Kolorektální karcinom v ČR a v Jihomoravském kraji - reálný odraz péče v datech

Jak vypadá péče o nemocné s metastatickým kolorektálním karcinomem v Jihomoravském kraji v kontextu celé České republiky shrnul na dostupných datech Doc. RNDr. Ladislav Dušek Ph.D. z Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy university Brno.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové. Já jsem byl vyzván, abych tady udělal takové entrée nad daty dostupnými o onkologické péči, nejenom tedy v jihomoravském regionu, i v datech ČR. Pan profesor Kala mě vyzval k tomu, aby přednáška nepřekročila deset minut, tak jsem si na to preventivně vzal jen čtyřicet slidů, které rychle projedu, a odkázal bych vás na modrou knížku, kterou byste všichni měli dostat. Na koho by náhodou nevyšla, tak potom se ke mně ohlaste. V té knížce je datová realita péče o kolorektální karcinom v ČR dostatečně popsaná tak, abych já to mohl vzít trošku víc hopem. Já jsem tady mluvil i minulý rok a myslím, že řada těch mých přednášek i slidů už tak trošku zlidověla, a tak nechci opakovat takové danosti, jako že rakoviny je v České republice hrozně moc a máme kvalitní Národní onkologický registr, protože to všechno jste už určitě slyšeli mockrát a znáte to. Tak jsem tady vytáhnul jenom jeden slide takhle dopředu, studii, která vyšla v roce 2011. Vysoce vřele doporučuju. Na Google.cz když zadáte OECD Health at a Glance, tak vám to normálně vyjede v PDF. A tam je tady těch sedm základních indikátorů, které země OECD zvolily jako ukazatel kvality onkologické péče, a podle kterých kastomizují jednotlivé státy vyspělého světa. Protože to je, jestli to řeknu dobře, Organisation for Economic Co-operation and Development, tak by to měl být takový VIP klub. A upozorňuju vás, že to není úplně dobré čtení, protože v řadě těch ukazatelů Česká republika nevyznívá vůbec dobře. A nejde to za lékaři, jde to za státní politikou, jde to za selháváním vůbec toho managementu zdravotní péče, protože v těch indikátorech, kde se pak opravdu dostanete ke kvalitě péče jako takové, Česká republika zas tak špatně na tom není, třeba pokud jde o hodnocení parametru přežití a podobně. A já to jenom krátce řeknu, stav primární prevence umíte si představit u nás. Úplně v kýblu. Proti kouření jsme jediný stát, který vlastně v podstatě vůbec nic nedělá, ani nemáme podepsanou deklaraci. V Parlamentu hulí o přestávkách snad polovina lidí. A kromě Řecka jsme jediný stát OECD, kde dokonce narůstá proporcionálně počet kuřáků. Nemluvě o alkoholu, tam jednoznačně pijeme první ligu. Screeningové programy very good, jsou ustaveny, jedou, ale stát je nepodporuje. Není státem řízená kampaň. V podstatě není adresné zvaní, takže nemáme population based screening. A taky nijak zvlášť moc nevynikáme pokud jde o pokrytí. Sledování populační zátěže, to je i ta sedmička, very good. Máme velmi kvalitní data a sledujeme populační zátěž, ale v té populační zátěži dominujeme v řadě onkologických diagnóz, takže čníme nad zeměmi OECD, v podstatě jednička Evropy. Včasný záchyt onemocnění naopak velice špatný obrázek. U řady diagnóz, kde řada vyspělých států už redukuje podíl primárně diagnostikovaných metastatických onemocnění včetně kolorektálního karcinomu, Česká republika se dlouhodobě nehýbe nebo dokonce zhoršuje. Dostupnost a management péče, velmi dobré. Máme síť v KOC, v podstatě i stabilizovanou radioterapii, dá se říct, že i v chirurgii toho lze velmi dobře vykázat. Ale vůbec tomu neodpovídají výsledky, pokud jde o dostupnost péče. Jenom když si vezmete radiofrekvenční ablaci jater a její reálnou dostupnost v českých zemích, tak ta proléčenost, když budu citovat pana profesora Rysku, se kterým jsem to počítal, je pouhých 25 až 30 % pacientů, kteří se včas dostanou k tomuhle výkonu. A zajímavé je, že země OECD si zvolily jako jeden z ukazatelů kvality i dostupnost