Přehled možností intervenční radiologie metody v léčbě mCRC

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Perkutánní metody je jedna skupina, intravaskulární druhá skupina. Takže z perkutánních metod my jsme se zde zmiňovali o termoablacích, nanoknifu, samozřejmě je možná kryoterapie, jsou možné mikrovlny. To, co je asi standardizované a nejvíce rozšířené, je termoablace. Ten důvod je ten, podle mě zcela pragmatický, termoablační přístroje v současné době vyrábí 17 firem, takže je obrovská konkurence těch přístrojů, ten vývoj trvá nejen i delší dobu, ale vývoj trvá kontinuálně a ty metody byly schváleny FDA a dalšími guideliny, to znamená, že jsou v řadě zemí hrazeny, v řadě zemí jsou akceptovány, dokonce existují studie, které říkají, že mají stejný kurativní potencionál u metastáz kolorektálního karcinomu v játrech do 3 cm jako resekce, existují dvě nebo tři takové studie, které byly prospektivní, dokonce jedna randomizovaná. Kryoablace, kryoterapie má perkutánní charakter samozřejmě, kryoterapie má podstatně větší rozšíření ve Spojených státech, v Evropě se používá minimálně. Opět je to dáno tím, že žádné firmě se nepodařilo ten přístroj dostatečně včas prosadit na trh, nyní marně získávají CE značku tak, aby se dal rozšířit a asi ten potenciál té kryoterapie je spíše pro ablaci měkkých lézí, v kůži, v podkoží a poté pro ledviny. Mikrovlny se objevily bohužel později a hlavně jsou limitované velikostí možnosti likvidace ložiska. Ta velikost ložiska u mikrovln se pohybuje do 3 cm a tím pádem se prakticky dají pálit dobře dvoucentimetrová ložiska. Dnes již 4 firmy vyrábí kombinované přístroje, které umožňují jak mikrovlnnou ablaci, tak termoablaci. A nanoknife, který je poslední z těch metod, tak tam první, podle mne, limitace je dána tím, že jediná firma ho vyvinula, ta má na něj celosvětový patent, takže těžko se objeví konkurenční výrobek, tím je dána vysoká cena jak toho přístroje, která je řádově v milionech, kolem 12 milionů, tak obrovsky vysoká cena těch jehel vlastních a v podstatě dodnes tím pádem, protože jedna firma, protože prostě ta podpora trhů není taková, jaká by mohla být v žádné zemi - ani ve Spojených státech, ani v západní Evropě - a má obrovskou konkurenci v té termoablaci, která je v řadě indikací se srovnatelnými nebo lepšími výsledky a dlouhodobějšími, tak ten nanoknife velmi těžko se podle mne bude prosazovat v tomto terénu. Takže termoablace - u termoablace ten posun v současné době je především v tom, jak multipolární ta termoablace má být a přibývá pracovišť, která dělají multipolární ablaci s navigačními robotickými systémy. My, dá-li pán Bůh, ho budeme mít příští měsíc. A to jsou přístroje, které z Diacom dat umí vyprojektovat trajektorii tak, aby ta jehla byla co nejlépe zavedená kolem toho vlastního ložiska nebo poté je potřeba mít hodně velké štěstí a ty jehly takto kolem toho ložiska zavést a takto provádět tu bipolární termoablaci. Bipolární termoablace má tu obrovskou výhodu, že můžeme efektivně pálit ložiska až do 9 cm, říká to nejagresivnější pracoviště, které je v Rakousku. U monopolární termoablace ta limitace je velikost ložiska do 3 cm v nejdelší ose, pokud to ložisko má více než 3 cm v nejdelší ose, tak prudce klesá buď ten kurativní potenciál té metody, anebo se dramaticky prodlužuje čas, který je potřeba k tomu, aby se ta metastáza spálila, pokud se bavíme o čtyřcentimetrové metastáze, tak si musíme uvědomit, že poté ta nebo to vlastní spálení toho ložiska tak, aby ten výsledek za něco stál, bude trvat dvě, dvě a půl hodiny. Pokud se bavíme o metastáze do 3 cm, tak stačí půlhodina, ale u té čtyřcentimetrové musíte překrýt minimálně 5x pozici té jehly, byť použijete jehlu typu Umbrela, kdy se z té jehly