Kolonoskopie není třeba se obávat

Vývoj digestivní endoskopie ve druhé polovině 20. století významně ovlivnil diagnostiku i terapii v gastroenterologii. Historie kolonoskopu se datuje od roku 1966, kdy byly nejprve k dispozici sigmoideoskopy o délce 60 cm japonské výroby.

MUDr. Milana Šachlová, CSc., Ph.D.
Digestivní endoskopie MOÚ, Brno

Vývoj digestivní endoskopie ve druhé polovině 20. století významně ovlivnil diagnostiku i terapii v gastroenterologii. Historie kolonoskopu (obrázek 1 a 2) se datuje od roku 1966, kdy byly nejprve k dispozici sigmoideoskopy o délce 60 cm japonské výroby. Metoda měla premiéru v České republice v roce 1968 na 1. evropském sjezdu digestivní endoskopie. Protože endoskopie tlustého střeva je ve srovnání s vyšetřením horní části trávicí trubice náročnější, s výhodou se používala při zavádění kolonoskopu skiaskopická kontrola. V roce 1983 uvedla na trh dosud neznámá firma Welch-Allyn nový videoendoskop, který využíval pro přenos obrazu miniaturní CCD chip (obrazový senzor) v kombinaci se zevním videoprocesorem. V současné době se výrobou kolonoskopů zabývají firmy Olympus, Fujinon a Pentax.
Kolonoskopie představuje zlatý standard v diagnostice onemocnění tlustého střeva. Její výhodou je především reálná vizualizace sliznice zvětšené na obrazovce (obrázek 3), možnost odebrat bioptické vzorky a odstranit prekancerózy – polypy (obrázek 4, 5 a 6). Nevýhodou je samozřejmě to, že se jedná o invazivní vyšetření a je nutná speciální příprava.
Indikacemi kolonoskopie jsou:

  • diagnostika nejasné břišní symptomatologie (např. chronický zánět střeva, ischemická kolitida, divertikulární choroba);
  • abnormální rentgenologický nález;
  • jasný rentgenologický nález k bioptickému ověření;
  • nález adenomu nebo karcinomu při rektoskopii k vyloučení synchronního nádoru;
  • manifestní nebo okultní krvácení, anemizace pacienta;
  • dispenzarizace vysokorizikových skupin;
  • hledání primárního nádoru při nálezu nádorových metastáz;
  • primárně screeningová kolonoskopie v rámci preventivního programu.

Kontraindikacemi jsou:

  • těžký, fulminantní průběh zánětlivého onemocnění;
  • čerstvý infarkt myokardu;
  • akutní divertikulitida;
  • známky peritoneálního dráždění, peritonitida;
  • stavy po rozsáhlých operacích břicha nebo radioterapii malé pánve (obtížné až neproveditelné vyšetření);
  • první trimestr gravidity;
  • podezření na infekční etiologii onemocnění.

