Neoadjuvantní radioterapie u karcinomu konečníku, komu a proč ?

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dámy a pánové, slovo úvodem. Původně měl přednášet doktor Pospíšil, chtěl jsem to nechat mladšímu, tuto přednášku, aby se vycvičil, ale jak bych to řekl - před týdnem se oženil a jeho poslední slovo v sobotu bylo: "Ano." A od té doby nemluví, víte? Takže to musím odříkat já. A doufám, že nebudu koktat a určitě budu mluvit krátce i o stereotaktické radiochirurgii, protože využiji té situace, že tady sedí chirurgové a onkologové z okresů. Takže bych je chtěl seznámit i s našimi moderními technikami radioterapie a radiochirurgie. Já bych ze začátku přednášky jednak Vám sdělil základní funkci radioterapie, její postavení v léčbě u nádoru konečníku. Čili ta léčba je jednak lokální a regionální, ale také, jak už jsem se zmínil, má svůj význam v paliaci vzdálených RT metastáz. Kdy používáme radioterapii? Jednak je to předoperačně, čili neoadjuvantní radioterapie před radikálním chirurgickým zákrokem, pak samozřejmě adjuvantní, pooperační radioterapie, kurativní radioterapie, v případě inoperabilních stavů, ať už z lokálního nálezu či z interkurentních chorob. Pak je to paliativní radioterapie a samozřejmě speciální techniky radioterapie, ať už se jedná o interoperační radioterapii, brachyterapii a nebo radiochirurgii. O tom ale tady dnes moc mluvit nebudu. Mám se věnovat předoperační radioterapii. Tady vidíte výsledky z dřívější doby, ale které stále platí, jaký význam má neoadjuvantní radioterapie v případě karcinomu rekta. Předoperační radioterapie sníží riziko lokální recidivy až o sedmdesát procent a pooperační radioterapie nemá takové výsledky, takový benefit v lokální kontrole, tam se hovoří o třiceti až čtyřiceti procentech. Glimelius píše už i o výhodě nebo o zlepšení přežívání v případě použití neoadjuvantní radioterapie. Něco ze statistiky - vidíte červeně znázorněný zhruba počet pacientů, u kterých je nebo se zvažuje použití radioterapie, při tom k tomu přidávám ještě možnost paliativní radioterapie čili to čtvrté stadium. Je to poměrně vysoký počet pacientů, kde radioterapie má svou indikaci a měla by se zvažovat. Neoadjuvantní radioterapie. My teď na Klinice radiační onkologie na Žlutém kopci měníme trochu přístup v indikaci neoadjuvantní radioterapie. Dříve jsme měli ve standardu striktně, že předoperační radioterapie se provádí u nádorů do dvaceti centimentrů, dnes to trošku měníme, upřesňujeme. Co se týká umístění tumoru, tak hovoříme, že indikace je do patnácti centimetrů, ale pozor, pokud jsou pozitivní uzliny nebo známka prorůstání nádoru výš uloženého mimo stěnu, tak se ozařují předoperačně i tumory, které jsou ve větší vzdálenosti. Čili rektosigmatum, ale sigma už výš by se mělo léčit chirurgicky, čili na základě radikálního výkonu. A samozřejmě význam neoadjuvantní radioterapie je také pro zachování funkce svěrače, čili s cílem zmenšit nádor. Tady jednak výhody. Samozřejmě naším cílem je zmenšení nádoru a zmenšení stadia onemocnění. Tím se zlepší resekabilita a umožní se sfinkter šetřící operace. Proč neoadjuvantní radioterapie má lepší účinky? Je to tím, že z radiobiologického hlediska tato tkáň, kterou ozařujeme, i nádorová i oblast uzlin, je více oxygenovaná, čili je větší senzitivita k záření. A taky je nižší riziko poškození tenkého střeva. A logicky po operaci rekta vlivem gravitace tenké střevo spadne do malé pánve a tenké střevo je pro nás radioterapeuty hodně kritickým orgánem stran výše dávky. Nevýhoda. Samozřejmě základní nevýhoda je, že nevíme přesně stadium onemocnění. I když stagingová vyšetření dnes už jsou na vysoké úrovni, ale vždycky je tady to určité "ale", zda není to onemocnění v takovém stadiu, kdy je nutná předoperační radioterapie. O stagingu nemá cenu se tady bavit, o tom tady zazněly už přednášky. Hlavním cílem je dosáhnout negativního cirkumferenčního okraje při následné radikální operaci, také to tady určitě zaznělo, přičemž pozitivní / negativní laterální okraj je stěžejním faktorem pro prognózu onemocnění. Ono se říká, že ani TNM klasifikace nebo respektive stadium TNM-0 nemá takový význam jako je