vysunují jednotlivé elektrody. Jistě jsou firmy, které vyrábí elektrody, o kterých tvrdí, že spálí sedmicentimetrovou metastázu, ale to nefunguje dokonce ani na vyrvaných játrech z těla, natož na játrech, která jsou v tom těle, takže to je podle mne iluze. Navíc si všimněte, že i když se bavíme o 3 cm, tak nikdy se nebavíme o kulatém ložisku, výjimečně to ložisko se blíží kouli, většinou jsou to ložiska sférická, to znáte, 3 cm jsou v dlouhé ose, ne v té krátké ose, takže pokud vám říká nějaký výrobce, že pálí třícentimetrové ložisko, ano - v jedné z mnoha os to bude mít 3 cm ta finální ablace a v žádné jiné další, všechny ostatní budou kratší, někdy i výrazně kratší. Ty výsledky studií jsou v některých případech velmi pozitivní a pětileté přežití se pohybuje v těch velmi optimistických studiích 44%, 54%, což se blíží výsledkům resekčních výkonů, jestli si to správně pamatuji. Potíž je, že těch pracovišť, tak jak říkal Zdenek, že je třeba 1 chirurgické pracoviště, které dělá takovou tu resekci, jak jsem to nestačil stíhat, tak pracovišť, která mají takovéto výsledky, tak jsou v Evropě řekněme 2 či 3 a ta pracoviště nedělají nic jiného než perkutánní termoablace ložisek, mají CT, které je na to sofistikované, navigační systémy atd. atd. a nemá smysl se porovnávat s těmito výsledky, pokud se ta termoablace provádí jednou za měsíc a snaží se s tím výkonem vklínit do nějakého rutinního provozu, ty výsledky se prostě s tímto nedají absolutně pak porovnávat. Je to asi stejné, jako kdyby plastický chirurg si jednou za půl roku zkusil odresekovat kus jater, když tak zuby, nehty, nejlépe na chodbě. Tak to poté samozřejmě ty výsledky degradují potenciál té metody, který ale z těch velkých pracovišť je jasný, že je vysoký. My jsme u nás na tomto pětiletém přežití a pokud se jedná o jednu metastázu, tak jsme na tomto. To znamená tři- a pětileté je 44-22%, pokud vezmeme všechna ložiska. Co je u té termoablace naprosto kruciální velikost ablace, velikost nebo efekt, výsledek termoablace koreluje s velikosti toho ložiska, to znamená, znovu opakuji - je nesmysl se pouštět do metastázy, která má více než 3 cm se snahou jí kurativně zlikvidovat, a to i při otevřeném operačním výkonu a pokud už se do ní někdo takto pouští, tak pak musí si uvědomit, že ten čas, který k tomu bude potřebovat, bude dramaticky násobně vyšší než ten, který je potřeba ke zničení třícentimetrové metastázy. To je prostě nomen omen a nemá smysl o tom diskutovat, pokud pracoviště nemá multipolární termoablační přístroje s navigačním systémem. Není to tedy dodnes plnohodnotná náhrada k chirurgické léčbě, je to její ale alternativa u vybraných klientů, to je potřeba zdůraznit, to znamená - existuje skupina klientů, kteří mají třícentimetrové ložisko maligní v játrech, to ložisko tedy, víme ze všech studií, pokud ho odstraníme, tak ta šance na pětileté přežití je vyšší, než když budou dostávat jenom chemoterapii, to asi takto je, a víme, že radioterapie u takového pacienta má vysoký kurativní potenciál, můžeme se dostat na výsledky až chirurgického výkonu, tak u těchto vybraných pacientů si myslím, že ta termoablace má tuto pozici, v žádném případě a nikde na světě zatím ta situace termoablace není taková, že pokud máme ložisko, které se dá chirurgicky odstranit a dá dobře ablovat a ten pacient souhlasí s chirurgickým výkonem, že bych volil termoablaci, to si myslím, že není dobrý postup, já bych to nazval non lege artis postupem. Proto je to metoda, která doplňuje chirurgickou léčbu a doplňuje chemoterapii, doplňuje tato portfolia, abych kurativní zákrok nabídl větší skupině pacientů. Je ovšem efektivnější než čistá chemoterapie a to asi je prokázáno řadou studií. Intraarteriální léčba je v obrovském