Některé nové přístupy v léčbě karcinomu rekta

Některé nové přístupy v léčbě karcinomu rekta

Prezentace se věnuje novým chirurgickým metodám v léčbě kolorektálního karcinomu, například metodě TAMIS-TME, popisuje přínos jednotlivých metod a obsahuje množství fotografií. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

A ten druhý blok v podstatě navazuje tedy nejen na minulou Kroměříž, ale i na spoustu setkání, která probíhají na různých úrovních, jednak ONCO Prague proběhl, poté Colorectal days atd. Nyní se hodně diskutuje o některých tématech a v té přednášce a u toho Kulatého stolu, který bude probíhat bez kulatého stolu, tak vlastně jsme se odrazili od nějakých doporučení, která jsou. Je jedno doporučení, které ještě není staré ani rok a to je ESMO z roku 2013 a je to trošičku nebo bude diskuze o tom, jak aplikovat tato doporučení ESMO na naše podmínky a k tomu bude diskutovat člověk nejpovolanější, v tom prvním bloku, který bude o stagingu a restagingu, to znamená profesor Válek a v tom bloku o neoadjuvanci pan profesor Šlampa. Úplně na začátku jsem říkal, že jsem byl dotázán svými přáteli, co to používáme za nové zkratky a tak se omlouvám chirurgům, ale pro gastroenterologii, radiologii, onkologii něco tedy o nových zkratkách, se kterými se setkáváte, když s námi musíte spolupracovat. A úplně... Mohu se tedy zeptat, co je to KRK rekta? Dobře, vrátím se. Kolorektální...(smích) rekta. Tak vidíte, zkratky nejsou moje silná stránka. Přeskočíme tedy ten první slide. A budu dělat, že nevidím zvednutou ruku profesora Válka (smích). Kromě těch výkonů, které jsou tedy ve zkratkách, tak již dlouhodobě používáme 2 takové standardní zákroky. Nejstarším vlastně resekčním zákrokem byla abdominoperineální amputace, to je zákrok, který má špatné jméno, protože samozřejmě je věnován těm nejtěžším tumorům s nejhorší prognózou a to jsou distální tumory. Je pravda, že to procento té abdominoperineální amputace nebo resekce rekta je dramaticky nižší než tomu byl před 20,30 lety a je to jedno z měřítek, jak vy onkologové a gastroenterologové nás můžete trošičku hodnotit, protože procento těch výkonů by určitě nemělo být na specializovaných pracovištích vyšší než 30% při využití všech modalit, které v současnosti máme. O čem se v poslední době diskutuje, tak o typu, zda provádět klasickou abdominoperineální amputaci a nebo dělat u některých pacientů zákrok, kdy se dělá extralevátorová amputace rekta. Ty výsledky, co se týká pětiletého přežití, vidíte na tom slidu, to nemusíme komentovat. Stále standardním zákrokem, který provádíme nejčastěji, jak už jsem říkal - je to asi kolem 70%, je zákrok resekční, nízká přední resekce podle Dixona, která se používá od 80. let, v modifikaci se používají 2 staplery. Jedním staplerem se přeruší pod tumorem a druhým staplerem cirkulárně se obnoví ta kontinuita. V těch 80. letech se ten zákrok dělal bez totální mezorektální excize, to je další zkratka, která se trošičku plete se jinými zkratkami, a před tou érou totální mezorektální excize byly výsledky trochu lepší. Ta totální mezorektální excize je radikální zákrok, který zavedl Heald, je to kompletní lymfadenektomie toho rekta a ta trošičku nám kazí ty výsledky té totální mezorektální excize. Čili ty standardy jsou takové, že u orálního rekta se nemusí provádět totální mezorektální excize, ale stačí, když se provede parciální mezorektální excize minimálně 5 cm pod tím distálním okrajem rekta a u středního a distálního rekta se provádí tedy ta totální mezorektální excize. A samozřejmě od určité doby měříme kromě toho distálního resekčního okraje, kde je také určity vývoj v čase, kde se od 5 cm, které byly původně doporučovány, přešlo ke 2 cm dnes u těch nízkých rekt, zvláště u kterých probíhala neoadjuvantní léčba, tak je dostačující distální resekční okraj 1 cm, ale ta věc se nyní sofistikovaněji vyšetřuje na patologii, takže má být ten radiální okraj, který je určující pro procento těch lokálních komplikací. Zde vidíte jednak reálné výsledky, které uvádí literatura a jednak vidíte srovnání, jinak vidíte, že ten zákrok není bez konsekvencí čili ta čísla se vztahují opravdu na špičková pracoviště a je vidět to srovnání s abdominoperineální amputací, že opravdu ta abdominoperineální amputace je indikovaná u těch prognosticky nejhorších zákroků a týká se to i metastazování