Kazuistiky

  • , Masarykův onkologický ústav a LF MU Brno, Klinika komplexní onkologické péče

Přednášející představil dvě kasuistiky pacientů s jaterní metastázou kolorektálního karcinomu. Pacienti se solitární metastázou mají příznivější prognózu pokud je řešitelná s kurativním záměrem. Pro synchronizaci léčebných modalit je nutná prezentace na mezioborové indikační komisi. U pacientů s větším počtem relapsů (sekvenčně) stejně jako u pacientů s krátkým intervalem mezi relapsy jsou preferovány miniinvazivní výkony.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já jsem si připravil dvě kazuistiky. Jedna je pacientka, která byla dispenzarizována u nás pro karcinom prsu, po onkologické léčbě, po radioterapii následně dostávala adjuvantní léčbu. A protože měla příznivé genetické vyšetření, tak ta pacientka neměla ani další zajišťovací chemoterapii. V podstatě u pacientky byl v rámci follow-upu pro karcinom prsu zjištěno v únoru letošního roku ložisko v segmentu IV v játrech s tím, že to neodpovídalo, nekorelovalo s tou histologií z nádoru prsu, byla elevace CEA, která může být jak pro karcinom prsu, může být u nádorů plic, může být u kolorektálního karcinomu, tak jsme začali pátrat po primárním nádoru. A v podstatě u pacientky byla indikována kolonoskopie, kdy byla zjištěna infiltrace v sigmatu ve 25 cm, nestenozující lumen, byla provedena tetováž a pacientka byla absolvovala PET/CT vyšetření, kde byla potvrzena solitární metastáza a byla předvedena na indikační komisi. V podstatě z onkologického hlediska je to taková relativně malá metastáza. Tady je nález aktivity na PETU toho solitárního ložiska a primární nádor. V podstatě kromě té drobnosti, že to tady sedí vyloženě na té jaterní žíle, tak jsem si myslel, že to bude lahůdka pro chirurgy a budou nadšeni, že jsem pacientku přinesl. Nicméně pacientka tedy byla prezentována na indikační komisi, kde se zvažoval resekční výkon. V podstatě zaznělo tam, že jak resekce primárního nádoru, tak jater je možná technicky v jedné době, mělo by se jednat o pravostrannou hemihepatektomii. Nicméně protože ten levý lalok je malý a pro malou metastázu by se vlastně resekovala velká část jaterního parenchymu, navíc u pacientky, která má již druhý nádor a přece jenom prostě v nějaké té budoucnosti ta velikost jater reziduálního jaterního parenchymu může být pro pacientku rozhodující, tak bylo doporučeno, že se u pacientky udělá radiofrekvenční termoablace. Víceméně sekvenčně, řekněme paralelně, s tím začne budeme systémovou chemoterapii a pak budeme pokračovat tím chirurgickým výkonem na střevu s odstupem za 2-3 měsíce, což se víceméně stalo. Já bych poprosil asi profesora Válka, jestli chce komentovat tu termoablaci. Tam byl akorát problém, že byť to bylo malinké ložisko, tak to sedělo vlastně na té jaterní žíly. A já osobně jsem si myslel, že to na termoablaci nebude, že to bude na mikrovlnnou ablaci nebo stereotaxi, ale nakonec tedy byla volena radiofrekvenční ablace. My jsme zase udělali to stejné jako u těch předchozích pacientek, když je to u žíly, ucpeme tu žílu nebo tu tepnu tak, aby nedocházelo k tomu lokálnímu ochlazování a tím pádem tady v tomto případě stereotakticky jsme to ložisko spálili jednou jehlou z vrchu a jednou jehlou z boku. Tady bych jen navázal, co říkal profesor Válek v rámci toho závěru svého sdělení. Takhle vypadá to ložisko vlastně před a takhle vypadá vlastně po termoablaci. Takže kdyby ty nálezy byly hodnoceny na různých pracovištích, tak jednoznačně toto popíší jako lokální recidivu nebo progresi té metastázy, což se i stalo. Nicméně následovala příprava k operaci, pacientka absolvovala ještě předoperační PET, tam to bylo bez nálezu aktivního ložiska v oblasti jater a v podstatě nebyl aktivní nádor ani v oblasti toho primárního nádoru. Byla provedena hemikolektomie s perioperační rektoskopií a ve finální histologii vlastně byla diagnóza adenokarcinomu sigmatu, 2 z 23 uzlin pozitivní a původní tumor, který byl velikosti asi 1/3 toho lumen, tak vlastně se stáhl na 10x6mm čili tento nádor již na PETU nebyl viditelný. Pacientka pokračovala v pooperační chemoterapii vzhledem k té velikosti nádoru, vzhledem k tomu kurativnímu výkonu a i s ohledy na komorbidity, které měla, jako byla revmatoidní artritida a vlastně probíhající hormonální léčba zajišťovací u karcinomu prsu, tak jsme pokračovali jenom v systémové léčbě. A takhle vypadá vlastně kontrolní magnetická rezonance ze září tohoto roku, která vlastně neukazuje žádné aktivity tohoto