci pacientů lokálně pokročilým onemocněním. Pacienti byli plánováni na neoadjuvantní chemoradioterapii a již na vstupu bylo u 5% diagnostikováno, byly diagnostikovány metastázy do plic na základě rentgenového vyšetření. Když celý soubor těch 103 pacientů absolvoval CT vyšetření plic, tak se objevili další 4 pacienti z celého toho počtu. A to, co bylo asi zajímavé, možná trošku celou situaci komplikující, že tam bylo dalších 40 pacientů, kteří měli nějaké nespecifické nálezy na plicích, které vyžadovaly další sledování, nicméně u těchto pacientů, když se po 3 měsících udělalo kontrolní vyšetření, tak vlastně u dalších 4 pacientů, z těch 40, se vyvinuly v průběhu těch 3 měsíců metastázy na plicích. Čili celkově pokud vezmeme vstupní staging plus období následujících 3 měsíců, vidíme, že vlastně u lokálně pokročilých nádorů rekta se můžeme setkat až u 12% pacientů s metastatickým onemocněním do plic. Děkuji!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Komentář ke kazuistice pokročilý adenokarcinom rekta

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2014 - webcast.

Související články

Po kazuistice věnované restagingu pokročilého adenokarcinomu rekta, přednesené onkologem MUDr. Igorem Kissem, Ph.D., následoval krátký komentář ke restagingu z pohledu chirurga a radiologa. 

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.