čili nejen té lokální rekurence čili lokální rekurence je, dejme tomu, mezi tím intervalem, který tam je, ale je samozřejmě vyšší u té amputace rekta, ale co je zajímavé, tak že je tam procento metastazování vyšší u těch pacientů, u kterých se musí provádět amputace rekta, což je známka, jak už jsem řekl, spíše toho, že ty nádory jsou ty nejhorší. Jaké další možnosti máme? Tak já se nemohu nezmínit, i když jsme se věnovali tomu v těch předchozích ročnících. Nemůžu se tedy nezmínit, co hodně nám změnilo a zamotalo hlavu, tak je samozřejmě Clinical complete response versus Pathological complete response, to je, když tedy po neoadjuvantní léčbě vlastně ten tumor není vidět na zobrazovacích metodách, ani není vidět klinicky, ani není vidět endoskopicky, co máme dělat? Tady bych asi nosil dříví do lesa. Víme, že s tím konceptem přišla paní profesorka chirurgie ze Sao Paula, která dosahuje vynikajících výsledků, které nikdo jiný neopakuje. A to není nyní myšleno vůbec špatně, nyní nemluvím pejorativně, je to jen o tom, že opravdu stále není standard toho "watch and wait" a je to k zamyšlení, proč tomu tak je, proč ona dosahuje tak vynikajících výsledků a ostatní ne a jedna z možností opravdu je, že my nedokážeme vyselektovat opravdu ty pacienty, kteří jsou dobří na to "watch and wait". A samozřejmě mě velice inspirovala přednáška z Brněnských onkologických dnů, kdy kolegové z patologie ze Žlutého kopce hovořili o tom, že mají případy, kdy ten tumor, jak dosáhne regrese po neoadjuvanci, tak on přeepitelizuje, takže vlastně ta biopsie povrchová je negativní a to je trošičku novinka, dnes je shoda na tom, že opravdu těm klientům, kterým doporučíme "watch and wait", tak jsou ti, kteří v celkové narkóze měli ne odběr biopsie ze sliznice, ale z celé stěny v místě, kde ten tumor byl. Čili tam, kde toto provedeme a je to negativní, tak si můžeme dovolit "watch and wait". Ale "watch and wait" je tedy pro nás pro všechny strašná pakárna, protože to znamená opakovat magnetickou rezonanci v prvních 23 měsících, u některých pacientů dělat PETku atd. a samozřejmě i pro nás to znamená dělat opakovaně anuskopie, rektoskopie, klinická vyšetření atd. a až po roce, když bude vše negativní, tak můžeme prohlásit toho pacienta, že to byl pravděpodobně Pathological complete response. Čili co se změnilo po roce, co jsme se neviděli, tak je, že dnes je opravdu doporučováno dělat v celkové narkóze makrobiopsii. Lokální excize, tomu bych se chtěl někdy věnovat. Tady v kuloárech jsem s kolegy ze Žlutého kopce spřádal myšlenku společných seminářů. Myslím si, že velké téma je Organ-sparing zákroků. Kdy je to indikováno? A tam teď začínají ty zkratky. Takže to TEM neplést s totální mezorektální excizí, to je transanální endoskopická mikrochirurgie. TAMIS je podobná zkratka - transanální mikro minimálně invazivní chirurgie a ještě existuje v literatuře pojem TEO a to je transanální endoskopická operace, takže vše je o tom, že vlastně u velice včasné formy karcinomu rekta je tak nízké procento uzlinových metastáz, že si můžeme dovolit provést jen lokální excizi. Nejčastěji tedy ze všech těch operací, teď se používá ta zkratka TAMIS a ten současný standard je takový, že ta lokální excize je indikovaná opravdu jen u pacientů, pak se v rámci toho stagingu k tomu dostaneme, kteří mají to stádium T1sm1 a pak stačí ty pacienty sledovat. Pokud již mají sm3 a více, tak je v současnosti podle všech standardů doporučena totální mezorektální excize s resekcí. V současnosti nikdo moc neví, jak se stavět k T1sm2 a samozřejmě platí to, že ti pacienti musejí mít ještě další atributy, jako např. dobrý grading G1 atd., k tomu se ale dostaneme. To jsou tzv. primární indikace. Ty sekundární, o kterých se také diskutuje, to jsou pacienti, kteří po neoadjuvanci dosáhli tohoto stádia a o tom je samozřejmě velká diskuze. Je zde pan doktor Burkoň, nevím, jestli se k tomu poté bude chtít vyjádřit. Tam je samozřejmě velký problém a k tomu se také dostaneme, že ta senzitivita a specificita restagingu je trošičku jiná než u toho primárního stagingu a je velice těžké rozhodnout, který pacient je opravdu po neoadjuvanci T1sm1, až se mi to zdá téměř nemožné v současnosti. Takže ta lokální resekce je samozřejmě velmi zajímavá, zajímavá hlavně těmi výsledky. Čili onkologická data vidíte dole, co je