Pacientka se solitární metastázou (kazuistika s hlasováním)

Rozhodování o operabilitě a neoperabilitě je často velmi složité a v řadě případů jde o subjektivní hodnocení, založené na zkušenosti daného lékaře z praxe nebo z práce mezioborové indikační komise.

V rámci Pracovního setkání onkologů a chirurgů bylo účastníkům nabídnuto několik kazuistik, v rámci jejichž prezentace dostali možnost zamýšlet se společně nad optimálním postupem a vyjádřit svůj názor hlasováním. Prvním případem byla pacientka léčená pro primárně metastatický kolorektální karcinom od dubna 2008.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové. Já bych navázal, jak tady zaznělo. To rozhodování o operabilitě a neoperabilitě velmi složité. Je to v řadě případů hodně subjektivní hodnocení a ze zkušeností, které jsem nadobyl díky dlouhodobému působení v mezioborové indikační komisi, a vidím ty případy, které prochází touto komisí, tak si myslím a troufám si říci, že nejenom dostupnost, zkušenost a možnosti technické chirurgické péče, tak i možnosti radiodiagnostiky a intervenčních radiologů tyto hranice jsou schopny víceméně posunout mezi jednotlivými pracovištěmi a jednotlivými komisemi. Ta hlasování jsou koncipována jako takové společné zamyšlení nad tím, jak by většina nebo jednotlivci navrhli ten optimální postup v konkrétních případech. První je pacientka, která je léčena pro primárně metastatický kolorektální karcinom od dubna 2008. Primárně bylo metastatické postižení a pacientka po první linii léčby dospěla k resekci jaterních metastáz s tím, že byla realizovaná anatomická resekce segmentu II, III, extraanatomická resekce metastáz segmentu V, VI a radiofrekvenční ablace metastázy segmentu VIII a to bylo v březnu 2009. Následně pacientka zrelabovala, byla zařazena do klinické studie, v rámci které byla léčena, došlo k progresi solitární metastázy v játrech. Poté pacientka byla léčena chemoterapií na bázi Erbitux - irinotekan s efektem dosažení kompletní remise. Následně byla pacientka sledovaná a na pravidelné kontrole v květnu letošního roku byla znovu zjištěna solitární metastáza ve stejném místě, jak byl ten původní relaps. Takle vypadal ten snímek. Tady je ta recidiva v segmentu SI, jestli je to segment SI. Poprosím pana profesora Válka o potvrzení. A tady je zbytek po radiofrekvenční ablaci v segmentu VIII. Děkuji. Jinak dole vidíte snímky z PETu, které potvrzují, že se jedná o solitární metastázu jaterní. Čili teď bych vás vyzval a požádal, abyste se chopili hlasovacích zařízení pro odpověď. Čili otázka je: Jedná se o radikálně chirurgické řešitelné onemocnění v této fázi s tím, co ta pacientka má za sebou? Odpověď ANO, prosím jedna; odpověď NE, prosím dva. Jenom pro chirurgy, to nebyl čistý lobus caudatus. Protože z jednoho řezu se to těžko poznává. Tak a vidíme výsledky. Ano, já si myslím, že já jsem samozřejmě taky hlasoval pro skupinu ANO s tím, že si myslím, že ten pohled na věc může být opravdu vyrovnaný. Uvidíme, jak se to vyvíjelo dál. Já bych předal slovo panu profesoru Kalovi. Pacientka byla opravdu indikovaná k operační revizi, nicméně z indikační komise a samozřejmě z té větší snímkové dokumentace vyplynula určitá potenciální rizika té operability a tomu bylo vlastně přizpůsobeno vybavení na operačním sále. Já bych chtěl říct, že je to samozřejmě nebyla čístá solitární metastáza, byla to recidiva metastáz, samozřejmě rehepatektomie jsou možné a v současnosti se provádí poměrně zhusta, i když první rehepatektomie by byla provedena v 90. letech minulého století, tak vsoučasnosti pracoviště, která se věnují jaterní chirurgii, mají pacienty, kteří se dožili čtvrté páte rehepatektomie. My máme dva pacienty, které jsme dostali do toho stádia, že byly resekovaní počtvrté, a jeden ten pacient žije už devátý rok. Takže tady naší primární snahou bylo provést jaterní resekci, ale měli jsme určitou pochybnost. Z dokumentace CT, byť byla velice kvalitní a byť o každém pacientovi detailně diskutujeme s radiologem, já povětšinou s panem profesorem Válkem, tak tam to tak nebylo úplně jasné, že se jedná o segment I, což je segment, který obklopuje dolní dutou žílu a má s ní intimní vztah. Ale jisté pochybnosti jsme měli, proto jsme k tomu výkonu přistupovali s určitou pokornou, jako ke každému jinému výkonu, ale v tomto případě ještě s trochu větší, a hlavně s technickým vybavením. Čili standardně provádíme peroperační ultrazvuk a po uvolnění jater jsme zjistili, že se skutečně jedná o ten první segment, že je infiltrováno spojení střední jaterní žíly s dolní dutou žilou, což je taková nešťastná lokalita. Byť je to primární terén, tak někdy právě lokalita při tom vyústění - omlouvám se onkologům za technické problémy, ale možná je dobře o tom vědět - že i solitární metastáza může být neresekabilní alespoň v podmínkách České Republiky. Protože nelze udělat do doby 