Kontroverzní otázky v rozhodování multioborové komise u nemocného s jaterními metastázami CRC

Resekce jaterních metastáz je součástí standardní léčebné strategie mKRK. Je nutné rozhodování v multidisciplinárním týmu, při nevhodném postupu bez chirurgické intervence může nemocný přijít o šanci na vyléčení nebo prodloužení doby přežití. Přednáška zazněla v rámci tematického bloku Systémová protinádorová léčba kolorektálního karcinomu na BOD 2015.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Děkuji za přednášku. My jsme se chtěli zaměřit na otázky v rozhodování o léčbě nemocných s kolorektálním karcinomem s jaterními metastázami. Jak všichni víme, játra jsou nejčastějším cílem metastatického procesu kolorektálních karcinomů a u až 75 % nemocných se vyvinou jaterní metastázy. A co je důležité, že u 20 až 35 % je tento metastatický proces i izolován nebo omezen pouze na játra. Až 80 % jaterních metastáz je v době jejich záchytu iniciálně neresekabilních, ovšem definice neresekability není jednotná. Liší se podle chirurga a chirurgického zařízení, takže je to často obtížně srovnatelné. Radikální resekce jaterních metastáz vede k výraznému prodloužení života, pětileté přežití v různých sestavách se pohybuje mezi 25 a 60 %, stále se zlepšuje. V podmínkách České republiky to naposledy bylo víc než 30 %, ale také snad je trend ke zlepšení. Proč má být rozhodování mezioborovým týmem? V podstatě resekce jaterních metastáz je součástí standardní léčebné strategie léčby metastazujícího onemocnění a při nevhodném postupu bez chirurgické intervence může nemocný přijít o šanci na vyléčení nebo spíše na prodloužení doby přežití. Dlouhodobý léčebný efekt při samostatné chemoterapii se vyskytuje u 1 až 2 % nemocných v některých studiích, kde v podstatě u metastazujícího onemocnění bylo dosaženo desetiletého přežití, což je minimum, ovšem při chirurgické intervenci se tento podíl výrazně zvyšuje. Z toho důvodu je mezioborová diskuze všech nemocných s jaterními metastázami víc než vhodná. Pokud není resekce, která je indikována, místně proveditelná, měli by být pacienti odesíláni na expertní pracoviště, protože zase jinak se jim bere šance na dlouhodobý léčebný efekt, a ten se nedá nahradit jakoukoliv farmakoterapií. V klinické praxi se většinou řeší tři základní modelové situace. Je to nemocný, který má primárně resekabilní jaterní metastázy. Pacient, která má primárně neresekabilní metastázy, ale u kterého lze předpokládat možnost dosažení sekundární resekability. A pak jsou to nemocní, u kterých se stanoví, že se jedná o definitivně neresekabilní onemocnění, kde nelze očekávat za žádných okolností konverzi. Otázky, které se řeší. Je to definice resekability. O té jsem se zmínil. Stanovení resekability po úvodní farmakoterapii, co je to vlastně ta konverze. Jakou použít farmakoterapii, zda chemoterapii samostatnou nebo v kombinaci s biologickou léčbou. Zda ji použít před chirurgickým výkonem nebo po chirurgickém výkonu, před i po. Jaký je optimální režim farmakoterapie. Jak predikovat účinnost, jak predikovat toxicitu. Současná definice resekability je víc praktická než dogmatická. Kompletní resekce by měla v podstatě zajistit resekčního okraje, a v poslední době jsou i studie ukazující, že i R1 může mít benefit. Co je důležité, že extrahepatální šíření, které je omezené, nemusí vylučovat možnost resekability. Stanovení kategorie resekability samozřejmě není přesně striktní, ale jedná se o nádory nebo metastázy, které jsou jednoznačně pro chirurga jednoduše resekabilní, hraničně resekabilní nebo neresekabilní. V případě těch hraničních záleží na použitém chirurgickém speciálním přístupu, takže tam se ty hranice svým způsobem překrývají. Otázka pro mezioborový tým; u iniciálně resekabilních jaterních metastáz zda primárně resekovat, zda podat perioperační farmakoterapii, a to buď konvenční chemoterapii, nebo chemoterapii plus cílenou léčbu. Dá se říct, že rozhodnutí o indikaci perioperační systémové léčby u primárně resekabilních jaterních metastáz zůstává stále předmětem kontroverzí. Jsou pracoviště, která jednoznačně upřednostňují primárně chirurgickou intervenci. Vždy je třeba zvažovat riziko nežádoucích účinků perioperační léčby, tím se myslí léčby, která se podává u resekabilních metastáz, jako je diabetes, metabolický syndrom a podobně, které predikují riziko té podané farmakoterapie. A pak nemocní se steatohepatitidou, cirhózou nebo jaterní steatozou mají zvýšené riziko projevů hepatotoxicity chemoterapie. Samozřejmě jsou zde i rizika chirurgická, ale u těch by i tak měla být primárně zvažována primární chirurgická resekce. Co se týká klinické evidence o perioperační chemoterapii, ta je všem známá. Perioperační chemoterapie FOLFOX prodlužuje dobu do progrese, ovšem v další analýze