Pacient se solitární metastázou (kazuistika s hlasováním)

  • , Masarykův onkologický ústav a LF MU Brno, Klinika komplexní onkologické péče

Případ pacienta s rozsáhlou solitární jaterní metastázou. Je takový nález radikálně  chirurgicky resekabilní?

Rozhodování o operabilitě a neoperabilitě je často velmi složité. V rámci Pracovního setkání onkologů a chirurgů bylo účastníkům nabídnuto několik kazuistik, v rámci jejichž prezentace dostali možnost zamýšlet se společně nad optimálním postupem a vyjádřit svůj názor hlasováním. Jedním z případů byl případ pacienta s rozsáhlou solitární jaterní metastázou. Je takový nález radikálně  chirurgicky resekabilní?

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych tedy navázal dalším hlasováním. Bude to takové stručnější hlasování, opět o pacientovi se solitární jaterní metastázou. Mohu poprosit přepnout další diapozitiv? Vidíte rozsáhlou jaterní metastázu u pacienta, víceméně to vypadá jako solitární metastáza, tady toto, jestli to potvrdí pan profesor Válek, by měla být jaterní cysta. A dotaz je, jestli tento nález je radikálně chirurgicky resekabilní? Zase pro hlasování, prosím, ano 1, ne 2. (probíhá hlasování) Tady je střední jaterní žíla, jak jsme si řekli. Zde je levá větev porty. Já chápu, tak musíte mi věřit, že je to stále vpravo od střední jaterní žíly a musíte mi věřit, že to zasahuje jak nad, tak pod pravou větev porty. V levém laloku, řekněme, vidíme jen cystické složky. Ono by bylo potřeba vidět všechny ty snímky, včetně rekonstrukcí. Z těch dvou řezů se to dá velice těžko tady toto posuzovat. Ale těžko to vymyslet jinak. Pro mě ten výsledek je, musím říct, překvapující, 40% zúčastněných si myslí, že ten nález je operabilní. Nicméně čekal jsem, že ten výsledek bude výrazně ve prospěch té inoperability. Toto jsou snímky pacienta vlastně ze srpna letošního roku a protože jsem očekával anebo většina se vyjádřila, že operabilní v této fázi onemocnění není, tak jsme se dívali na tu dokumentaci i zpětně, protože ten pacient dorazil vlastně na komisi ve fázi bohatě předléčeného pacienta, který má za sebou tři linie chemoterapie s dotazem na vlastně paliativní výkony typu radiofrekvenční ablace, typu chemoembolizace. Požádal bych pana profesora, jestli v této fázi se dá něco nabídnout, o nějaký komentář. (...) Já si myslím, že se dá nabídnout, tady termoablace určitě ne, z těch metod, o kterých já jsem mluvil, tak toto je velmi bych řekl pěkný, z mého pohledu pěkný, kandidát na chemoembolizaci z DCB do pravé jaterní tepny i z toho prostého důvodu, a ne tedy na super selektivní, jen selektivní, z toho důvodu, že ta metastáza je relativně hodně vaskularizované, byla vyčerpaná léčba Jen k té resekabilitě - mě by poté hodně zajímalo v diskuzi, kdybyste o tom přemýšleli, jakým způsobem na vašich pracovištích získávat informaci, jestli je infiltrována střední jaterní žíla, já tedy s tím mám, vždy když se mne zeptá Zdenek, tak si beru dovolenou, protože tak ono to je strašně záludná otázka, tady to bylo o tom, asi myslím ta odpověď o tom, kdo věřil tomu, že ta to střední jaterní není a kdo tomu nevěřil. Tady z DCB, to by bylo velice pěkné, protože jak říkám - hypervaskularizovaná relativně metastáza bez nekróz a vyčerpaná léčba. Děkuji. Čili bavíme se o se o srpnu letošního roku a my jsme se dívali na tu dokumentaci zpětně a máme další hlasování. Vidíte, že toto jsou snímky, které jsou rok a půl zpátky, vlastně v době, kdy pacient začíná nebo pacient má efekt té třetí linie léčby v kombinaci s biologickou léčbou. Vidíte, že přece jen to ložisko se skládá z několika těch ložisek čili zase bych poprosil o hlasování - kdo si myslí, že tady tento nález je operabilní, prosím 1, kdo si myslí, že ne, tak 2. (probíhá