rozmezí. Já bych se soustředil na tyto dvě, na tyto dva druhy léčby. Principiálně se intraarteriální léčba, pokud pomineme embolizace porty, u kterých se nebudu zmiňovat, dá rozlišit na léčbu, kdy se snažíme dostat do jater co největší objem cytostatik, do všech jaterních segmentů - to je jedna varianta. A poté na léčbu, kdy se snažíme více či méně selektivně zlikvidovat určitou skupinu ložisek v určitých jaterních segmentech s tím, že ty ostatní jaterní segmenty necháme tak a nebudeme tam do nich nic aplikovat. Tak ta jedna je chemoembolizační a ta druhá je transarteriální infúze. Chemoembolizační léčba dnes využívá nejčastěji částice, na které se naváží cytostatika, já si myslím, že důvod je dvojí: první důvod je, že ty částice stojí poměrně hodně peněz a vyrábí je třeba 11 firem, kdežto lipiodol, který se prodával nebo používal dříve, tak prakticky přestal být dostupný, protože ta jeho cena je tak nízká, že přestal být zájem ho vyrábět a vyráběla ho jedna firma - to je první důvod. Druhý důvod je ten, že několik studií prokázalo, nejen že by použití částic mělo nějak zásadně delší přežití těch pacientů, kterým se provádí chemoembolizace, ale že použití částic výrazně šetří jaterní parenchym, to znamená, že to poškození jater těmi opakovanými zákroky je podstatně menší, to znamená, že se jich dá opakovat podstatně více než u chemoembolizace s lipiodolem. Tak to je důvod, proč zřejmě ty embolizační částice válcují dnes lipiodol v Evropě, ve Spojených státech, byť u malého hepatocelulárního karcinomu je zase jakýsi návrat, začínají zvolna válcovat ten lipiodol k chemoembolizaci i hepatocelulárního karcinomu i v asijských zemích včetně Japonska. Cílem je tedy dostat se u té selektivní, u té chemoembolizace, do ložiska a zde kdysi lipiodol s cytostatikem, jak jsme to používali super selektivně do přívodné tepny, přes sinusoidy se dostat do portální žíly a vycpat to ložisko de facto tím embolizačním materiálem včetně tedy sinusoid. Dnes postupujeme tak, že používáme částice, ty částice jsou vlastně smíchány s cytostatikem den před tím výkonem, ty částice se musí nasytit tím cytostatikem, ony ho vlastně na sebe naváží a pak ty částice působí vlastně dvojím způsobem - jednak v tom ložisku ucpou přítok krve. Ty částice se liší velikostí, tedy čím jsou menší, tím více se dostanou dále, ale neprostoupí přes sinusoidu větviček porty, narozdíl od lipiodolu. A druhá taková jejich funkce je, že postupně uvolňují v řádech dnů to cytostatikum, nebo v řádech desítek hodin to cytostatikum, které je na ně navázané, to znamená, že v tom místě je několik hodin, několik desítek hodin, vysoká koncentrace toho cytostatika, které se uvolňuje, navíc v ischemickém terénu, tak tento dvojí efekt vede k tomu, že kromě, řekněme, jakéhosi zmenšení toho ložiska či zničení toho ložiska, bohužel, pokud se ten přístup volí dostatečně agresivně, vlastně zlikviduje i ty jaterní tkáně a potom to bývají komplikace jako nekrózy těch jater a jako vlastně lokální ischemie těch jater, která pak končí před tím mezníkem abscesu. Tady poté mikrokateterem ty částice aplikujeme různou hladinou selektivity, pokud se podíváme zde, tak (řeší se prezentace) Tak ono tady je to možná vidět - ten mikrokateter je zavedený prakticky do přívodné tepny, zde je to vlastní ložisko, které embolizujeme, zde je vidět, jak sítíme to ložisko, zjistíme, že zde je ta cílová vaskularizovaná tkáň, (a když na tato vedlejší by to ještě šlo)? tak zde pak vidíte na konci té embolizace, jak je vlastně celé to ložisko vyplněno tím embolizačním materiálem a prakticky do něho neteče krev a postupně se z toho materiálu uvolňuje to cytostatikum. Tak je řada studií, které nám říkají, že lze použít irinotekan navázaný na částice v různé fázi