Předoperační staging – základní požadavek pro strategii léčby. Kazuistika

  • , Masarykův onkologický ústav a LF MU Brno, Klinika komplexní onkologické péče

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já bych navázal na tuto část s tím, že bych otevřel zrovna celý blok kazuistik, kde bychom chtěli na konkrétních případech z každodenní klinické praxe ukázat a akcentovat ty problémy, se kterými se v té klinické praxi stále setkáváme, přestože tady již zaznělo, řada doporučení ke standardním postupům, které nejsou úplně z poslední doby, měly by být v klinické praxi relativně nějakou dobu používány. Nicméně ten dopad zatím není úplně takový, jaký bychom si představovali. Já bych začal hned první kazuistikou zaměřenou na předoperační staging a jeho význam. U muže, čtyřicátý devátý ročník narození, který má tato anamnestická data. V podstatě zajímavé je to, že v rodině mají bronchogenní karcinom u jeho otce, jeho dva sourozenci byli léčení pro maligní melanom, stejně tak pacient byl léčený pro maligní melanom a sledovaný. Navíc v rodině dcera působí jako onkologická zdravotní sestra. Tento pacient přichází v srpnu dva tisíce jedenáct na chirurgickou ambulanci s nálezem krve ve stolici, jinak absolutně bez jakýchkoliv potíží či problémů, symptomů. Následně je objednán k operaci hemoroidů na základě chirurgického vyšetření. Nicméně v rámci hospitalizace je provedena kolonoskopie, kde byl zjištěn tumor rekta. Předoperační staging, který proběhl v rámci krátkodobé hospitalizace, obsahoval pouze rentgen hrudníku, kolonoskopii, kde byl zhodnocen nádor v patnácti centimetrech od anu. Nešlo proniknout dále endoskopicky. Byla odebrána histologie s verifikací adenokarcinomu, grade 1-2. A další metoda, ultrazvuk k vyloučení vzdálených metastáz, nicméně nebyly odebrány vstupně nádorové markery. Během dvou týdnů pacient absolvoval radikální chirurgický výkon na základě tohoto předoperačního stagingu, kde z toho operačního protokolu víceméně vyznělo, že tam byla obtížná disekce nádoru. A to, co bylo bohužel to nejméně povzbudivé, bylo to, že byl prokázán adenokarcinom rekta, nicméně jednalo se o lokálně pokročilé onemocnění, pT4 pN1 a s pozitivními resekčními okraji, což se domnívám, že bylo zásadním momentem pro další vývoj toho pacienta. Nicméně jak už to bývá, ty nešťastné náhody chodí většinou ve dvojicích nebo i slepeně s dalšími. Ten pacient měl pooperační staging, kde byly negativní markery. Co se týče dokončení toho stagingu nádorového onemocnění, tak zde byla zvolena CT kolonografie, což také není úplně typické stagingové vyšetření na vyloučení vzdálených metastáz. Nicméně bylo prokázáno, že od anastomózy dál do céka nebyl detekován duplicitní nádor. Ten pacient v tomto stavu přichází na náš ústav, na onkologickou ambulanci, kde je na základě rozvahy zahajovaná adjuvantní chemoterapie. V podstatě zvolili jsme taktiku zahájení té chemoterapie víceméně ihned s tím, že v průběhu první série chemoterapie bylo realizované radioterapeutické konzilium s tím, aby byl dostatečný prostor na naplánování konkomitantní chemoradioterapie od druhého cyklu. V podstatě ten pacient v termínu další série chemoterapie tuto léčbu zahajuje, nicméně ta léčba je přerušována víceméně po deseti dnech pro velkou nežádoucí toxicitu, přestože ten pacient první cyklus chemoterapie na bázi 5-fluorouracilu snesl velmi dobře, bez jakýchkoliv vedlejších nežádoucích účinků. Nicméně při této konkomitantní léčbě dominovala slizniční toxicita, která se projevovala vysokou incidencí průjmů, febrilní neutropenií, pro bolesti břicha byla samozřejmě dělaná ultrazvuková diagnostika s nálezem tekutiny v pánvi na podkladě kolitidy a kromě toho byla diagnostikovaná taky pozitivita toxinu clostridium difficile a na rentgenovém obrazu byl obraz ileózního stavu. Čili na toho pacienta se v ten daný moment toho sneslo zase relativně hodně, nicméně pacient po těch deseti dnech tu léčbu přerušil, byl hospitalizovaný u nás i na jednotce intenzivní péče, kde dva až tři týdny se dával dohromady, aby byl schopen další onkologické léčby. Nicméně vzhledem k tomu, že toxicita chemoradioterapie byla taková, jak jsem ji popsal, další léčba v podstatě pokračovala samostatnou modalitou radioterapie, kterou pacient