inovativních přípravků, čímž myslí především monoklonální protilátky a inhibitory tyrozinkináz. Takže tenhle segment cílené péče je tady monitorován taky. A Česká republika v něm zase nevyčnívá nijak zvlášť moc nahoru. Tak to byl takový depresivní úvod. On to potom nějak uvede na pravou míru pan profesor Vyzula optimistickou přednáškou. Ale ta data, která o českém zdravotnictví začínají vycházet ven, nás pomalinku posouvají v některých ukazatelích trošičku třeba i za Rumunsko, na které jsme si zvykli dívat trošku z vrchu. A teď letem světem to, co jsem slíbil, že projedu nějaká aktuální data. To, co teď uvidíte, je výstup z Národního onkologického registru, a znovu bych vás odkázal na tu modrou knížku, kde se dočtete mnohem víc. Zpětně validovaný Národní onkologický registr, kolorektální karcinom v České republice v roce 2009 přes 8 tisíc pacientů. Umírá přibližně 3,8 - 3,9 tisíc osob ročně. Ta mortalita je skutečně velká i v porovnání s tou incidencí. Stále je to nemoc, která je z tohoto pohledu víceméně nezvládnutelná. A neuvěřitelné verifikované číslo, žádný duškismus, to jsem já nepočítal, to je verifikovaný sběr dat, je 47 tisíc osob v prevalenci k prosinci roku 2009. Tahleta čísla nám stačí na přední pozici v Evropě i ve světě. Pravidelně se střídáme v těch „medailových“ pozicích se Slovenskem a Maďarskem. Tady vidíte, že teď aktuálně, z dílny pánů profesorů Ferlaye a Braye z roku 2008 v GLOBOCAN, jsme na třetím místě, propadli jsme se z prvního. Já si myslím, že při dalším sběru se to zase nějak srovná, jsme prostě jednou z nejzatíženějších zemí světa. Tady to vypadá in natura ve vývoji. Jenom v rychlosti řeknu tři základní danosti, na které vám oko určitě samo sklouzne. Klesá mortalita. Skutečně se daří prodlužovat přežití onkologických pacientů, i kolorektálních, v České republice, i přes tu veškerou bídu, kterou jsem na začátek říkal. Ten vývoj je nezvratitelný. A rozevírají se nůžky mezi incidencí a mortalitou. Samozřejmě to vede k eskalaci prevalence a prevalenční zátěže. Incidence je víceméně v posledním období stabilizovaná. Já vedu hodně takovou debatu s panem profesorem Zavoralem, jestli už to je vliv toho rodícího se screeningu, který přeci jenom nemá úplně trapné pokrytí. Je možné, že ten screening, který tady začíná skutečně sílit, vychytává určitou část těch nádorů, protože při excizích polypů a těch adenomových polypů skutečně zabráníte vzniku toho onemocnění. Ten atak by mohl být až 400 pacientů ročně. Nicméně já se bohužel domnívám, že v dalším období, v dalších deseti letech, to půjde ještě výš, protože ta populace velmi stárne. Jinak tohle není důvod k oslavě, protože jak jsem řekl, je to přední místo v Evropě. A to, co je na tom nejhorší, že si to můžete rozpočítat do stádií. Ten NOR to umožňuje samozřejmě i díky vám. A dívejte se, více než 54 % pacientů je diagnostikováno s pokročilým onemocněním, primárně s metastatickým onemocněním, to je ta červená barva. Takže ta zátěž je velmi špatná. Když to jednoduše spočítám, tak je to 4 tisíce pacientů ročně nově. Přicházejí k vám do péče a jsou diagnostikováni ve velmi pokročilém stavu. Dlouhodobě stabilizované. Jihomoravský kraj nemá republice co vyčítat, je to tady v podstatě úplně stejná věc, akorát trošku rozbito malými čísly. Ten profil stádií je podobný jako v celé republice. Ta zátěž přibližně 50 - 60 % procent pokročilých onemocnění, platí pro Jihomoravský kraj, jako i pro celou Českou republiku. Když se na Jihomoravský kraj podíváme, tak on představuje z hlediska incidence takový zlatý střed té republiky, kde samozřejmě nejvíc dominuje Karlovarský kraj a takové už trošku profláknuté Plzeňsko, kde já se teda domnívám, že to opravdu není plzeňským pivem, vždycky je kolem toho nějaká taková bouřlivá diskuze. A možná nějaký chronický vliv zespoda, nějaké chronické záření, něco takového tady může způsobovat ten