Kvalita screeningové koloskopie

Screeningová kolonoskopie patří mezi základní metody využívané ve screeningu kolorektálního karcinomu a to jak v dvouetapových (TOKS pozitivní kolonoskopie), tak i jednoetapových (screeningová kolonoskopie) programech. Přednáška uzavírá konstatováním, že screeningové kolonoskopie prováděné v rámci národního programu screeningu kolorektálního karcinomu v České republice jsou prováděny na vysoké úrovni a kvalitně.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

V této druhé části bych se zaměřil konkrétně na jednu její část, a to je provádění screeningové kolonoskopie a kontrola kvality. V podstatě kontrolu kvality screeningových koloskopií lze hodnotit ze dvou takových pohledů. Zaprvé je to z pohledu té organizace jako takové a zadruhé je to z pohledu přímo toho kolonoskopisty čili z pohledu toho vlastního vyšetření. Zastavil bych se tady ještě u jedné věci. My jsme byli zvyklí (a v tom věstníku z roku 2009 to bylo tak nastaveno), že v podstatě pod pojmem screeningová kolonoskopie jsme rozuměli kolonoskopii, která byla provedena na základě pozitivního testu na okultní krvácení do stolice. A ten druhý typ, ta primární screeningová kolonoskopie byla v podstatě indikovaná jen na základě věku více jak 55 let. Toto nastavení ovšem naráží na jeden problém, a to je mezinárodní srovnání. Že my ten náš program, jak to i dále uvidíme, velmi těžko s takovouto nomenklaturou můžeme srovnávat se zahraničím, neboť okolo nás nikdo jiný termín primární screeningová kolonoskopie nezná. Proto tedy v současné době nazýváme kolonoskopie, které se provádí v rámci screeningu, jako preventivní kolonoskopie. A tu dříve screeningovou kolonoskopii nazýváme TOKS-pozitivní kolonoskopií. A tu dříve primární screeningovou kolonoskopii jako screeningovou kolonoskopii. Já vím, že to je trošku zmatečné, nicméně takto je to v zahraniční literatuře, ve všech studiích, ve všech programech. Takže se jenom snažíme, abychom zapadli do Evropy a do světa, tak jak se má. Pokud bych se ještě jednou vrátil k těm centrům pro screeningovou kolonoskopii trochu podrobněji, tak bych zde rád uvedl, že z těch 225 gastroenterologických pracovišť, která jsou v České republice, tak 160 z nich je zapojeno do této celonárodní sítě center. To činí něco přes 70 procent. Ne každé pracoviště se může stát tím centrem. Je to vlastně dáno jasnými podmínkami, které jsou definovány podzákonnou normou, kterou je věstník ministerstva zdravotnictví. V současné době proběhly akreditace těchto center a je v plánu, že budou probíhat i audity. Co musí takové pracoviště splnit? Zaprvé musí mít adekvátní přístrojové a personální vybavení, to je v podstatě jasné. Zrovna tak, jako že musí provádět principy bezpečné endoskopie, péče o pacienty lege artis a tak dále. Nicméně jsou zde určité číselné hodnoty, určitý počet výkonů, jak diagnostických, tak terapeutických, které to pracoviště musí splňovat. Záleží ještě na velikosti pracoviště. Pokud jde o větší pracoviště, tak je to tisíc kolonoskopií za rok a 250 polypektomií nebo mukosálních resekcí za rok. U menších pracovišť je to 250 a 20. Zároveň tato centra musí pravidelně reportovat svoji činnost. A takovým kritériem, která je nepodkročitelné, je provedení a report 50 preventivních kolonoskopií za rok. Pokud bychom si ještě zúžili ten náš pohled a podívali bychom se přímo na tu kolonoskopii, na to vyšetření jako takové, tak tu lze hodnotit na základě 4 takových ukazatelů. Ty první 3 vycházejí z evropských doporučení, ten poslední charakter, ta čekací doba, je spíše řekl bych takového praktického rázu. Absolutně