onemocnění. Čili závěrem k této kazuistice: byť se jednalo o velmi malé metastatické postižení, byla preferována metoda intervenční radiologie radiofrekvenční termoablace, a to hlavně dominantně s cílem ušetřit většinu jaterního parenchymu, který by byl víceméně asi odstraněn zbytečně. A potom jsem chtěl zdůraznit víceméně tu synchronizaci těch léčebných modalit v rámci té mezioborové indikační komise. A volně bych přešel k té druhé kazuistice. Zase se jedná o pacienta se solitární metastázou kolorektálního karcinomu, kdy ta solitární metastáza v segmentu IV, tady je to vidět na PETU, byla diagnostikována u pacienta ve věku 66 let, po předchozí operaci pro karcinom rekta, po absolvování adjuvantní léčby. Opět byl pacient prezentován na indikační komisi s doporučením chemoterapie-resekce-chemoterapie. Pacient absolvoval 4 cykly chemoterapie XELOX/bevacizumab a následně byla provedena levostranná hemihepatektomie s peroperačním ultrazvukem. A pacient pokračoval následně dalších 5 cyklů chemoterapie XELOX/Avastin. Léčba byla ukončena v listopadu roku 2010. Po 5 měsících od ukončení té adjuvantní léčby pacient relabuje. Původně resekované ložisko bylo v segmentu IV, teď je relaps drobného ložiska v segmentu VIII. Opět podle PET/CT se jedná o solitární ložisko. znovu byl pacient prezentován na indikační komisi, a protože ten relaps byl po relativně krátké době, tak jak ze strany komise, byť byly zvažovány všechny léčebné modality, tak hlavně z důvodu rozhodnutí pacienta nakonec byla realizována radiofrekvenční termoablace, jejíž víceméně snímky jsou vidět. Toto je ložisko před ablací, v průběhu ablace a potom ten rozsah po termoablaci. Následně pacient absolvoval zase v rámci v uvozovkách adjuvantní chemoterapie 3 cykly chemoterapie XELIRI a byl bod září roku 2011 dispenzarizován. Takhle vypadají snímky s měsíčním odstupem po té termoablaci. Nicméně uteklo 15 měsíců od ukončení adjuvantní léčby a pacient má solitární metastázu na plicích s tím, že vidíte, že v oblasti jak resekce jater, tak té předchozí ablace lokální recidiva nebyla zaznamenána. Pacient měl velmi dobrou zkušenost s předchozí radiofrekvenční ablací jater, takže preferoval, byť znovu mu byl nabízen i chirurgický výkon, tak preferoval tu metodu intervenční radiologie. A v prosinci roku 2012 tedy byla provedena termoablace. Tady je vidět vlastně ta termoablační jehla v průběhu výkonu, tady jsou vlastně zánětlivé komplikace po výkonu. A pacient byl dál sledovaný až do srpna roku 2014, kdy byla znovu zjištěna v tom segmentu VIII, který byl ablován, recidiva metastázy v té resekční linii původní. Pacient, protože již to byla recidiva po předchozí termoablaci, tak byl indikován ke stereotaktické radioterapii, nicméně ta měla přechodný efekt, následně dochází k progresi, která je vidět na tom PETU, dochází k nárůstu aktivity v daném ložisku a k velikostní progresi daného ložiska. A proto jako další výkon byla znovu indikována radiofrekvenční termoablace, která byla víceméně ze 2 sezení, ze 2 vpichů, jestli to říkám dobře, Vlastíku. A vidíte, byly tam drobné komplikace, arteficiální pneumotorax. A tady vidíme sekvenci snímků, před termoablací, v průběhu ablace a po termoablaci. A blížíme se do konce. Podle posledního přešetření ze srpna letošního roku v podstatě jak na plicích, tak v játrech trvá kompletní remise. A když se podíváme vlastně na historii pacienta, tak začíná s diagnózou v roce 2007, s metastatickým postižením v červenci 2009, takže nám žije vlastně 8 let od stanovení diagnózy kolorektálního karcinomu, 6 let od stanovení diagnózy metastatického kolorektálního karcinomu a v tuto chvíli je stále pacient v kompletní remisi. Myslím si, že je to hodně specifické, je to dané tou biologií toho nádoru u tohoto pacienta, protože vždycky dochází po nějaké době k solitárnímu relapsu a tento pacient má opakovaně benefit ať už z resekčních výkonů či z těch ablativních výkonů nebo z radiochirurgie. Myslím si, že opět je potřeba podtrhnout, že pacienti, kteří mají efekt, mají nový relaps, měli by být prezentováni na mezioborově indikační komisi a znovu bych se měly zvažovat všechny léčebné modality a jejich sekvence. A samozřejmě u pacientů, kde se ty intervaly mezi recidivou i u těch solitárních zkracují, tak jsou čím dál tím víc preferované potom ty výkony miniinvazivní oproti těm výkonům resekčním. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu VII. Pracovní multidisciplinární setkání - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.