Metastazující karcinom rekta

Úvodní přednáška V. ročníku Pracovního setkání (nejen) onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje uvedl za chirurgy pan profesor Kala.  Pátý ročník je věnován dominantně pacientům, kteří nemají možnost být resekabilní. Přednáška zdůrazňuje nutnost, aby všichni pacienti s metastatickým karcinomem rekta prošli multidisciplinární komisí. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Protože ty minulé ročníky byly věnovány hodně našemu společnému úsilí, abychom ty pacienty dovedli k R0 resekci, což dává pacientům lepší prognózu, než pokud k této perspektivě nedojdeme. A trošičku jsme upozadili ty další pacienty, kteří bohužel nemají možnost být resekabilní. Tak tento ročník bude věnovaný dominantně právě těmto případům a tomu je uzpůsobený i program. Čili já jen velmi stručně za chirurgy. Chtěl bych jenom připomenout, toto je taková poměrně recentní studie francouzská, která ukazuje, že opravdu když hovoříme o metastazujícím karcinomu rekta, tak tady máme dvě opravdu odlišné situace. Jednak samozřejmě metachronní metastázy, z logiky věci tam ze sta procent primum je odresekováno. Ale i v tomto případě i v takto vyspělé zemi se maximálně sedmnáct procent pacientů dostává k radikální resekci jater. A samozřejmě u synchronního metastazujícího karcinomu rekta, pokud se budeme bavit opravdu o rektu, to znamená o infraperitoneálním rektu, tak vidíte to, že je tady úplně jiná kvantitativní a kvalitativní situace, kdy k té resekci jater, potenciálně kurativní se dostane pouze šest procent pacientů. Čili to je v zásadě úplně jiná situace a samozřejmě my všichni chápeme, kolik proměnných v této situaci je. Čili pokud se zaměříme na to primum, tak samozřejmě musíme se dívat, jestli je to primum, ten tumor rekta (a opravdu se zaměřím na ten infraperitoneální pro zjednodušení), tak zda na základě stagingu primárně hodnotíme ten nádor jako malý, kde můžeme nabídnout R0 resekci, samozřejmě s totální mezorektální excizí, nebo naopak jestli se jedná o pokročilý tumor, kde samozřejmě abychom mohli nabídnout radikální R0 resekci, musíme si být jisti, že ten cirkumskriptní okraj radiální by měl být alespoň na magnetické rezonanci zcela jasně definován, že musí být větší než jeden milimetr. Pokud tomu tak není, tak samozřejmě ten potenciál chirurgický R0 resekce je blízký nule. A samozřejmě bez magnetické rezonance toto nejsme schopni posoudit. Pokud se zaměříme na játra, tak tam je ten klasický problém, to klasické rozdělení, kterým si pomáháme, kde nacházíme ty situace, že co se týká distribuce těch jaterních metastáz, tak máme stavy, které jsou takzvaně nikdy neresekabilní. Pak máme na druhé straně resekabilní pacienty, ale ani to tak není jednoduché, protože máme někdy opravdu jednoduché resekce, takzvaná resekabilita prvního stupně, kde je ta metastáza dobře umístěná někde na periferii, kde jsme schopni třeba udělat i simultánní výkon na rektu a i na té metastáze. Ale máme také resekabilní resekabilní, kde se opravdu jedná o bilobární postižení, je plánovaná komplexní jaterní resekce. I toto samozřejmě v té strategii musíme vnímat. A pak samozřejmě jsou pacienti, kteří jsou neresekabilní, ale kde díky účinnosti chemoterapie a chemobioterapie víme, že po této léčbě jsme schopni dospět do stádia, kde po konverzní léčbě jsme schopni těmto pacientům nabídnout resekabilitu. Čili hned na začátku stojíme před problémem, co teď, protože málokdy můžeme všechny ty modality nabídnout tomu pacientovi hned z kraje. Tak co upřednostnit? Upřednostníme systémovou léčbu? Ano, v pořádku a u většiny pacientů tomu tak je, samozřejmě s rizikem, že může ten tumor zprogredovat a stát se primární tumor neresekabilní. Pokud upřednostníme zase