Magnetická rezonance u karcinomu rekta. Co by měl klinik vědět a vidět

Magnetická rezonance poskytuje nesrovnatelně lepší měkkotkáňový kontrast, což umožňuje identifikovat jednotlivé vrstvy střevní stěny, stejně jako peritoneum. Bez magnetické rezonance by se neměl zvažovat chirurgický výkon. Přednáška je bohatá na příklady obrázků karcinomu rekta na magnetické rezonanci.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Paní doktorka Bohatá je z pracoviště pana profesora Válka a věnuje se magnetické rezonanci, má jí ráda... A já bych chtěl podpořit, co tady zaznělo. Opravdu si myslím, že v našem regionu - já doufám, že to takto je. Ale jestli by na něčem měla být shoda, tak že opravdu bez magnetické rezonance bychom se asi vůbec neměli bavit, jestli operovat, nebo neoperovat. Protože opravdu nejsme schopní seriózně se k této otázce vyjádřit. Není to nějaké dogma, je to prostě takto. Pak o tom budeme diskutovat po zasvěcené přednášce paní doktorky Bohaté. A já jsem chtěl jenom, je to přece jenom metoda, všichni se to učíme, CT jsme se samozřejmě pod laskavým dohledem našich kolegů radiologů naučili, ty naše některé věci, ve kterých oblastech se orientujeme, trošičku se v tom orientovat. Magnetická rezonance, ruku na srdce, ještě v tom trošičku všichni tápeme, učíme se. Čili moje prosba na paní doktorku Bohatou byla, abychom se v tom trošičku všichni lépe zorientovali. Šárko, moc děkujeme. - Já děkuji za slovo. A budu se věnovat tedy té magnetické rezonanci. Jednak tedy při srovnání s těmi ostatními metodami, o kterých tady bylo mluveno. Tak sice jsou to rozmazané fleky, jak říkal pan profesor Válek, protože to prostorové rozlišení prostě je nižší. Ale co je podstatné, tak je nejlepší měkkotkáňový kontrast ze všech těch metod, které byly vyjmenovány. A ten nás zajímá při odlišení tumoru a při odlišení zdravé tkáně. Co je důležité, je schopná identifikovat jednotlivé vrstvy střevní stěny, což na CT vidíme, že to je stěna střeva, ale ty vrstvy tam absolutně nejsme schopni odlišit. A vidíme tam peritoneum. I nezesílené peritoneum, to znamená, jsme schopni vidět, kde přesně je mezorektální fascie, což je pro tu léčbu podstatné. Můžeme si zobrazit různé anatomické roviny, aniž by pacient nějak musel měnit polohu. A co je důležité, jsme schopni stanovit ten T-staging, to znamená rozsah šíření tumoru, jeho vztahy k okolním orgánům a také, což v tom T-stagingu není až tak zase zohledněno, stanovení vzdálenosti od mezorektální fascie, což je podstatné pro chirurga a je to také prognostický faktor pro toho pacienta. Jsme schopni vidět i, jaký vztah je tumoru k vnitřnímu nebo zevnímu sfinkteru, puborektálnímu svalu, což zase je podstatné pro toho pacienta, jestli tedy skončí doživotně s vývodem, a nebo jestli bude možná nějaká záchovná operace. Ten T-staging, ta role magnetické rezonance, bych řekla, nejdůležitější je ve stanovení vztahu toho tumoru samotného a té mezorektální fascie. To znamená takový ten cirkumferentní resekční okraj, protože není podstatné jenom, kam až nahoru ten tumor sahá, a kam až dolů ten tumor sahá, ale i ten radiální rozsah toho tumoru. To znamená do čeho prorůstá. Protože to je opravdu prognostickým faktorem. A to jsme schopni na magnetické rezonanci odlišit. Co se týče těch časných stadií, jak už tady zaznělo, T1, T2, pokud ten tumor neroste exofyticky, tak tam ta senzitivita i specificita magnetické rezonance je oproti endosonu nižší, proto by se to s tím endosonem mělo kombinovat, ta časná stadia tam jdou zařadit lépe na tom endosonu. Nicméně ta pokročilejší stadia od T3 nahoru zase už jsou doménou magnetické rezonance, protože tam vlastně jsme schopni postihnout, do čeho všeho to prorůstá. O té mezorektální fascii už jsem hovořila, je