význam pozitivity či negativity cirkumferenčního okraje. Něco k adjuvantní radioterapii. Výhody / nevýhody. Výhoda je, že známe přesně staging onemocnění čili pooperační klasifikaci a nevýhodou je možnost či pravděpodobnost poškození tenkého střeva a také pooperační fibrózy jsou méně oxygenované, takže méně citlivé na záření, čili buňky nádoru, které se můžou v jizvách vyskytovat, jsou více rezistentní pro ozařování. Indikace chemoradioterapie. Ta indikace musí být zvažována individuálně, nedá se jenom podle standardů říci: "Ano, tento pacient patří na chemoradioterapii." Vždycky musíme dbát na to, aby ten člověk tuto agresivnější léčbu vydržel. A nelze tedy jednoznačně vždy indikovat chemoradioterapii. Důležitá je kardiální kompenzovanost. Většina preparátů pro předoperační chemoradioterapii jsou kardiálně toxické. Přidáním chemoterapie se zvýší senzitivita nádorových, ale samozřejmě i zdravých buněk na záření, takže lze očekávat vyšší efekt, co se týká downstagingu. Ale také vyšší toxicitu léčby. Vzhledem k vyšší míře zmenšení objemu nádoru se zpravidla zvyšuje i míra možnosti sfinkter šetřících operací, ale jak už jsem hovořil, tak se zvyšuje i toxicita léčby. Které preparáty se dnes používají? Dříve se používal čistý 5-fluorouracil, dnes se dává přednost kombinaci s leukovorinem a nebo tabletkové formě kapecitabinu. Ty další preparáty se nedostaly do standardního použití pro chemoradioterapii pro své toxické účinky. O kapecitabinu možná už tady byla řeč. Běžně se používá osm set dvacet pět miligramů na metr čtvereční každý den. Lze zvážit i kombinaci devět set miligramů jenom ve dny radioterapie. Čili perorální chemoterapie. Něco k biologické léčbě. Profesor Vyzula už hovořil podrobněji o biologické léčbě. Klinické fáze II a III používaly bevacizumab a cetuximab, ale zatím se tato kombinace nedostala do standardních doporučení, většina těchto studií probíhají v kombinaci se standardní chemoterapií, čili buď kapecitabin nebo 5-fluorouracil. A já už bych se věnoval neoadjuvantní radioterapii, což by Vás mohlo zajímat, protože máme dvě základní možnosti neoadjuvantní radioterapie - jednak tu delší, pětitýdenní, a jednak krátkou, pětidenní. Každá má své pro a proti. Já bych Vám to tady chtěl v krátkosti vysvětlit. Standardní frakcionace pětkrát týdně pět týdnů je celkem dlouhá doba léčby, ale má své výhody. Po tomto způsobu ozařování dochází ve větší míře ke zmenšení objemu tumoru. Ten efekt záření ovšem musí doběhnout a musí odeznít také akutní reakce po ozáření, takže ta operace se má provádět šestý, raději šestý až osmý týden po ukončení radioterapie. To je asi optimální čas, kdy provést operaci. Tato technika má relativní výhody - nižší riziko pozdních ireverzibilních účinků a jednoznačně nižší riziko akutních pooperačních komplikací. V současné době tu delší radioterapii považujeme za standardní způsob té neoadjuvantní radioterapie, nicméně se znovu dostává na pořad dne a do standardů i krátká radioterapie, čili pět krát pět grayů v jednom týdnu. My když jsme začínali s předoperační radioterapií na začátku devadesátých let, nebo na konci osmdesátých let, tak jsme běžně používali standardní frakcionaci, respektive frakcionaci pět krát čtyři graye na malou pánev. Pak se přistoupilo k frakcionaci pětitýdenní, ale teď se znovu vrací i tato možnost, kdy po frakcionaci pět krát pět grayů při stejném objemu ozařování se operační výkon provádí co nejdříve po ukončení. Uvádí se do jedenáctého dne po ukončení radioterapie. Je indikována u operabilních stadií, toto je nejlépe (a to máme i ve standardu) ověřit si stadium onemocnění a zvláště stav mezorektální fascie magnetickou rezonancí. Toto vyšetření my si provádíme zpravidla sami na naší klinice, no sami - máme zajištěny termíny do týdne, vždy v pátek na oddělení radiodiagnostiky pro toto vyšetření. Pokud se operuje nebo pokud ten operační zákrok probíhá do toho jedenáctého dne, tak nemůžete očekávat, že se zmenší nádor. On se pouze umrtví, devitalizuje, to je krásné slovo, už jsem to dlouho neslyšel. Ale má to své opodstatnění, opravdu to riziko lokálních recidiv se sníží. Druhá možnost je vyčkat efektu i