zásadní jsou detekční míry. To jsou počty různých nálezů nebo nalezených polypů, ať už adenomových, nebo neadenomových, během jedné kolonoskopie. Nejdůležitějším ukazatelem je takzvané ADR, což je adenoma detection rate čili v podstatě počet odstraněných polypů. Dále se používá počet těch pokročilých polypů, advanced adenoma detection rate. To je kvůli tomu, že tyto pokročilé polypy mají mnohem vyšší maligní potenciál než řekněme polypy malé. Pokročilý polyp je definován jako polyp, který je větší než 1 centimetr a má určitou histologickou charakteristiku. To znamená, že je vilózní a je tam přítomna těžká dysplázie. V poslední době, a je to tedy zejména ve Spojených státech amerických, používají takzvané polypectomy rate. To je počet polypů, které já vidím, odstraním, ale už je nepošlu na histologické vyšetření. Oni tomu říkají takzvaná taktika resect-and-discard, to znamená odstraň a ponech. Oni to dělají proto, že ta cena za to histologické vyšetření v Americe je několikanásobně vyšší, než je u nás. Je to trošku kontroverzní téma, protože samozřejmě nemůžeme vědět, jaká je pak ta histologie. A trošku je samozřejmě problém s těmi dispenzárními intervaly, ale tak to prostě je. Opět tedy naše známá tabulka, která je trochu rozpracovaná. Vidíme zde opět časový vývoj, provedená vyšetření, zachycené polypy a zachycené karcinomy. Nicméně zde je to rozděleno právě na ty 2 typy těch kolonoskopií. TOKS-pozitivní (podle nové nomenklatury) a screeningová kolonoskopie. Je jasné, že ten počet těch screeningových kolonoskopií bude mnohem menší než těch TOKS-pozitivních. Zaprvé se dělají až od roku 2009 a zadruhé pacienti nebo naši spoluobčané si spíše vybírají nejprve provést test na okultní krvácení do stolice a až v případě jeho pozitivity následuje kolonoskopie. Zde vidíme to procento, 34 v podstatě odpovídá té původní celonárodní tabulce. Ale velmi důležité je těch 25 procent u té screeningové kolonoskopie, jak uvidíme později. Vidíme to zejména na této tabulce, která je malinko složitá. Je to z toho důvodu, že je vždy velmi složité, řekl bych, nějaké porovnávání různých výsledků a různých doporučení. To, co vidíme tedy v tom prvním řádku, jsou doporučení, která jsou daná tou Evropskou unií pro adenoma detection rate, advanced adenoma detection rate čili ty pokročilé adenomy a takzvané cecal intubation rate (CIR). Bohužel pro to neexistují nějaké české zkratky, ale v podstatě je to provedený počet totálních kolonoskopií. A ještě jsem si zde dovolil přidat i to polypectomy rate, které je na základě Americké společnosti pro gastrointestinální endoskopii a které rozděluje i hodnoty u mužů a žen. Pokud se na to podíváme, tak máme některé hodnoty dostupné vlastně celkově pro všechny preventivní kolonoskopie. A některé rozděleně na ty jednotlivé typy kolonoskopií. Nicméně, přestože to vypadá složitě, tak závěr je z toho jednoduchý. A to, že kolonoskopie prováděná v rámci screeningu v České republice je velmi kvalitní. Vidíme to z toho, pokud se podíváme na adenoma detection rate - doporučení 5 až 38 procent, my máme 25 procent. Advanced adenoma detection rate - 5 až 9 procent, v Čechách 8 procent. Dosažení céka, více jak 95 procent kolonoskopií by mělo dosáhnout céka. My máme 95,1. Co se týká té polypectomy rate, což není tedy úplně to, co bychom u nás dělali, nicméně pokud se na to zaměříme, tak i tak vidíme, že u mužů více jak 35 procent, v Čechách 47 procent. U žen více jak 25 procent, v Čechách 30 procent. Trochu jiný pohled ještě na tu kvalitu ukazuje tento slide. Tamto byla doporučení a toto je realita, tak jak probíhá v zemích