atak, s tím, že ta sousední strana, třeba bavorská, je zatížena úplně stejně silně. Takže tam může být i nějaký genetický základ. Pokud jde o mortalitu, tak jste mírně podprůměrní v republice, což je samozřejmě velmi pozitivní, protože to signalizuje, že přežití pacientů s kolorektálním karcinomem v Jihomoravském kraji, je to trošku řezáno podle bydliště, takže to nemůžu samozřejmě přiřadit konkrétní nemocnici, je ale nadprůměrné oproti ostatním regionům České republiky. Nic šokujícího tady asi v tuhle chvíli neukazuju. Pravidelně děláme každý rok predikce. Já ten svůj profil trochu urychluju, tak se tady teď nerozvášním nad metodologií těch predikcí, i když je to strašně zajímavé téma a dovedlo by sežrat i další hodinu. Ale to by mě pan profesor Kala zabil. Takže jenom velmi stručně, co děláme. My nad daty NOR odhadujeme prevalenci léčených pacientů po klinických stádiích, což je frajeřina, kterou ta data NOR skutečně umožňují zjistit, protože jsou z tohohle pohledu verifikovaná a kvalitní. A máme vypracovaný informační systém, který jednak predikuje poissonovskými modely primárně léčené pacienty, tedy incidenci, a predikuje i relapsy a progrese z předchozích let, kdy ti lidé přežívají v tom prevalenčním poolu. A zvlášť dobře ten model funguje u těch, kteří mají diseminované relapsy a progrese v terminálním stavu, protože oni v tom systému samozřejmě zemřou, a tím pádem já mám kontrolní bod, kdy můžu ten model velmi dobře lokalizovat. To znamená špatně predikuju třeba relapsy, které nevedou k úmrtí, a třeba z jedničky na stádium II, III, ale pokud je to diseminovaný relaps, tak ten model ho dovede predikovat poměrně dobře. Tady jenom na ukázku čísla, všechno je v té modré knížce i na webech. Celkově poměrně konzervativně očekáváme v republice v roce 2013 8700 nově diagnostikovaných nádorů kolorekta. A když se podíváte, tak to rozložení stádií očekáváme v neprospěch těch méně pokročilých, tak to prostě je. Na Jižní Moravě kolem 1918 až 1980 pacientů nově diagnostikovaných, profil stádií stejný jako v celé České republice. Vždycky když to někde přednáším, třeba na pojišťovnách, tak dostávám dotazy, jestli ta čísla nemám nějak z hlediska svého nadšení a takové insuficience vzdělání trošku nadhodnocená, a já na to vždycky odpovídám, že ta čísla můžu mít jedině podhodnocená. Protože je tahám z hlášení do Národního onkologického registru a nevěřím, že mezi vámi existuje nějaká skupina deviantů, která zadarmo po nocích hlásí nádory, které neexistují. To znamená, ten NOR může být, když už něco, tak může být jedině podhlášený, a tím pádem já ty čísla můžu mít bohužel jedině podhodnocená. Prevalence, to je strašné číslo, a je pravdivé. V roce 2013 očekáváme, když to zase přeženu, až 57 tisíc v prevalenci. A dívejte se na ten prevalenční pool, že ve stádiu III a IV v prevalenčním poolu je skoro řekněme 20 tisíc osob, což jsou kandidáti na relaps i progrese, další zátěž léčby. Takže tohle je koule na noze, která eskaluje tu péči do úplně jiných otáček, než kdyby tohle nebylo, třeba právě díky tomu screeningu. Jihomoravský kraj taky síla. 6,2 tisíc nově diagnostikovaných, a zase to nepříznivé rozdělení stádií je platné. Tato čísla my proženeme panelem expertů České onkologické společnosti a kolegové nám je tahají dolů, oni nám říkají, že ne každý pacient ve čtvrtém stádiu je protinádorově intenzivně léčen, ne každý na to má věk, ne každý na to má řekněme zdravotní stav. Takže ta čísla jdou potom mírně dolů. A tady vidíte odhad skutečně protinádorově léčených pacientů v roce 2013 v České republice a v Jihomoravském kraji. V Jihomoravském kraji to je celkově 931. A 355 bude v diseminovaném stavu, tedy léčeno ve stádiu IV. Já bych tady chtěl zdůraznit jednu věc. Z hlediska matematiky je to stádium IV vlastně dvojí. Je to primární stádium IV, tedy primárně diagnostikovaný nádor ve stádiu IV, a to by