tam určitá i jakoby predikce podle některých studií, podle charakteristik toho tumoru. Může to souviset s podílem mucinu. Jak to tedy vypadá, ty obrázky? Jak vidíte, tak zas až tak rozmazané fleky to nejsou. Já bych řekla, že to tam jde vidět docela pěkně. Tady toto, když je příčná rovina, kterou jsme nakrájeli pacienta na plátky. Toto je vpředu, toto je vzadu. Čili tady toto bílé je močový měchýř, toto je žena, takže za ním je děloha. A tady je to vlastní rektum. Tady hledáme ten tumor. V této stěně se snažíme ho postihnout. A tady to tenké černé, co vidíte kolem dokola, to je právě mezorektální fascie. A když vypadá takto, tak je intaktní. A my jsme schopni vidět, kam až ten tumor od té mezorektální fascie zasahuje. Tady je pak to stejné, ale v koronární nebo frontální rovině, kdy se na pacienta, respektive pacientku díváme zepředu. A zase tady jsme schopni vidět stěnu rekta, tady ten černý proužek je musculus levator ani, který jsme schopni odlišit, pak tady toto je puborektální sval, který také jsme schopni odlišit. A tady ten zevní černý proužek je zevní sfinkter a ten vnitřní černý proužek je vnitřní sfinkter. Jsme schopni posoudit i prorůstání toho tumoru do těch sfinkterů. Tady toto je pak o etáž níž a tady už je to samozřejmě horší, protože problémem nejenom pro resekci, ale i pro zařazení jsou nízké přední tumory, kdy vlastně už tam toho tuku mezi tím předním okrajem rekta a případně prostatou nebo dělohou nebo pochvou, je ho tam méně, takže tam když už ty struktury na sebe naléhají, tak někdy to šíření mezi těmi strukturami může být obtížně odlišitelné. Dnes na té magnetické rezonanci se to vyšetření dělá bez nějaké přípravy, nedává se kontrastní látka do žíly, ani se to rektum nijak neplní vodou, nenafukuje, nestrkají se tam žádné balónky, proto vlastně ta vzdálenost toho tumoru jakoby od toho anokutánního přechodu nebo svěrače není tímto modifikovaná, jak je modifikovaná na té kolonoskopii, kde vlastně ten pacient je nafukován a tak. Takže mělo by to odpovídat relativně přesně. Tady je příklad, jak vypadají takovéto tumory různě lokálně pokročilé. Toto je tumor, který je sice poměrně velký, ale roste vlastně intraluminálně, takže neprorůstá do té stěny. Ten hypointenzní, ten tmavý proužek té svalové vrstvy je tam zachován a bylo to T1 stadium. Toto je vlastně tumor, který roste už více do stěny, a když se podíváte, tak tady je ten proužek tmavší a tady je ten proužek světlejší, což už znamená, že ta lamina muscularis propria je infiltrovaná, protože mění signál. Čili T2 stadium, prorůstání do muskulární vrstvy. Tady toto je také přerušený ten hypointenzní proužek, ale tady už jsou takové drobné proužečky do toho okolního tuku. Nevím tedy, jestli to je vidět úplně ze zadních řad, ale to znamená, že ten tumor už prorůstá serózou a už je to T3. Když se podíváme, toto je jiný pacient s T3, tady už to prorůstá výrazněji, tady jsou takové pruhovité už infiltráty v tom okolním tuku. Ale pořád ta vzdálenost od té mezorektální fascie je ještě poměrně velká, jak jde vidět tato žlutá šipka. Toto je také T3. Ale tady už to vrůstá do mezorektální fascie, což bohužel současný T-staging vlastně nezohledňuje - rozdíl mezi tím T3, které už prorůstá, a které neprorůstá do mezorektální fascie. Pořád je to T3. Ale určitě ta prognóza tohoto pacienta a tohoto pacienta s T3 bude dramaticky jiná. No a tady toto je stadium T4, kdy už tady ten tumor jednoznačně prorůstá do zadní stěny dělohy, čili tady už je infiltrace dělohy. Co se týče uzlin, tak tam ta přesnost magnetické rezonance a endosona pro ty uzliny, co jsou perirektálně, je podobná. Na magnetické rezonanci je výhoda, že vidíme i vzdálené uzliny, to znamená uzliny, které jsou u ilických svazků a už nejsou třeba