Příprava na vyšetření má některé společné zásady, které je nutné přizpůsobit jednotlivci. Dobrá příprava na vyšetření je podmínkou úspěšného provedení výkonu, snižuje i riziko komplikací a usnadní vlastní průběh vyšetření.
V dietě je potřeba 3 dny před vyšetřením vynechat vysokozbytkovou stravu a přípravky železa. Na našem pracovišti doporučujeme následující den kašovitou stravu (bramborovou kaši, krupičnou kaši, mléko, polévku...), další den jen vodu nebo minerálky. Nevhodné jsou džusy a mléko. Odpoledne, nejlépe během 2 hodin, vypije pacient makrogolový roztok
Fortrans (4 sáčky do 4 litrů vody). Při nesnášenlivosti je možné použít např. magnesium sulfuricum. Někdo používá projímavé minerální vody (Šaratici). Použití senného listu nebo ricinového oleje se nám neosvědčilo. Příprava k vyšetření je někdy doplňována klyzmaty, bezprostředně před vyšetřením však může množství zbytkové vody ve střevě omezovat přehlednost sliznice.
Při podezření na stenotický proces střeva používáme kapénkové klyzma. U nedokonale vyprázdněného pacienta můžeme přípravu zkombinovat také s malým nálevem Yal. Ten při běžných anatomických poměrech a dobré funkci análního svěrače může vyprázdnit střevo až po lineální flexuru.
Bezezbytková strava podávaná po dobu 4–5 dní ve formě šťáv může velmi dobře vyčistit střevní lumen bez potřeby projímadel.
Dalším speciálním postupem je instilace tekutin nosním katétrem do žaludku a střeva, kdy je podáváno asi 6–10 litrů teplého izotonického roztoku po dobu 4 hodin. K zabránění nauzey se doporučuje preventivní podávání metoclopramidu i. m. Tento postup není vhodný u osob s kardiálním selháváním nebo elektrolytovým rozvratem, je také potřeba opatrnosti u starších nemocných. Jednoznačnou kontraindikací je podezření na akutní střevní obstrukci.
Před zahájením vyšetření pacient podepisuje souhlas s provedením výkonu. Informovaný souhlas zahrnuje písemnou informaci o kolonoskopii včetně rizika možných komplikací, ale také poučení a doporučení pro pacienta po vyšetření. Po podané analgosedaci platí zákaz řízení motorového vozidla po 24 hodin. Důležité je i uvedení kontaktních telefonních čísel. Pacient svým podpisem potvrzuje, že byl dostatečně informován, že mu byly zodpovězeny dotazy. Nezbytný je údaj o alergiích, poruchách hemokoagulace, užívání léků, které snižují srážlivost krve. Důležitou informací jsou i další onemocnění – např. glaukom ve vztahu k možnému podání spasmolytik. Klidná a vstřícná atmosféra při vstupu na endoskopii pacienta uklidní.
Na všech pracovištích by měla být možnost provádět během výkonu pulsní oxymetrii, sledovat krevní tlak, popřípadě EKG. Je potřeba mít zajištěnou žílu pro případ komplikací. Nezbytná je připravenost ke kardiopulmonální resuscitaci včetně intubace, umělé plicní ventilace a defibrilace. Výhodný je centrální rozvod kyslíku a centrální odsávání. Pokud není nebezpečí z prodlení, je potřeba oběhově nestabilní pacienty před endoskopickým vyšetřením stabilizovat.
K analgosedaci se nejčastěji používají krátkodobě působící benzodiazepiny, které mají anxiolytický, sedativní a myorelaxační účinek a způsobují anterográdní amnézii. Nejčastěji se používá midazolam. Protože může negativně ovlivnit dechové centrum, je nezbytné monitorovat saturaci krve kyslíkem pulsní oxymetrií. Dávka se podává bolusově nebo frakcionovaně 1–5 mg i. v. s přihlédnutím k další léčbě a stavu pacienta (opiáty, epileptici, ethylici, staří pacienti). Při podání analgosedace je pacient ještě asi 30 minut po výkonu sledován, než opustí endoskopické pracoviště.
Podle literárních údajů jsou komplikace při endoskopii častější, pokud se po nich aktivně pátrá. Při kolonoskopii dochází k poklesu saturace pod 90 % asi u 15–80 % osob. Mohou být přítomny poruchy srdečního rytmu, popřípadě známky ischemie myokardu.
Kolonoskopie může být spojena s tranzientní bakteriemií. Proto je u pacientů s vysokým rizikem doporučena antibiotická profylaxe. Vysoké riziko mají pacienti s umělou srdeční chlopní, endokarditidou v anamnéze, chirurgickou spojkou mezi systémovým a plicním řečištěm, umělou cévní protézou do jednoho roku od zavedení, při těžké neutropenii. Podle zvyklostí pracoviště se užívá ampicillin a gentamicin, popřípadě ciprofloxacin.
V průběhu let se postupně zpřísňují požadavky na dezinfekci. Používá se příslušenství na jedno použití nebo sterilizované. Vyšší stupeň dezinfekce kolonoskopu v dezinfekčním vozíku je postupně nahrazován používáním speciálních praček. Používají se dezinfekční prostředky na bázi glutaraldehydu nebo kyseliny peroctové. Eviduje se doba čištění i použitý přístroj.