šlo tedy „eradikovat“ tím screeningem, kdyby začal opravdu šlapat. A pak jsou to diseminované relapsy a progrese z předchozích let. A u téhle diagnózy se dívejte, jak je to nepříjemně rozdělené, že ta prevalenční zátěž představuje větší část než ten primární záchyt dokonce. Takže je nutné to zdůrazňovat, protože tato čísla nikdo nemá. Nemá je ministerstvo, to nic nesbírá, nemocnice je dohromady taky nedají, protože jsou úplně roztříštěné z hlediska informatické strategie, a plátci vůbec nevědí, co je klinické stádium v jejich databázi. Takže když oni začnou něco predikovat, tak budou vždycky predikovat jenom toto. Jenomže ta skutečná zátěž leží samozřejmě vzadu v té prevalenci. Řešením, jak už jsem řekl, je prevence, screening, to je moje oblíbené téma, u kterého jsem tady sám sebe cenzuroval a dal jeden jediný obrázek, a to jak vypadá screening a jeho výkonnost v Jihomoravském kraji. My mapujeme screening velmi exaktně, i díky plátcům a díky podpoře Národního referenčního centra. V podstatě sbíráme data o výkonnosti každého jednotlivého praktika, který má dávat TOKS, gynekologa. A já vám tady teď ukazuju pokrytí TOKS za velmi recentní období. Reprezentativní data České republiky. To je absolutní pravda, to nasbírali plátci z výkaznictví TOKS. A když se podíváte, tak to pokrytí screeningem je zhruba nějakých 22 - 23 %, což i to je hrdinství, před třemi roky to bylo 18 %. Takže něco se tam děje, což je pozitivum, směrem nahoru. Ale jinak jsou ty kraje vzácně vyrovnané a Jihomoravský kraj tady nijak nevyčnívá, ani pozitivně, ani negativně. Trošku si rýpněme do Prahy, oni to kolegové prý pak budou vystříhávat tu mou přednášku, protože mluvím strašně lidově, tak můžu říct něco proti Praze. Pražáci zásadně ignorují prevenci, masivně ve všech screeninzích se propadají dolů. Tady ještě relativně málo, měli byste to vidět u cervixu a u mamy, tam je ten propad ještě větší. Pražský region je na tom úplně nejhůř. Další kritérium, u něhož jsem slíbil, že jím rychle projedu, je dostupnost cílené léčby, protože je to skutečně mezinárodní parametr, který ukazuje na jakousi inovativnost a schopnost toho zdravotnictví dostat k pacientům inovativní léky. Já jsem si tady dovolil možná vytrhnout z kontextu prsa. Herceptin v adjuvantní léčbě a léky cílené léčby u pokročilého nádoru prsu. A tady tedy kolorektum s tou triádou léků, které jsou dávány. A celkově v roce 2010 podle dat, která máme k dispozici, zahájilo léčbu toto množství pacientů, 1013 tady. Což v přepočtou na 1000 pacientů v prevalenci té dané nemoci dělá u kolorektálního karcinomu 19,7. A v Jihomoravském kraji, dívejte, je to 35,6. To znamená určitě nadprůměr nad celou republikou. U karcinomu prsu jste také nad průměrem České republiky, tady dokonce v nejvyšších možných číslech. Takže jinými slovy, závěrem, který chci říct je, že v Jihomoravském kraji je dostupnost tohoto typu léčby určitě v České republice jednou z nejvyšších. Ale dívejte se na ten rozptyl, to je rozptyl jednotlivých regionů mezi sebou, ten je tak obrovský, že si ani náhodou nemůžeme hrát na ekvitu péče v České republice. Máme region, který podle indikace Herceptinu vykazuje fakticky 5% HER2/neu pozitivitu, která je v populaci minimálně 12 %. A oni tím, jak indikují, mají 5%. To znamená, tady skutečně je reálně na stole slovo podléčenost a nonekvita, která by tedy neměla asi být, protože pak záleží na tom, kde se narodíte, k čemu máte přístup. A teď se omlouvám za tu animaci. Doufám, že někomu nevyvolám epileptický záchvat. Toto je rok 2010. Zaměřte své oči na ten spodek a dívejte se na rok 2011. Počty klesly, u karcinomu prsu taktéž, počty nasazených na léčbu klesly. To znamená, ta situace je podle dostupných dat spíš horší, počet těch léčených lidí je menší. Ale Jihomoravský kraj jde proti proudu a ten se zlepšil. To znamená, vy jste vlastně s přechodem na rok 2011 