hlasování) Děkuji vám a požádám o komentář pana profesora Kalu. Tak zase nevidíme střední jaterní žílu, což je docela důležité, ale pravděpodobně v této době ten pacient, kdybychom přesvědčili jeho ošetřujícího onkologa, aby nález konzultoval s komisí, tak pravděpodobně bychom mu asi šanci revize dali a nabízí se se tady buďto provedení pravostranné hemihepatektomie, po volumetrickém došetření, jak vlastně velký volum je to levého laloku. Eventuálně možná, Vlastíku, bych tě ještě poprosil o radiofrekvenční ablaci tady tohoto ložiska a tady zřejmě patnácti milimetrového čili s velkým kurativním potenciálem a zřejmě tady to ložisko by se asi udělalo neanatomickou resekcí, což je pořád preferenční výkon u metastáz kolorektálního karcinomu. Z mého pohledu jsou tam dvě poučení, když pominu tedy jak se to zvětšilo, ale to je samozřejmě, jak rychle roste metastáza, že, je to kazuistika, ale první poučení: ta technika těch vyšetření, ať už je to CT, ať už je to rezonance, musí být podstatně kvalitnější a je potřeba prostě školit radiology na každém tom pracovišti, že musí se snažit zobrazit jaterní žíly, musí se snažit zobrazit nejenom segmentální lokalizace ale vztah k cévní strukturám, a to co nejpečlivěji a i když to udělají hodně pečlivě, tak stejně nemají ty zobrazovací metody potencionál na stoprocentně pravdivou informaci, to je potřeba si vzít v úvahu. A tady si myslím, že to, co se nezměnilo v tom vývoji, že pořád ten okraj té metastázy je velmi intimně u střední jaterní žíly, že tedy ten vztah je velmi intimní. Druhá věc pro mě velmi důležitá - tato jedna metastáza je dobře vidět na CT, je pěkně přístupná k termoablaci jakoukoliv metodou, je potřeba si všimnout - vlevo je cejch, to znamená, že ta metastáza má, když moc, tak patnáct milimetrů, spíše méně, to znamená pro mě velice pěkný perkutánní výkon na půl hodiny nebo pro toho, kdo dělá termoablace a myslím si s vysoce kurativním potencionálem, byť jsou v okolí ta ložiska, to znamená ta kombinace - jak si říkal ty - to by asi takhle dopadlo, že by se spálila perkutánně ta jedna. O nic by nešlo, protože kdyby se to nepovedlo, tak se vždycky dá pak ve druhé době ten pravý lalok asi zresekovat. Říkáš to naprosto správně, jenom možná pro chirurgy, kterých je tady většina - tady v tomto případě, kdyby pacientka byla kandidátka nebo pacient byl kandidátem neanatomické resekce, tak v podstatě nevadí ten vztah ve střední hepatické žíle, protože drenáž těch zbylých segmentů by byla naprosto dostatečné zajištěná drenáží přes levou jaterní žílu a přes pravou jaterní žílu, které evidentně při této lokalizaci obě dvě ty žíly by měly být naprosto průchodné bez problému. Nicméně bavíme se o pacientovi, který dosáhl nejlepšího efektu na třetí linii léčby a když jsme se dívali, vlastně tento pacienta ani v této fázi nebyl nabídnut komisi, nebyl na komisi převeden ke zhodnocení resekability. A když jsme se podívali na nějaké to období mezi, to znamená, kdy na té třetí linii pacient zprogredoval, to znamená rok od těch původních snímků, tak bych znovu vás vyzval k hlasování, jestli se domníváte ještě, že v této fázi, kdy to onemocnění vlastně po těch předchozích snímcích vlastně progreduje na této kombinaci, jestli by podle vás ten pacient byl resekabilní ano nebo ne. (probíhá hlasování) Ano, děkuji. Ty výsledky jsou relativně vyrovnané. Požádám zase pana profesora Kalu o komentář z pohledu chirurgického řešení. Já vám toho moc zásadního neřeknu. To jsou spekulace. Já si myslím, že v té době šanci měl, ale jsou to spekulace, je to na základě tří slidů, to by určitě bylo neseriózní, kdybych se k tomu nějak vyjadřoval. Určitě tady ještě šance byla. Postupně klesaly šance. Já si myslím, že minimálně ten pacient měl být převeden na