paliativní léčby metastáz kolorektálního karcinomu, je velice těžké ty pacienty do toho systému zařadit, protože v těch fázích, kdy můžeme nabídnout různé typy, té chemoterapie je obrovské množství a týká se to pacientů, kteří mají dominantně jaterní postižení, nemají extrahepatální postižení, mají vyčerpané ty ostatní linie léčby a těchto pacientů je málo, nicméně my určitou skupinu máme, uvidíme, jak to dopadne. Podstatně zajímavější z hlediska portfolia pacientů, kterým se dá nabídnout, je regionální chemoterapie, kdy cílem je dostat chemoterapeutikum do všech jaterních segmentů, to znamená zlikvidovat všechny aberantní tepny tak, aby játra byla celá sycená a tak, abychom všechna tato ložiska dokázali postupně tou vysokou koncentrací cytostatika zlikvidovat. K tomuto se v poslední době začíná používat i infúze embolizačních kuliček s navázaným cytostatikem, ale ty výsledky jsou zatím, bych řekl, nevalné, protože je to něco, co se používá ani ne rok. Obě dvě ty metody lze kombinovat pochopitelně se systémovou chemoterapií a myslím, že pozice těch metod je u pacientů, u kterých je vyčerpaná chemoterapie a nejsou samozřejmě kandidáti k chirurgickému neb perkutánnímu výkonu a kde tedy tím, že použijeme některou z těchto metod zase delší dobu léčíme játra, protože některé práce tvrdí, jak dlouho léčíme játra nebo jak dlouho fungují játra, tak dlouho žije ten pacient s metastázami v játrech, byť má metastázy i v jiných orgánech. Druhá možnost je zkombinovat tuto léčbu se systémovou chemoterapií, pokud je regrese choroby, s výjimkou jater, všude a v játrech je progrese, tak poté můžeme zkombinovat s touto léčbou, My ty metody samozřejmě můžeme různým způsobem kombinovat, existuje řada prací, které se snaží prokázat, že tímto způsobem prodloužíme přežití těch pacientů, ale většina těch prací se spíše zaměřuje na to, zda dokážeme kombinací těch metod dosáhnout downstagingu a pak nabídnout těm pacientům kurativní resekční zákroky. Je potřeba si říct, že to jsou to metody, které jsou indikovány u možná promilí, možná procent nebo promilí pacientů, ale musí být dostupné na pracovišti, která se chtějí tou problematikou komplexně zabývat, protože tito pacienti se objevují. My děláme, řekněme, týdně kolem 5 chemoembolizací, děláme, řekněme, 1 nebo poslední době možná 2 termoablace týdně, ale těch chemoembolizací je podstatně více než těch termoablací. Já bych Vás chtěl pozvat na závěr příští rok do Maďarska, kde my budeme mít náš Evropský kongres a on je to i Světový kongres intervenční onkologie, je to společný kongres radiologické, hepatologické nebo té Onkologické společnosti, Hepatologické společnosti a tedy té Intervenčně-radiologické společnosti, který se zabývá pouze problematikou interdisciplinárně a komplexní nebo interdisciplinární léčby a minimálně invazivní léčby u onkologických pacientů. Ty diskuze jsou tam někdy velmi zajímavé a někdy velmi zajímavé jsou ty rozdílné názory, ty rozdílné postupy ve Spojených státech, v Asii a v Evropě. Je někdy velmi překvapivé, jak se snaží ke stejnému výsledku dostat naprosto rozdílnou cestou a kupodivu se to daří. To mě vždy znovu a znovu šokuje. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Animace k slidu č. 11 TACE s částicemi:

Video

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Video

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Video

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2012 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.

Zahajovací přednáška bloku o stagingu karcinomu rekta vyzývá, aby nebyl staging plánován jen na podkladu kolonoskopie a aby nebyl u stagingu vynechán chirurg a přináší úvod do vyšetřovacích a zobrazovacích metod používaných ke stagingu karcinomu rekta.