V současné době je kladen důraz na dokumentaci pacienta. Mělo by z ní být jasné, jaký byl nález, jak vyšetření probíhalo, jaké jsou výsledky monitorace pacienta během výkonu, v jakém stavu opustil endoskopii a jaký byl použitý přístroj. Většina pracovišť používá počítače a současně dokumentaci archivuje v písemné podobě. Je výhodné, pokud můžeme archivovat i obrazovou dokumentaci pacienta. REDIMED využívá ke komunikaci veřejný internet a komunikuje se v něm šifrovaně. Ochrana osobních údajů je zaručena. Komunikační možnosti uživatelů systémů DICOM zajišťují předání kvalitní obrazové dokumentace do jiných připojených zdravotnických zařízení.
Vlastní technika kolonoskopie vyžaduje zručnost a zkušenost. Kolonoskop se opatrně zasouvá vpřed, nasouvá se střevo na endoskop. Předpokladem úspěšné kolonoskopie jsou zkracování a napřímené držení přístroje. Minimální insuflace vzduchu nebo CO2, polohování pacienta, odsávání vzduchu a obsahu usnadňují postup přístroje.
Kolonoskopie a endoskopické odstranění adenomů tlustého střeva je jediná prokazatelně účinná metoda sekundární prevence tlustého střeva. Zásadou je, že se nesnažíme polypy pouze bioptovat, ale polyp má být kompletně celý odstraněn.
K odstranění polypu slouží různě tvarované polypektomické kličky, které jsou oválné, hexagonální nebo smíšené. Při vlastním výkonu je třeba nasadit kličku tak, aby stopka byla pevně uchycena a elektrickým řezným, resp. smíšeným proudem byl polyp odstraněn. U vícečetných polypů je možno provést několik polypektomií a následně polypy v lumen „posbírat“ tripodem nebo Dormia košíčkem. Vždy usilujeme o získání veškeré odstraněné tkáně k histologickému zpracování, u vícečetných polypů oddělujeme materiál podle úseků střeva, kde byly polypy odstraněny. Objemné polypy odstraňujeme po částech tzv. piece-meal technikou. Vždy je dobré nespěchat a nesnažit se o příliš rychlé zatažení kličky nebo použití vysoké intenzity proudu. Vyplatí se objemné nebo široce nasedlé polypy odstraňovat až s odstupem a připravit u rizikových pacientů i předoperační vyšetření.
Jestliže je polyp přisedlý ke sliznici, je potřeba určité opatrnosti, protože je riziko poškození hlubších vrstev stěny střeva a možnost perforace. Je vhodné nejprve infiltrovat injektorem spodinu polypu a teprve poté naložit polypektomickou kličku a upálit. Při provádění polypektomie vždy sledujeme, zda se drát polypektomické kličky neopírá o ostatní slizniční mukózu, protože by mohlo dojít k poškození stěny.
Všichni pacienti po polypektomii jsou dispenzarizováni podle velikosti a histologické skladby polypu. Histologie je nesmírně důležitá při rozlišení mezi hyperplastickými a adenomatózními polypy. Hyperplastické polypy, které mohou být i vícečetné a jejichž velikost je obvykle menší než 5 mm, nemají maligní potenciál. Adenomatózní polypy mohou být různé velikosti a mohou dosahovat i několikacentimetrových rozměrů. Maligní změny jsou obvykle nacházeny v polypech, jejichž velikost je 2 cm a více. Jestliže je karcinom potvrzen v hlavičce stopkatého polypu (karcinom in situ), polypektomie má kurativní charakter. K hodnocení se používají Morsonova kritéria (diferencovaný nádor, dostatečná zóna zdravé tkáně od místa řezu minimálně 3 mm, nepřítomnost invaze do krevních a lymfatických cév, zhodnocení rizika chirurgického výkonu). Pokud nádor přesahuje vrstvu m. mucosae, následuje resekce.
Krvácení po endoskopické polypektomii se vyskytuje mezi 0,4 a 3,4 %, nicméně komplikované výkony prováděné tzv. piecemeal technikou mohou být spojeny s krvácením až ve 24 % případů. Riziko krvácení stoupá s velikostí polypů a je větší při resekci přisedlých či povrchově rostoucích lézí ve srovnání se stopkatými. V naprosté většině případů se krvácení objevuje v průběhu endoskopické polypektomie nebo bezprostředně po ní jako následek nedostatečné termokoagulace báze polypu. K dalším příčinám krvácení patří užívání antikoagulancií, antiagregační léčba, získané či vrozené poruchy hemokoagulace, trombocytopenie a trombocytopatie. Klinicky nejvýznamnější je krvácení odložené, které se objevuje zpravidla 24–72 hodin po výkonu. Proto je vhodná 24hodinová hospitalizace nemocných po polypektomiích velkých a přisedlých polypů. Před polypektomií velkých a plošně rostoucích polypů je také potřeba vyšetřit základní koagulační parametry a hladiny trombocytů, vhodné je i zjištění krevní skupiny.