neprodlužuje přežití. Otázkou, která už se tolik nediskutuje, je studie newEPOC, která měla řadu nesrovnalostí, kde se ukázalo, že předoperační biochemoterapie v kombinaci FOLFOX plus cetuximab měla horší efekt než chemoterapie. To vedlo k zastavení tohoto postupu v perioperační indikaci. Takže pokud je jednoznačně resekabilní stav, je proveditelná nebo očekává se kompletní resekce 0, je zde kontroverze, nebo spíš konsensus, je indikován v řadě pracovišť chirurgický výkon. Ve Francii například je všude podávána stále perioperační chemoterapie, ovšem co je důležité, že perioperační biochemoterapie v tomto případě není vhodná. Takže shrnutí. Primárně resekabilní jaterní metastázy, chirurgie první modalitou. Předoperační neoadjuvantní perioperační biochemoterapie by měla být podávána pouze v rámci klinických trialů. A předoperační neoadjuvantní chemoterapie bez biologické léčby stále zůstává možností léčby. Otázka pro tým je, co se týká konverzní chemoterapie, kterou chceme dosáhnout konverze jaký režim zvolit, kdy zařadit chirurgickou intervenci, jak často kontrolovat léčebnou odpověď, jak dlouho podávat chemoterapii nebo jak postupovat při progresi v průběhu úvodní farmakoterapie. Jaký optimální režim? Musí být nejvíce účinný, umožňuje optimální zmenšení, co největší zmenšení za co nejkratší dobu při nízké toxicitě, zabraňuje progresi, eradikuje i mikroskopickou chorobu. Zatím nikdo není schopen tuto otázku zodpovědět, takže přístup je individuální, takže to nechci diskutovat. Možná se k tomu vrátíme v následné diskusi. Otázka jak dlouho? Trvání předoperační farmakoterapie. Indukční konverzní farmakoterapie má být přerušena, jakmile je dosažen resekabilní stav, který je vyhodnocen mezioborovým týmem. To znamená ne až při nejlepší odpovědi, ale při stavu, kdy je možno resekovat. Overtreatment nebo přeléčení může vést k toxickému poškození jater a opačně ohrozit i chirurgickou intervenci. Perioperační farmakoterapie se provádí u resekabilních metastáz, tak tam je definován omezený počet cyklů, ovšem je otázka, kolik cyklů je dostačujících k eliminaci mikrometastáz. A adjuvantní chemoterapie, pokud se podává perioperačně, by měla dohromady s tou předoperační mít trvání 6 měsíců. Kdy by měl být indikován resekční výkon, o tom jsem mluvil. Hned po dosažení resekability. Není cílem dosáhnout kompletní léčebné odpovědi. Jak často by měla být prováděna kontrolní vyšetření. Ukazuje se, že kontrolní vyšetření z vyhodnocení mezioborového týmu by mělo mít kratší intervaly. Doporučuje se 8 týdnů, někdy 9. Co se týká kompletní zobrazovací regrese, ta neznamená většinou vyléčení metastatických lézí u nemocných, protože při zobrazovací CR dochází v 80 % k recidivám. Otázka je, jak provést resekci při kompletní zobrazovací regresi, co a jak resekovat. Na to může odpovědět chirurg. Co se týká konverzní a perioperační farmakoterapie, v podstatě v průběhu konverzní farmakoterapie hodnotit efekt každých 8 týdnů. Po šesti měsících konverzní farmakoterapie, což je maximum, pokud není dosaženo konverze, není progrese, uvážit změnu léčebné strategie. Perioperační farmakoterapie má fixní počet cyklů. Co je důležité, že po ukončení perioperační chemoterapie nebo farmakoterapie je nutná zobrazovací kontrola k vyloučení progrese před chirurgickou intervencí. Otázka je, zdali je progrese onemocnění při úvodní chemoterapii indikací k přerušení i při zachované resekabilitě a zdali je upřednostňovaná v této situaci farmakoterapie. Většinou je to tak, že progrese jaterních metastáz v průběhu úvodní chemoterapie, i pokud jsou jaterní metastázy resekabilní, není indikací k resekčním výkonům, ale je spíše zvažována jako kontraindikace pro jaterní resekci, protože je to známka progredujícího onemocnění. Na závěr adjuvantní postresekční farmakoterapie. Na to není dostatek klinických studií. Je součástí většiny doporučení, kde jsou fluoropyrimidiny nebo kombinace FOLFOX, určitě ne FOLFIRI. Není důkaz o účinnosti postresekční cílené biologické léčby, což je důležité. A postresekční intrahepatální farmakoterapie snižuje počet místních recidiv, ale v našich podmínkách se příliš nepoužívá. Takže jaký je optimální režim pro iniciálně resekabilní chemoterapie bez bioterapie, potenciálně resekabilní chemoterapie plus bioterapie, postresekční chemoterapie bez bioterapie. Takže na závěr, primárně resekabilní onemocnění, chirurgie nebo perioperační chemoterapie. Pokud jsou ložiska snadno resekabilní, primární chirurgický výkon a adjuvanci chemoterapie, ne bioterapie. Pokud je primárně resekabilní, je perioperační chemoterapie léčbou volby. Potenciálně resekabilní (konvertabilní) onemocnění, tam by měla být indikována agresivní předoperační kombinovaná biochemoterapie. To je všechno, děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.