fakticky tu republiku drželi v top číslech a u kolorekta zcela jednoznačně jste vlastně nejvíc indikující kraj biologickou léčbu. Byl jsem osloven, abych srovnal Jihomoravský kraj, tak to teď dělám. O příčinách asi musíte diskutovat vy jako odborníci. Nebojte se, já už budu končit s tím přehledem dat. Další čísla, která jsou velice zajímavá, je analýza přežití. My v České republice máme přímo zavedený systém na hodnocení přežití onkologických pacientů, kompatibilní s Evropou. A u kolorektálního karcinomu tady vidíte to smutnou skutečnost. Celkové přežití dosahujeme zhruba 60 %, což je podprůměr OECD. Ale nemůžete za to vy jako lékaři, protože když vezmu přežití po jednotlivých stadiích, tak ho jednak zlepšujete, a jednak je u těch léčených pacientů po stádiích nadprůměr nad OECD. Za ten populační průměr nese zodpovědnost velký podíl čtvrtého stádia, který to prostě tahá celé k zemi. Tady ta šance na dlouhodobé přežití stále setrvává kolem 12 %. Naopak kolorektum v prvním stádiu dosáhlo magické hranice 90 % pětiletého relativního přežití, to znamená, to je velmi dobré. Tady vidíte vývoj toho přežití v čase. Stádium I plus II kurabilní léčitelná, stádium III - dosáhli jste za posledních patnáct let dramatického vývoje, ten křížek je začátek 90. let, tohle je nahráno roku 2009. Tak vidíte, že jste dosáhli velmi zajímavého vývoje v pětiletém relativním přežití. U stádia IV příroda zatím nedovolí a výsledkem je, že to pak celý ten průměr tahá dolů. A takovýhle vývoj, takové rozevírající se nůžky mezi incidencí a mortalitou vidíme u všech hlavních nádorových skupin v ČR. Z tohohle pohledu se ta česká onkologie má čím pochlubit. A cenou za úspěch tady tohoto vašeho snažení je, že máte víc nádorů, protože pokud ti pacienti déle žijí, tak s větší šancí vyvíjejí tzv. další nádory. Já nechci říct sekundární, protože to není správně. Jsou to mnohočetné malignity, na Západě jim říkají multiple malignancies. Sekundární nádor je nádor, který vznikl v důsledku léčby. To se tady nedá říct. Ale dívejte se, kolorektální karcinom v průběhu času. Ještě před nějakými dvaceti lety představoval kolorektální karcinom vyvinutý u pacienta, který už měl jiný nádor, přibližně 5,6 % celkové zátěže. V recentním období je to víc než 14 % té zátěže. A ročně tedy vzniká v republice více než 1150 nádorů kolorekta, které vznikly u pacientů, kteří byli odléčeni s jiným nádorem a žijí déle, a tím pádem měli čas vyvinout nádor kolorekta. Teď vám položím kontrolní otázku, která není na tom hlasovacím tom, co myslíte - u těchto nádorů, které vznikly u pacienta, který měl jiný nádor, prostata to je, urologické malignity, onkogynekologické malignity, jsou ty nádory kolorekta aspoň zachytávány díky dispenzární péči v méně pokročilém stavu, nebo je to zase stejné neštěstí? Je to úplně stejné neštěstí, možná dokonce horší než ten primární záchyt. Takže se nabízí otázka, zda neselhává nějaká dlouhodobá dispenzární péče o onkologicky nemocné. A kromě té modré knížky bych vás odkázal na stránky, které si myslím, že znáte, kde se dočtete vše, co já jsem říkal, interaktivně. Je to tam všechno a je to tam i popsané. Můžete si v pohodlí svého domova klikat a analyzovat, můžete si vyjíždět přežití, můžete si vyjíždět stádia, incidenci, mortalitu. Speciálně tento nový portál, který jsme udělali s panem profesorem Hochem, je zaměřen přímo na Dg C18 - C20, velmi detailně rozebírá všechny ty datové zdroje, o kterých jsem já hovořil. A zvu vás i na portál Kolorektum.cz, kde máme všechny informace o kolorektálním screeningu. Moc vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Další aktuální data k této problematice najdete v knize Epidemiologie, prevence a léčba kolorektálního karcinomu dle dostupných českých a mezinárodních dat

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2012 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.