okolo nás nebo v evropských zemích, řekněme. Je to Bavorsko, Německo, Anglie, Polsko a Španělsko. Opět zde je jistá heterogenita, každý hodnotí něco jiného. Někdo se zabývá jenom TOKS-pozitivními kolonoskopiemi, někdo zase - jako například Poláci, ti TOKS vůbec nepoužívají, ti používají v podstatě jenom screeningovou kolonoskopii. I ta ale, ať se na to díváme zleva, zprava, seshora, zezdola, tak ve všech těch ukazatelích jsme naprosto srovnatelní s těmi evropskými zeměmi. Jeden příklad, adenoma detection rate u nás 25,1; Poláci mají 12 procent. Pokročilé adenomy 7,5; Poláci mají 5,9 procent. Čili opravdu kolonoskopie zde prováděné jsou kvalitní. Toto je jenom taková malá ukázka, co nám ta databáze screeningových preventivních koloskopií umožňuje, jaké analýzy dělat. Zde vidíme, že to adenoma detection rate se dá vztáhnout nejenom na celou Českou republiku, ale řekněme i na kraj, na nemocnici, na zdravotnické zařízení. Ale i na jednoho jednotlivého endoskopistu. My jsme udělali tuto analýzu a ukázalo nám to zajímavou věc. Dalo by se očekávat nebo takové paradigma je, že čím je endoskopista zkušenější, tím by měl nalézt a odstranit více polypů. To znamená, to jeho adenoma detection rate by mělo být vyšší. Nicméně se ukázalo, že tomu tak není. Že ta křivka s tou zkušeností v podstatě stoupá až do určitého bodu. A jakmile se už pak v tomto zdravotnickém zařízení dělá velké množství kolonoskopií, tak to adenoma detection rate klesá. Je jenom otázka, proč tomu tak je. Zda ti lidé na to nemají čas nebo ta kolonoskopie není tak kvalitně provedená... Co se týká komplikací kolonoskopie čili komplikací endoskopie jako takové, i zde ty naše a Vaše výsledky (pokud jsou tedy endoskopisté), ukazují, že jak perforace, tak krvácení, a to jak při diagnostických, tak i terapeutických vyšetřeních, v podstatě odpovídá literatuře. Perforace při diagnostice 0,07 procenta, my máme 0,03 procenta. Při terapeutické kolonoskopii 0,1 procenta dle literatury a 0,13 v našem screeningovém programu. A posledním tím ukazatelem je čekací doba na kolonoskopii. Podle určitých doporučení, respektive i v těchto doporučeních je určitá heterogenita. Nicméně platí takové zlaté pravidlo, že maximální čekací doba by měla být 6 týdnů. Pokud ta osoba dostane termín, který je delší než 6 týdnů, myslím tím tedy TOKS-pozitivní jedinec, tak pak rapidně klesá jeho zájem o to vyšetření a on už na tu kolonoskopii prostě nedorazí. A my tady vidíme, že tím, jak se postupně tedy navyšovaly ty počty, bylo více TOKSů, více TOKSů pozitivních, více kolonoskopií, tak zároveň narůstala i ta čekací doba. V roce 2011 činila v podstatě 1 a čtvrt měsíce. To znamená, že už se velmi blížíme k té době 6 týdnů. Vážené dámy, vážení pánové, dovolte mi tedy uzavřít toto mé sdělení tím, že kontrola kvality kolonoskopického screeningu je naprosto zásadní. A to i na takové té úrovni organizační i na úrovni jednotlivých vyšetření. A hlavními indikátory jsou adenoma detection rate, advanced adenoma detection rate, počet totálních kolonoskopií a míra endoskopických komplikací. Nově se zavádí adenoma detection rate, která je specifikovaná podle pohlaví. A počet provedených polypektomií, takzvaný polypectomy rate. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci vzdělávacího semináře pro praktické lékaře: "Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře“ bylo spolufinancováno grantem MZ Národní akční plán a koncepce na rok 2013, číslo 9/13/A (Včasné informace- nástroj úspěšného boje s rakovinou), Masarykovým onkologickým ústavem a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.