lokální léčbu, tak se dostáváme do druhé pasti, že nám může pacient s generalizovaným onemocněním utéct do stadia, kde nejsme schopni pro něho nic udělat. Tyto zbraně máme v současnosti. Máme chirurgickou léčbu, máme radioterapii, nejčastěji tedy dnes je u toho rekta pokročilého jako konkomitantní radiochemoterapii, a máme biologickou léčbu a máme chemoterapii. Všechny tyto modality mají svoje velké plusy. Všechny tyto modality mají ale určitá úskalí. A já jen krátce upozorním na ty plusy a nevýhody z pohledu mého. Samozřejmě nevýhodná chemoterapie, která určitě má místo jako první modalita, je taková, že u části pacientů, ale naštěstí to není více než kolem deseti procent, se stává, že při té účinné léčbě dochází ke změně v té tumorózní tkáni prima. A část těch pacientů začne buďto krvácet nebo se ten tumor zperforuje. A samozřejmě i když je to malé procento, je to poměrně závažná komplikace, protože pak tito pacienti musí být urgentně operováni a tam to riziko morbidity je poměrně vysoké a samozřejmě i vysoké riziko, že budou mít trvalou stomii. Jinak musím jako aktivní chirurg říci, že chemoterapie nedává pod kontrolu jenom metastatické postižení, ale že se velmi často zmenšuje i primární nádor, a to výrazně. Role biologické léčby, o tom bude hovořit ve své přednášce pan profesor Vyzula a pan doktor Tomášek. Chirurgická léčba samozřejmě má svoje velké výhody v tom slova smyslu, že pokud je ten tumor resekován, pacient se zhojí per primam, tak už se primum nekomplikuje. Má výhodu samozřejmě i to, že často ta chirurgická revize odhalí generalizaci, která nebyla vidět na zobrazovacích metodách, byť jsou výborné, posunuly se a jsou úplně někde jinde. Přesto například peritoneální metastázy nám někdy unikají. Ale má své velké problémy. Řekněme si na rovinu, je tady z nás celá řada chirurgů, já jsem tomu hrozně rád, že chirurgové jezdí se svými onkology, se svými radiology, že už tady se opravdu začínají scházet ty skupiny, z toho mám velkou radost. A řekněme si na rovinu, že chirurgie rekta je složitá. Je tam riziko inkompletního výkonu. A setkáváme se poměrně se značnou morbiditou a pokud ten pacient, a dnes je to opravdu prokázané, pokud ten pacient má třeba anastomotický leak, tak se mu výrazně zhoršuje celková prognóza. A to je také prokázáno na velikých číslech, že zhruba deset procent těch pacientů, kteří se takto komplikují, tak se vůbec ani následné systémové chemoterapie generalizovaného onemocnění nedočká. A to nehovořím o tom, že hovoříme o nemocných, kteří mají mortalitu. Samozřejmě čím je ten pacient starší, tak samozřejmě ta mortalita narůstá. Radiochemoterapie, ta má také své velké plusy. Obrovským plusem je opravdu velice nízká morbidita. Ale samozřejmě je otázka a ne úplně na mě, já asi nejsem úplně v tomto fóru ta nejzasvěcenější osoba, ba naopak. Nevýhoda je, že není úplně optimální léčba toho systémového onemocnění. Takže úplně na závěr bych chtěl říct, že podle mého upřímného přesvědčení v současnosti neexistují žádná guidelines, neexistují žádné prospektivní randomizované studie, které by nám usnadnily život. Mně by se to také strašně líbilo, kdybych tady mohl teď promítnout nějakou tabulku a říct: "Takto budeme postupovat." Neexistuje. Tolik proměnných nelze opravdu v žádném případě dát do nějaké tabulky. A jsem upřímně přesvědčen, že v současnosti metastazující karcinom rekta patří do prostředí onkologické indikační komise, kde jsou zúčastněni opravdu onkolog, radiační onkolog, intervenční radiolog, chirurg, popřípadě gastroenterolog a patolog, aby se domluvili, jak individuálně u každého pacienta postupovat. Děkuji moc za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2013 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.