úžasné, tak mortalita pod 1%, velice nízká morbidita a vzhledem k tomu, že vlastně na to stačí interní zákrok, vynikající funkční výsledky, nedostižné vůči všem ostatním. A z toho konceptu transanálního přístupu vychází operace, která se provádí asi 3 roky, je to, kdy se kombinuje transanální přístup s laparoskopií nebo s robotickými operacemi. A jak jsme se bavili, já jsem k tomu chtěl také se vrátit, aby některá ta témata z toho minulého ročníku nebyla zapomenuta, tak minule z entuziasmu jsme se bavili o tom, jak vlastně vyznačit tu linii, kde vlastně provádět tu transsekci toho rekta a že někdy, když je ta adjuvance velmi účinná, že je opravdu velice těžké to místo najít, bavili jsme se o tom, že budeme ve větší míře, kdy pacienti ještě nebudou mít tu neoadjuvantní léčbu, tak že je budeme tetovat, protože s tetováží máme všichni dobré zkušenosti, zvláště tedy u kolon, a tak ve zvýšené míře jsme začali tato rekta před neoadjuvancí tetovat, věnovala se tomu na půl úvazek paní doktorka Hemelová a přestože jsem ji donutil, aby navštívila tetovací salon, nevím tedy samozřejmě úplně ten výstup těch jejích návštěv, ale v podstatě při té tetováži rekta nám selhaly všechny naše možnosti, většinou se ta tetováž ztratila a mám svolení svého kamaráda, kterého nechci jmenovat, ale v tom případu, co se tu stalo, tak při tetování na jiných pracovištích se totálně zabarvilo černí mezorektum, takže nebyl schopen už vůbec najít, kde je vlastně tumor natož jeho distální okraj. Takže my jsme s tetováží přestali. A co je velmi atraktivní na tomto přístupu, tak je velice atraktivní to, že tady si chirurg, je to opravdu na krátkém videu jednominutovém, které ukážu, volí distální resekční linii. Existují 2 možnosti, jak zahájit ty operace. Jednak je to možné zahájit u těch velmi nízkých tumorů do 5 cm, že ten chirurg sám provede tu transsekci rekta, eventuálně ve spojitosti s internistou, disekcí a posléze tam dá ten nástroj, ten port, pro ten TAMIS do toho rekta a pokračuje endoskopicky. Anebo chytne ten tumor o něco výše, takže může hned tam iniciálně dát ten první port a udělat pod tumorem váček, uzavřít, udělat samozřejmě výplach cytocidním roztokem, aby zamezil šíření rakovinných buněk a ten zákrok se tedy provádí simultánně endoskopicky shora i zespodu. Takže nemusím asi zabíhat do nějakých podrobností, to není asi podstatné, podstatné asi je, že s touto operativou je velice malá..., pak se dělají ty rekonstrukční fáze buďto u těch nízkých anastomóz, tak se dělá manuální koloanální anastomóza, pokud je to vyšší, tak se to dělá opět staplerem. Tady je opravdu velice jen krátké video, nechci tím zdržovat. Jsou s tím zkušenosti opravdu krátké, 3 roky, takže nejsou dostatečná klinická data, takže nelze se úplně vyjádřit, jestli je to metoda budoucnosti. Je to určitě velice atraktivní u pacientů, kteří mají zvýšené BMI, je to velice atraktivní u pacientů, tady vidíte ten distální resekční okraj, který si chirurg opravdu tady může sám zvolit, je to atraktivní u pacientů s vysokým BMI, u mužů s úzkou pánví a u pacientů s velkými tumory, kde je ještě velice objemné mezorektum, takže tam se to jeví jako atraktivní metoda. Stále standardem je otevřená robotická nebo laparoskopická operace, přičemž všechny tyto výkony mají stejné onkologické výsledky a žádná z nich nemá větší superioritu, akorát se liší dejme tomu v těch prvních dnech tím komfortem, jinak samozřejmě o to nejde, jde o to, abychom pacienta zbavili toho zákeřného onemocnění, které má. Čili to je jen stručný úvod.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2014 - webcast.

Související články

Karcinom distálního rekta - aneb některé zkušenosti z XVIII. setkání španělských kolorektálních chirurgů. Metoda TAMIS-TME - varianta chirurgického přístupu, jejíž hodnotu ukáže čas.

Medicína je oborem charakterizovaným prudkým vývojem a strmým nepoměrem mezi množstvím dostupných informací, jejich komplexností a časem, kterým můžeme vynaložit na jejich zpracování. Článek prof. Zdeňka Kaly shrnuje do několika odstavců osobní pohled chirurga na současné možnosti přístupu k léčbě infraperitoneálního karcinomu rekta a seznamuje čtenáře s výsledky XVIII. Setkání španělských koloproktologů. Hlavním tématem zamyšlení je nový operační postup, metoda TAMIS-TME. 

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.