dokončil v únoru roku dva tisíce dvanáct. A vzhledem k těm komplikacím nebylo následně pokračováno v adjuvantní chemoterapii a pacient byl pouze dispenzarizován. Nicméně vidíte, že zhruba dvanáct třináct měsíců od ukončení radioterapie pacientovi jdou nahoru nádorové markery, ta dynamika se ukázala naprosto jednoznačná, během měsíce, v tom meziobdobí pacient absolvoval samozřejmě ty nejrychlejší metody, jako je rentgen, rentgenový snímek hrudníku, kde bylo určité suspicium na ložiskovou lézi v plicním parenchymu, nicméně následné CT vyšetření metastázu v plicích nepotvrdilo. Samozřejmě při pozitivitě resekčních okrajů se myslelo na lokální recidivu nádoru, nicméně v té době na magnetické rezonanci a ani na dalších vyšetřeních, které se dělaly v pozdější době, u tohoto pacienta lokální recidiva nebyla prokázána. Takže se pátralo, na základě čeho dochází k elevaci nádorových markerů, a tak se vlastně zjistilo pokročilé metastatické onemocnění. Tady jenom pro ilustraci nicméně podle popisu ze zobrazovacích metod ten pacient měl minimálně deset ložisek v jaterním parenchymu. Nechci dál pokračovat v té kazuistice, jak to s tím pacientem dopadlo. Spíše bych se chtěl věnovat ve vztahu k tomu předoperačnímu stagingu několika momentům. Víme, že pacient měl pozitivní rodinnou anamnézu pro nádorové onemocnění velmi bohatou, sám byl pacientem, který byl sledován pro onkologické onemocnění. A víme zpětně od pacienta, že zhruba čtyři měsíce před tím operačním výkonem absolvoval kontrolní vyšetření, ať už to bylo na chirurgické či onkologické ambulanci. Nicméně v té době žádné symptomy neměl. Je otázka, jestli ta anamnéza z těch našich denních klinických praxí není už tak cíleně zaměřená na tyto projevy, proč ten pacient je vlastně sledován. A ti pacienti, pokud jsou sledováni po roce, tak i v rámci interní či chirurgické propedeutiky by měli jednou za rok to vyšetření per rectum absolvovat. Netvrdím, že by ta diagnostika proběhla, protože to byl tumor v patnácti centimetrech, ale myslím si, že alespoň řekněme i kontrolní dotaz u pacienta na screeningovou kolonoskopii nebo vyšetření hemokultem by v dřívějších fázích, kdy ten pacient je sledovaný, ho mohl nějakým způsobem posunout do té časnější diagnostiky a lepší prognózy. CT kolonografie vyloučí i vzdálené metastázy? Nevím, bude to spíš dotaz na pana profesora Válka. Myslím si že ne. Nevím, jestli přítomnost intravenózně podáné kontrastní látky toto nějakým způsobem posunout může, a nebo nemůže, ale myslím si, že konkrétně na vyloučení jaterních metastáz jsou určité protokoly, které bychom měli respektovat. U adjuvantní chemoterapie jsou různé možnosti léčebných režimů. U tohoto pacienta jsme sáhli po 5-fluorouracilu na bázi leukovorinu. Bylo to víceméně na základě toho, v jakém stavu ten pacient přicházel. A bylo potřeba řekněme i otestovat si to, jak bude případně tu konkomitanci s chemoradioterapií tolerovat. Nicméně vidíte, že bolusový 5-fluorouracil snášel výborně, a následná chemoradioterapie byla extrémně toxická. Určitě ta toxicita chemoradioterapie byla další takový nepříznivý faktor, který ovlivnil ten osud toho pacienta. A potom i ta otázka víceméně ukončení té onkologické léčby po skončení radioterapie a nepokračování ve standardní adjuvanci - tomu také nepřispěla, nicméně všechno se to odvíjelo od celkového stavu pacienta v dané době. A víceméně ten pacient, kdybychom začínali s adjuvancí, už byl čtyři měsíce od operačního výkonu. Víceméně já bych tou kazuistikou chtěl zvýraznit jednak ten moment, že je potřeba věnovat se u těch pacientů i té části anamnestické a i u těch pacientů, které sledujeme pro jinou diagnózu, se zaměřit i cíleným dotazem na to, co by mělo být předmětem těch screeningových programů. A pak bych chtěl určitě vyzvednout to, že zrovna v tomto případě se pravděpodobně jednalo o takový nadstandardní postup, který měl psychologicky pomoci pacientovi a příbuzným, poněvadž se jednalo o maminku sestry z onkologického oddělení. A myslím si, že bohužel ta operace v tom nádoru i ten dvanáctiměsíční odstup od operace do recidivy a generalizovaného onemocnění se významně projevil negativně na prognóze toho pacienta.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Na kazuistiku navazuje diskuse: 