komisi s dotazem na resekabilitu, protože kdyby se doporučila nebo ten výsledek by byl potenciálně resekabilní, tak stále máme pacienta, který má stejný počet ložisek, má stále postižení pouze jaterního parenchymu a myslím si, že kdyby byl revidován a peroperačně se konstatovalo, že je to inoperabilní, tak by asi po selhání třetí linie léčby se nejednalo o nějaké poškození toho pacienta v tomto případě. Samozřejmě myslím si, že i z těch paliativních metod, Vlastíku, by asi ten pacient měl větší benefit z chemoembolizace, eventuálně z ablace, je to tak? Já si myslím, že tady tomto případě, to je, o čem jsem mluvil na té přednášce, je to progredující metastáza v játrech, není extrahepatální postižení, chemoterapie selhává z nějakých důvodů, buď to chirurg odmítl, nebo mu to ani nebylo nabídnuto. Já si myslím, že tady to ani tak není o komisi, jako že by ten onkolog měl jít za nějakým chirurgem, kterému věří a zeptat se, jestli by do toho nešel, eventuálně za druhým a za třetím. Tady čistě ten onkolog si musí uvědomit, že snaha je to zresekovat, protože nikde nic jiného není. A i kdyby tedy to nešlo, ta resekce, kdyby ten pacient byl otevřený tím chirurgem a řeklo se dobře, tak to není resekabilní nebo odstranitelné, tak je to hypervaskularizovaná metastáza a všimněte si, v centru je cévní struktura, to znamená krásné na embolizaci a ta metastáza by byla určitě ischemizovaná a určitě by v ní byla vysoká koncentrace toho cytostatika, protože by se vychytala, byla by krásně vaskularizovaná. Ano, děkuji. Pan profesor Kala chtěl. Já jsem jen chtěl doplnit pana profesora Válka v tom slova smyslu, že teď kdyby byl tam byla asi provedena ta ablace, tak zřejmě po down-sagingu by zase dostal ten pacient relativně šanci na menší chirurgický zákrok a ta šance byla. Jenom vidím tady tyto tři linie a tak dále, pořád se opravdu ukazuje to, o čem jsme se bavili loni a předloni, tak se ukazuje opravdu, že čím víc jsou ti pacienti předléčeni, tím samozřejmě menší šance na, řekněme, nekomplikovaný velký chirurgický resekční zákrok na játrech Je to jasně prokázáno tam, kde jsou režimy s oxaliplatinou, tam dramaticky narůstá procento krvácení, krvácivých komplikací, tam kde se použil irinotekan, tak jsou to problémy s jaterními funkcemi, známý SOS syndrom a podařilo se kvantifikovat, teď v jedné větě řeknu to, co jsem chtěl říct na přednášce, vlastně takové dvě velké novinky tohoto roku. Tak jedna, že ten cut-off, kdy se zhoršují ty šance na nekomplikovaný pooperační průběh velkých resekcí, je vlastně pátá šestá série, to je docela zajímavé, podařilo se to opravdu velice pěkně v jedné velké studii ukázat, že tam se to láme, ten chleba. A dobrá zpráva pro avastin je, že se zjistilo, že ti pacienti, kteří jsou hodně předléčeni a kteří jsou kandidáti toho SOS syndromu a těžké steatohepatitidy, tak pokud k tomu irinotekanu berou v tom režimu avastin, tak klesá procento právě takto postižených pacientů steatohepatitidou. Tak je to je myslím si docela důležitá zpráva pro naše sponzory. Jen jsem si všiml, jak ten nádor krásně roste, to je zajímavý případ, ačkoli to vypadá všechno morbidně, to co řeknu, ale v podstatě když si promítneme všechny tři snímky za sebou, tak když si vezmeme, toto je ten aktuální, ten nádor, tady je asi 5x větší než byl před rokem, teď si dáme, to co bylo před půl rokem, tak to byl asi 2x tak větší, jak to hezky exponenciálně roste a to si myslím, že je důležité si uvědomit, vůbec v celém tom rozhodování. Ta biologie nádoru, ta je hrozně důležitá. Myslím, že tady stále bylo důležité to, že během celého toho období ten pacient měl pouze jaterní postižení.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2012 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.