Malé polypy do 10 mm lze odstranit, pokud pacient neužívá antikoagulační léčbu nebo netrpí onemocněním spojeným s poruchou hemokoagulace. Hodnoty INR pod 1,5 jsou považovány za bezpečné. Účinná antikoagulační léčba je kontraindikací polypektomie, po vysazení warfarinu je možné očekávat pokles INR pod 1,5 během 3–5 dnů. Při nutnosti pokračovat v antikoagulační léčbě převádíme pacienta na heparin. Kyselina acetylsalicylová prodlužuje krvácivost, je proto vhodné ji týden před výkonem a týden po odstranění velkých polypů vysadit.
Riziko krvácení z dlouhé a silné stopky snižuje použití tzv. endo-loop kličky. Další možností je injikovat ředěný adrenalin do báze stopky nebo submukózně pod plošně rostoucí polypy. Je-li patrná báze stopky polypu, můžeme se pokusit zastavit krvácení rychlým nasazením polypektomické kličky a zatažením. Některá pracoviště disponují hemoklipy, což jsou kovové svorky, které se nasadí na krvácející místo pomocí speciálního zavaděče. Krvácení můžeme zastavit i bipolární sondou nebo argonovou plazmatickou koagulací. K zástavě krvácení se výjimečně používá rovněž etoxysclerol, proběhly také studie s použitím tkáňového lepidla.
Argonová plazmakoagulace se používá v digestivní endoskopii asi od roku 1991. Je vhodná k termické koagulaci tkáňového povrchu, k zástavě slizničního krvácení a destrukci definované patologické tkáně. Jde o bezkontaktní monopolární vysokofrekvenční metodu, při které dosáhneme maximální hloubky koagulace tkáně 2–4 mm. Výhodou je nižší riziko perforace střevní stěny, častější komplikací je submukózní emfyzém.
Perforace je další závažnou komplikací polypektomie, frekvence kolísá mezi 0,1 a 0,4 %. Rizikovější je výkon na pravé polovině střeva, rizikové jsou velké přisedlé polypy. Při otevřené perforaci střeva následuje bolest břicha s jeho vzedmutím. Na prostém rentgenovém snímku je patrné pneumoperitoneum. Pokud následuje rychlý chirurgický výkon a nedojde k peritonitidě, většinou se pacient rychle zhojí.
Někdy se objeví bolest břicha s teplotou až za několik dní, nemusí být přítomno pneumoperitoneum. Může se jednat o krytou perforaci nebo o tzv. syndrom koagulovaného střeva s rizikem přestupu bakterií a vývojem peritonitidy. Zkušený endoskopista se může pokusit perforaci uzavřít dlouhými hemoklipy, následuje antibiotická léčba a parenterální výživa. Chirurgický přístup však stále má své místo. Úmrtnost pro perforaci střeva je asi 6 %.
Kolonoskopie má kromě nezastupitelné pozice ve screeningu a diagnostice nádoru střeva také další využití. Kolonoskopicky lze u většiny pacientů s krvácením zjistit příčinu a až v 50 % ji ošetřit. Zdrojem krvácení mohou být divertikly, vaskulární anomálie nebo poradiační kolopatie a další.
Kolonoskop se využívá také k léčbě maligní střevní obstrukce a zavedení self-expanding drénů. Kolonoskopická dekomprese se používá v léčbě syndromu akutní pseudoobstrukce tračníku.
Kolonoskopie se využívá také v dispenzarizaci osob s vysokým rizikem kolorektálního karcinomu. U nemocných, u nichž byla zjištěna pankolitida, je vyšší riziko vzniku karcinomu střeva při dlouhodobém trvání ulcerózní kolitidy.
Kolonoskopie a sigmoideoskopie je podle literárních údajů bezpečná i v těhotenství, ale v pokročilém těhotenství může být technicky nemožná. O bezpečnosti premedikace midazolamem není dostatek údajů, fentanyl je zřejmě pro plod bezpečný.
Současná digestivní endoskopie klade vysoké nároky na zdravotnický personál. Máme k dispozici kvalitní přístrojovou techniku, na trhu je dostupné nejrůznější instrumentárium. Dřívější postupy doporučené na základě pozorování a dojmů jednotlivců jsou dnes nahrazovány směrnicemi, které vznikly na základě klinických studií. Stále větší důraz je kladen na bezpečnost nemocného.