této zkrácené radioterapie, to znamená zase počkat těch šest týdnů a teprve pak operovat. Na tento způsob předoperačního ozařování existuje v současné době více studií. Zatím nelze tento způsob považovat za standardní, nicméně v individuálních případech se dá indikovat. Tento způsob ozařování pomalu dáváme také do našeho standardu, ale jak Vám říkám, lze to indikovat vysloveně individuálně a samozřejmě zdůvodnit. Jaké má výhody tato technika pět krát pět grayů? Jednak organizační, je to rychlejší, má i ekonomický efekt evidentně a taky psychologický, že ten člověk nemá tak dlouhou léčbu jako v případě předoperační radioterapie na pět týdnů. A indikace. Jednak jsou to starší pacienti, kratší doba léčby, pacienti s významnými nemocemi, kteří nemohou mít chemo, a jak už jsem říkal, předoperační magnet by měl prokázat negativní mezorektální fascii. A je to metoda vhodná především pro nízce sedící tumory. Tady ukázka, jak ozařujeme. Ozařujeme v poloze na břiše, tak aby nám kličky tenkého střeva gravitací spadly do otvoru, kde pacient má břicho, abychom se vyhnuli. Tady je ukázka VMAT techniky ozařování, abyste viděli, jak jsme schopni šetřit kritické orgány, v tomto případě močový měchýř, kdy ozařujeme jednak rektum, presakrální oblast a uzliny. Paliativní radioterapie, jenom velice krátce. V případě lokálně pokročilého tumoru lze použít tuto metodu ozařování a samozřejmě Vám jí i nabídneme, ovšem pacient musí být v celkovém dobrém stavu. Otázka vzdálených metastáz je celkem jasná. Já bych jenom něco řekl krátce o stereotaktické radioterapii / radiochirurgii. Jednak používáme metodu radiochirurgie mozkových metastáz, čili stejnou metodu, jakou používá gama nůž či jednorázové ozáření, ale gama nůž není schopen ve větší míře používat frakcionovanou radiochirurgii jako my ve stereotaktické fixační masce. A co jsme schopni u nás na klinice provádět, je v podstatě to, co provádí Cyberknife v Ostravě, čili extrakraniální radiochirurgii na přístroji, který je zhruba o sto milionů levnější než Cyberknife. Tady je vidět fixace při ozařování jaterních metastáz u kolorektálního karcinomu. Přístroj funguje v první fázi nastavení pacienta jako CT, CT vyšetřením si srovnáme pacienta podle určitých markerů na stejnou polohu jako při ozařování nebo při plánování. A pak se ozařuje. Tady vidíte na konzole dávku zhruba jedenácti grayů, kterou my dostaneme do člověka za necelých pět minut. Cyberknife tuto dávku aplikuje asi za čtyřicet minut. Čili ten letální efekt v pěti minutách je daleko silnější. Ukázka ozařování metastáz do jater. Jednak technika fixních polí, jednak technika rotační. Ukázka, jaký je efekt tohoto ozáření. Na tom snímku je také vidět, že parenchym jater je trochu poškozen ozářením, ale dojde k regeneraci. Opět ukázka metastázy, je nutno ovšem poznamenat, že toto jsou vysloveně paliativní metody, přičemž ten pacient stejně za pár měsíců má další metastázy a ta prognóza je pak celkem špatná. Ukázka radiochirurgie plicního ložiska. A kurativní radioterapie. Tady bych jenom připomněl, že dávka záření i při kurativní nemusí znamenat vyléčení, ale dejme tomu za tři šest měsíců se může ten nádor zmenšit tak, že může dojít i k radikální operaci. Toto bych také nezavrhoval. A závěr. Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy. Má pozitivní vliv i na celkové přežití. Největší efekt z radioterapie mají pacienti s lokálně pokročilým nádorem a s pozitivními uzlinami. Přidání chemoterapie k radioterapii znamená, že chemoterapie působí i systémově na případná vzdálená metastatická ložiska. Má lepší léčebné výsledky než samostatná radioterapie, ale zvyšují se také akutní vedlejší projevy. A něco pro nás, pro praxi. My se snažíme na naší klinice pacienty, které Vy indikujete k předoperační radioterapii, objednávat přednostně na naší ambulanci ke konziliu, ale musíte výslovně říci, že se jedná o předoperační indikaci radioterapie u karcinomu rekta. Naše sestry jsou opravdu důsledně poučené, že takovéto konzilium my děláme mimo pořadí, ale musíte toto zahlásit a trvat na tom. Pokud Vám dají špatný termín, tak se obraťte přímo na mne. A plánování radioterapie u těchto pacientů opět jde mimo pořadí, čili do dvou týdnů. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Po přednášce následovala diskuse: 