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Nějaké dotazy nebo komentáře k této kazuistice? - Já jsem to možná moc neposlouchala zkraje, kdy ten pacient měl ten melanom? V té anamnéze bylo uvedeno, že měl melanom a byl sledovaný. Jenom jestli ty jaterní metastázy nemohly být metastázami melanomu. A druhá věc, kdy byl po té operaci? - Operace byla asi 3 roky před. - Mohly by to být ty metastázy. A potom tedy podstoupil tu operaci. Tam bylo, že to byl lokálně pokročilý, T4, N1, pozitivní resekční okraj. Ale ještě tam proběhlo nějaké konzilium s chirurgem a jestli tedy nezvážit operaci, která by končila amputací...? - Ne, to je pacient, který byl řešený na okresní chirurgii, který se na onkologické pracoviště typu komplexního onkologického centra víceméně dostává až po tom chirurgickém výkonu. Určitě by se dalo uvažovat o problémech nebo o určitých motivech k tomuto jednání, kdyby ten pacient měl třeba poruchu pasáže a tak dále. Ale i na toto jsou svým způsobem jiná doporučení. Vidím, že pan profesor Kala už se žene. - Mně se za všechny chirurgy ježí vlasy. Poté, když je R1 resekce, tak požadovat po chirurgovi, aby udělal reresekci v tomto terénu. Tam já myslím, že se pooperačně postupovalo správně. Udělalo se konzilium radioterapeutické, udělalo se onkologické konzilium. Já myslím, že po tom všechno bylo dobré. Já myslím, že kazuistika je o tom, že prostě tím spíše, že to byl zdravotník nebo příbuzný zdravotníka, tak se mělo postupovat standardně. Čili tady to zaznělo jasně, od profesora Válka, od paní doktorky Bohaté. Závěry metastázy, CT hrudníku, CT břicha nebo thorakoabdominální CT a lokální staging TRUS a magnetická rezonance. Na tomto základě by pak mělo být onkologicko-radiologické konzilium, mělo se prostě neoperovat. Já vím, že všichni už byli nadrženi na operaci, ale prostě nemělo se operovat. Měl se pacient uklidnit, poslat k psychologovi. Já nechci bagatelizovat ten problém, je to určitě velký psychický tlak. Určitě na operativu a tak dále. Ale kdyby se toto udělalo, tak by se asi postupovalo jinak. Pak by se asi postupovalo správně. Ale chirurg už to pak nemohl zachránit. Když se zjistilo, že to je R1 resekce, nějakou reresekci a to asi tím ona myslela. To už v tomto terénu dělat... (...) Amputace rekta, bude-li lokální recidiva, tak pravděpodobně amputace rekta ano. Ale v tomto terénu pak už podle mě bylo všechno v té kazuistice správné. - Hlavně v ten moment, kdy by se uvažovalo o té reoperaci pro ten konečník, tak ten pacient měl vlastně vícečetné postižení jater. Takže tam už asi toto řešení stejně nebylo. - Na začátku tam ta játra nebyla postižená? - Tam nebylo CT, takže my nevíme, jestli ta játra byla postižená (...). - Já myslím, že je zbytečné tady pitvat detaily. Cesty slepých ptáků. (...) Tam cokoliv by se udělalo jinak, než se to udělalo, by bylo správně. Takže jít po detailech, jestli nějaká konkrétní věc byla víc špatně než jiná konkrétní věc, to asi tady... - Já myslím, že závěr z té kazuistiky by měl být ten, že bychom se měli maximálně snažit o kvalitní předoperační staging podle doporučení, která tady víceméně zazněla. - Nicméně z této kazuistiky vyplynul opravdu jeden velký problém. Když k nám přijde pacient a my mu řekneme: "Teď půjdeš na radiochemoterapii, ta bude trvat 6 týdnů." Než se tam dostane, už to bude dejme tomu týden, pak než se to naplánuje. Takže ukončení radiochemoterapie tedy za 8 týdnů. "Pak za 6 týdnů ti uděláme restaging a když to bude všechno v pořádku, tak tě možná za další 2 týdny odoperujeme." Nepodceňujme tento psychologický tlak. Pokud chceme těm pacientům nabídnout nějakou dobrou perspektivu a prognózu, tak ten tlak musíme společně ustát.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2013 - webcast.

Související články

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.

Zahajovací přednáška bloku o stagingu karcinomu rekta vyzývá, aby nebyl staging plánován jen na podkladu kolonoskopie a aby nebyl u stagingu vynechán chirurg a přináší úvod do vyšetřovacích a zobrazovacích metod používaných ke stagingu karcinomu rekta.