60 minut, což je bezpečná doba jaterní ischemie u dobře fungujících jater, nelze udělat resekční výkon a nelze udělat rekonstrukční výkon, nahradit čas dolní duté žíly a spojit jaterní žíly tak, aby byla dostatečně funkční jaterní drenáž. V některých pracovištích na světě - v Evropě je to jedno jediné pracoviště - se skutečně technikou, kterou jak se provádí transplantace, dají ex vivo provádět tyto resekční výkony, a za použití těch transplantační metod včetně ochlazování se tento výkon udělat dá. My jsme peroperačně na to byli připraveni, měli jsme připraven přístroj pro radiofrekvenční ablaci, kdyby se ukázalo, že to skutečně bude neresekabilní, což se potvrdilo, ale ultrazvukem se zjistilo, že je postiženo konfluens právě té střední jaterní žíly s tou dolní dutou žílou. Měli jsme připravený přístroj na radiofrekvenční ablaci, který pro nás je zlatým standardem ošetření metastázy, která se nedá zresekuovat. Zlatý standard proto, protože u těch malých metastáz - a toto byla menší metastáza - ten výkon je potenciálně kurativní, má tento potenciál, máme dostatek medicínských dat a je to pro nás metoda volby. Využívám této kazuistiky k tomu, že jsme měli připravenou i určitou technickou novinku, kterou máme k dispozici na našem pracovišti a máme s ní určité limitované zkušenosti od roku 2011, a to je NanoKnife, kde určité nedostatky radiofrekvenční ablace, a to je přítomnost právě proudu většího cévního řečiště může způsobit non-ablaci tím, že proudem krve o 37°C je vlastně ta metastáza ochlazována a pak je nebezpečí, že ta ablace nebude kompletní, že se tam nedosáhne kýžené teploty v celé části viabilní nádorové tkáně. Takže další riziko radiofrekvenční ablace je termické poškození struktur v blízkosti. Tady jsme se báli obojího, takže jsme použili přístroj, který je založen na jiné bázi. Je to přístroj, který je založen na ireverzibilní elektroporaci, kde by se mělo dojít novým způsobem k apoptóze buňky rakovinné s výjimkou buněk, které právě tvoří stěnu cév, nebo pokud to používáme třeba u pankreatu, tak wirsungu, žlučových cest. A když jsme zjistili, že se nádor nedá zresekuovat, provedli jsme ablaci pomocí tady tohoto přístroje za peroperační kontroly. A tady jsou vidět, protože máme nějaký protokol sledování pacientů, tak jsme dělali CTčko, kontrolní první den po výkonu a sedmý den po výkonu. Nevím, jestli to chce Vlastík zkomentovat, protože to naš snažení nebylo úplně beztrestné, protože nám pan prof. Válek popsal, že i když jsme metodu aplikovali bezpečně (tedy mysleli jsme bezpečně) pod ultrazvukem, tak jsme způsobilý parciální trombózu v té dolní duté žíle. Takže je vidět, že ta metoda není úplně bezpečná. Je samozřejmě otázka diskuse, jestli přecejen jsme se do té dolní duté žíly nepropíchli, byť jsme to navigovali pod ultrazvukem, anebo je to působením elektroporace, byť je deklarováno, že to má být benigní záležitost. Další osud pacientky řekne lépe než já pan primář Kiss, který se o pacientku stará. Ta pacientka je v dobrém celkovém stavu. Teď bude mít plánované přešetření včetně PET, CT, tak uvidíme, jaký bude výsledek na těchto zobrazovacích metodách. Pravděpodobně vás s tím potom seznámíme na dalším sezení, které bude třeba za rok, protože ty výsledky přece jenom je potřeba chápat v kontextu delšího sledování. Tady je pár snímků, jestli chce pan prof. Kala okomentovat. Já bych spíš chtěl jen využít toho, abychom neměli nějaká velká očekávání. Zatím je zkušenost hrozně limitovaná. K nám chodí pacienti, dožadují se té metody, my se snažíme být velmi striktní. Jednak už samo použití té metody je trošičku komplikované. Musí se používat povětšinou operační přístup na rozdíl od radiofrekvenční ablace, kde většinou díky spolupráci s radiologickou klinikou je většina pacientů prováděna perkutánně bez nutnosti operace, jsou tam určité limitace i po stránce kardiologické. Kdo už k nám přijel a viděl, jak to probíhá, tak ta metoda probíhá tak, že přitom aktivním působení elektrody pacient naskakuje, což chirurgovi. který se o osud pacienta obává a provádí ty výkony zvláště, pokud je ten tumor v blízkosti velkých cév, které nelze nahradit, tak samozřejmě mu to nedělá dobře. A nikdo na světě nemá dostatek dat, tak jak jsem řekl, pro nás je stále metoda číslo jedna volba radiofrekvenční ablace, to je ten zlatý standard u těch neresekabilních metastáz. A možná jsme ještě zapomněli říct, že pacientku sledujeme i po stránce trombózy dolní duté žíly, a dosud má nasazen nízkomolekulární heparin. Závěrem z této kazuistiky aspoň pro mě je taková informace domů, že kdybych tu pacientku poslal do komise ke zhodnocení operability, tak určitě bych špatně neudělal, protože i když byla operovaná již jednou na játrech, tak to bylo solitární ložisko.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2012 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.