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Prosím tě neutíkej, protože toto pro nás byla docela zásadní přednáška. A já bych chtěl využít tvé přítomnosti, byť jsme v mírném časovém skluzu, ale nenechme se tím stresovat. Já si myslím, že pokud se tady setkáme a jenom odvykládáme přednášky a rozejdeme se, tak to samozřejmě nebude hodnotný seminář. Já bych odsud rád odjel a měl v určitých věcech jasno. T1, N0, asi se shodneme, že neoadjuvance není indikovaná. T2, N0? - To je hraniční, ale spíše také záleží na uložení. - Čili u nádorů dolně uložených? Zvažuješ i třeba to, jestli je to nádor umístěný vpředu, vzadu, hodně nízko...? - O tomto uvažujeme teď, zvažujeme i tuto možnost, ale zatím jsme to nezahrnuli do léčebného standardu. Ale zvažujeme i tuto možnost, i toto hodnotit. Uložení na přední, na zadní stěně. Ano. - T3, N0 a radiální okraj bezpečně 2 milimetry? Jestli jsem to pochopil dobře, tak krátká, "short-course"? - No, ty 2 milimetry je poměrně už dost málo. - Dobře. Čili více než 2 milimetry, T3, N0. - Dalo by se u nízko sedících. Ano. Ale jak říkám, není to přímo standardní postup ještě. - T3, N0, radiální okraj menší než 1 milimetr? - Tam bych zvolil spíše protrahovanou chemoradioterapii. - "Long-course"? - Jo. - T4, N0, to je jasné. T2, N1? - Předoperační radioterapie. - Ale jaká? Radiochemoterapie? - Delší. Dlouhá. - Čili jakákoliv jiná než N0, radiochemoterapie dlouhá. Ještě si dovolím, než předám slovo auditoriu. Ty se obáváš overtreatment, já se obávám přesného opaku. Myslím si, že je poměrně docela velká fáma mezi kliniky, že stačí, že se třeba na endoskopické metodě ukáže, že ten nádor je obtížně prostupný pro rektoskop, kolonoskop. Že ten pacient třeba nemá žádné velké pasážovací potíže, ale ihned vypadává ze hry o neoadjuvantní radiochemoterapii. V poslední době je několik článků, které ukazují, že naopak je radiochemoterapie indikovaná u výrazně symptomatických pacientů. A že naopak působí příznivě a je velký úbytek těch symptomů u pacientů, i krvácení. A i u těch obstrukcí nebo počínajících obstrukcí. Prosím tě, přece jenom jsem chirurg, neznám tu literaturu tak detailně. Jaký je tvůj názor na tuto věc? - Tam záleží také, jak pokročilý ten nádor je, zda je průchodný. A zda ten člověk je schopný vydržet chemoradioterapii. Čili to se musí všechno zvážit. U těch pacientů je třeba postupovat v maximální míře, co nám léčba nabízí. Jestli jsem ti teď dobře rozuměl. - Můj dotaz je takový, jestli radiochemoterapie působí spíše, dle tvých zkušeností, ústup obtíží. - Ano, to my pozorujeme. To už víme. - Čili není to v podstatě kontraindikace, když pacient - samozřejmě nemluvím o ileózním pacientovi, nemluvím o subileózním pacientovi, mluvím o pacientovi, který dejme tomu občas krvácí, ale ne nějak výrazně. A dejme tomu, že nemá úplně pravidelnou stolici. Jestli je to pro tebe kontraindikace radiochemoterapie? - Ne, není. Ale u těchto pokročilých a tam, kde hrozí ileus nebo subileus, tak raději chci, aby byl pod kontrolou. Nejlépe tu léčbu provádět za hospitalizace. - Rozumím. Moc děkuji a předávám slovo auditoriu. - Já jsem se chtěl zeptat, jestli pro tu krátkodobou 5 krát 5 grayů radioterapii by nebyly třeba i vhodné případy u pacientů, kteří jsou léčeni primárně systémovou léčbou, ať už v kombinaci s biologickou nebo jenom chemoterapií, kteří jsou primárně léčeni s karcinomem rekta a mají metastatické onemocnění? - Ne, u tohoto bych opravdu zvažoval, pokud ten člověk je v celkově dobrém stavu. Záleží, je třeba individuálně posoudit, multidisciplinárně na komisi se domluvit. I toto je možné. A mám dojem, že jsme to už i provedli v rámci naší komise.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2013 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Zahajovací přednáška bloku o stagingu karcinomu rekta vyzývá, aby nebyl staging plánován jen na podkladu kolonoskopie a aby nebyl u stagingu vynechán chirurg a přináší úvod do vyšetřovacích a zobrazovacích metod používaných ke stagingu karcinomu rekta.