dosažitelné tím endosonografickým vyšetřením. Problém je, že všechny zobrazovací metody se opírají spíše o velikostní kritéria těch uzlin. Tam máme kritérium pěti milimetrů, kdy relativně ještě taková hranice, že nad pět milimetrů už je to zvětšené, včetně, a čtyři a méně - ta uzlina ještě nemusí být infiltrovaná. Což samozřejmě není příliš přesné a jak vidíte, ta specificita je tady jenom šedesát osm procent, protože prostě mikrometastázy můžou být i v drobných uzlinách a zase velká uzlina může být zánětlivě změněna. Proto se doporučuje na té magnetické rezonanci hodnotit i morfologická kritéria. To znamená signál té uzliny, jestli je homogenní, nehomogenní, jestli má, nemá nepravidelné kontury. A podle toho, když se zkombinuje ta velikost s těmi morfologickými kritérii, tak ta specificita podle některých studií je až devadesát pět procent. Já bych si to dovolila nazvat dost optimistickým pohledem, ale rozhodně je vyšší, než když hodnotíme jenom tu samotnou velikost. Co je slibné a co se dnes začíná používat, jsou difuzně vážené obrazy (DWI). Většinou byl problém, že zobrazovací metody zobrazují extracelulární procesy, nad hranicí buňky. Kdežto difuzně vážené obrazy nepřímo zobrazují difuzi, tudíž jsou schopny podchytit i určitou intracelulární informaci. Neplatí to samozřejmě stoprocentně. Tady je příklad - magnetická rezonance, takováto velká uzlina, toto je rektum, je to v koronárním pohledu, takže toto je levator anu. A tady perirektálně už taková velká uzlina, měla skoro deset milimetrů. Vidíme, že tady ten její hypointenzní okraj je úplně přerušený. V centru je taková nehomogenní. Čili toto už je jednoznačně maligně infiltrovaná uzlina. Tady dole pak drobná uzlina, která má čtyři milimetry - a teď co? Hodnotit ji jako pozitivní, nebo jako negativní? Někdy je to problém. Tato byla tedy pozitivní. Když už je ten nález rozsáhlý, tak i to CT je schopno dát tu informaci. Toto je příčný řez, transverzální rovina tumoru rekta, který už vidíte sami, že ho tam najdete na tom CT, ty tumory T1, T2, ty tam vůbec neuvidíte. Najdete ho, protože už tady infiltruje okolní tuk a tady ty uzliny samozřejmě už jsou patologicky zvětšené. Ale funguje to pouze u pokročilých stadií, to CT. Takže ty uzliny jsou stále problém, ale snažíme se tam vymyslet aspoň nějaká ta morfologicko-velikostní kritéria. Co se týče vzdálených metastáz, tak samozřejmě tam je rutinně používané CT a je vhodné, protože jsme schopni dnes na těch multidetektorových strojích vyšetřit hrudník, břicho, pánev najednou během jednoho sezení toho pacienta. Jsme schopni tam tím pádem posoudit plíce, břicho, pánev, kostní metastázy, takže jsme schopni vyloučit ty nejzávažnější metastázy v těchto oblastech. Je to použitelné i jako metoda v akutním případě, kdy o pacientovi nevíme, že má kolorektální nádor. Prostě přijde jako náhlá příhoda břišní a příčinou je právě stenozující kolorektální nádor. Čili tam aspoň orientačně, než ten chirurg pacienta bude operovat, jsme schopni napsat, jestli jsou tam uzliny, nejsou uzliny, jestli jsou tam metastázy, nejsou a jestli ten tumor do něčeho prorůstá. Takže i tam ta informace může být důležitá. U magnetické rezonance samozřejmě nepokryjeme celý ten rozsah. Nejde tam vyšetřit hrudník, břicho, pánev najednou. Ani nejde udělat tak tenké řezy. Takže tam se to nevyužívá. Jde to využít u jater, kdy prostě najdeme nějakou drobnou lézi, jednu v játrech a teď nevíme, jestli je to metastáza, a nebo není. A pro toho pacienta a tu další léčbu je to naprosto podstatné. Tak pak se dá doplnit ta magnetická rezonance jater, protože tam máme možnost použít hepatospecifickou kontrastní látku, která je vychytávána zdravými játry, takže tam se třeba odhalí více metastáz, než jde vidět na