Literatura

  1. Binmoeller KF, Bohnacker, S, Seifert H, et al. Endoscopic snare excision of „giant” colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1996:43,183–8.
  2. Dítě P. Základy digestivní endoskopie. Praha: Grada Publishing, 1996.
  3. Dítě P, Zavoral M, Lukáš M. Akutní stavy v gastroenterologii. Praha: Galén, 2005.
  4. Frič P. Jak to bylo? Digestivní endoskopie ve druhé polovině 20. století. Endoskopie 2009;18:37–40.
  5. Hittelet A, Deviere J. Management of anticoagulants before and after endoscopy. Can J Gastroenterol 2003;17:329–32.
  6. Holubec L, et al. Kolorektální karcinom. Současné možnosti diagnostiky a léčby. Praha: Grada Publishing, 2004.
  7. Jablonská, M. a kolektiv. Kolorektální karcinom. Praha: Grada Publishing, 2000.
  8. Mařatka Z a spol. Gastroenterologie, UK Praha, Karolinum.
  9. Sieg, A, Hachmoeller-Eisenbach, U. Prospective evaluation of complications in outpatient GI endoskopy: a survey among German gastroenterologists. Gastrointest Endosc 2001;53:620–7.
  10. Waye JD, Kahn O, Auerbach ME. Complications of colonoscopy and flexible sigmoideoskopy. Gastrointest Clin N Am 1996;6:343–77.
  11. Waye JD. Colonoscopy „my way”: preparation, anticoagulants, antibiotics and sedation. Can J Gastroenterol 1999;13:473–6.
  12. Zavoral M, Dítě P, Špičák J, et al. Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě. Praha: Grada Publishing, 2000.

Článek byl publikován ve speciální příloze časopisu Farmakoterapie (ročník 5, září 2009), pod názvem Kolorektální karcinom 2009, celé číslo naleznete zde.

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.