tom ultrazvuku. A zjistíme, že tam není jedna třeba, ale že jich je tam několik a bohužel třeba tak distribuovaných, že to není vhodné k resekčnímu výkonu. Pokud jsou to drobná ložiska, tak je s výhodou doplnit i kontrastní ultrazvuk. To znamená ultrazvuk, kdy se dává do žíly kontrastní látka, protože u malých ložisek pod jeden centimetr jsou tam nejlepší výsledky. Lepší než na CT a lepší než na magnetické rezonanci. Tady je příklad pacienta s takovýmto tumorem T3, který prorůstal už do okolního tuku. Tady byly nějaké uzliny v okolí, v játrech už metastázy obrovské, plicní metastázy, zase velice dobře vidět na CT, uzlinové metastázy v retroperitoneu, zase velice odhalitelné na CT. A jsme schopni i v kostním okně posoudit skelet, to znamená vidět metastázy do skeletu. Čili ten N-staging - jednoznačně CT. Problémem je restaging po neoadjuvantní léčbě, protože všecky ty metody, najednou jim ta přesnost toho stagingu klesá, protože vždycky je tam nějaký poradiační edém, jsou tam zánětlivé změny, fibróza, nekróza a pro nás je to obtížně odlišitelné od té vlastní tumorózní tkáně. Čili tam ta senzitivita klesá už na nějakých sedmdesát jedna, osmdesát procent. Samozřejmě ideální by bylo kombinovat nějakou zobrazovací metodu s PETem, což je metoda funkční, která toto dokáže posoudit, ale samozřejmě tam je problém dostupnosti, ceny toho vyšetření a i té radiační zátěže, která není malá. Tady je příklad takového overstagingu, kdy na magnetické rezonanci, tak jak jsme viděli předtím ty obrázky T3, tak toto vypadá po neoadjuvanci stále jako T3, protože jsou tam takové pruhy do toho okolního tuku. Je tam stále zesílená mezorektální fascie, nějaké drobné uzliny, nicméně histologicky tam byla nalezena pouze desmoplastická reakce, pouze takové to vazivo, nebyly tam nalezeny žádné vitální nádorové buňky. Čili i když to vypadalo jako T3, tak to bylo T2. Jako slibné se jeví, jak už jsem o tom mluvila, ty difuzně vážené obrazy na magnetické rezonanci, kdy toto je obrázek difuze, respektive difuzibility té tkáně, kdy tam měříme něco, čemu se říká ADC mapa, aparentní difuzní koeficient a díky tomu určujeme, jestli je tam snížená difuze v té tkáni, zvýšená a nebo normální. A odráží to vlastně celularitu toho procesu. Čili u toho zánětu, kdy tam bývá edém, bývá tam spíše více tekutiny v té tkáni, tak tam ta difuzivita bývá spíše zvýšená, kdežto pokud je tam infiltrace nějakým tumorem, zejména to dělají lymfomy nebo nějaké vysoce celulární tkáně, tak tam je ta difuze omezená. Čili toto vypadá slibně, ale zatím to rutinně není dostupné na všech pracovištích a samozřejmě také to nefunguje na sto procent, bohužel. Jako nic. Co říct závěrem? Tak je jasné, že pacient musí být přesně ostageovaný, protože pokud není, tak to jeho směřování může být chybné. Je to klíčové pro plánování jak onkologické léčby, tak pro rozhodování o chirurgické léčbě a o radikalitě výkonu. V tom lokálním stagingu se uplatňuje magnetická rezonance i endosonografie a mají komplementární roli. Čili opravdu doporučuji používat obě dvě ty metody, ony se navzájem doplňují. Nesoutěží mezi sebou. Ten N-staging je bohužel stále dost špatný u všech těch metod, čili tam pro ty uzliny blízko rektu lze použít ten endosonografický nález, ale ta magnetická rezonance zobrazí i vzdálenější uzliny. Čili zase kombinace těch dvou metod. No a samozřejmě na magnetické rezonanci zodpovíme něco, co až tak na tom ultrazvuku vidět nejde, a to je právě ta invaze do mezorektální fascie, svěračů, pánevního dna a okolních orgánů. Co se týče M-stagingu, metastáz, tak tam je dostačujícím standardem CT, protože pokryje velký rozsah. Já Vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2013 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.