Radiochirurgie jaterních metastáz (SBRT)

Přednáška představuje metodu SBRT - radiochirurgii jaterních metastáz, tedy léčbu vysokými dávkami záření aplikovanými v malém počtu frakcí s velmi vysokou přesností. Metoda není invazivní, nepotřebuje anestezii a lze ji provádět ambulantně. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Pokusím se vás zaujmout nyní v příštích minutách povídáním o radiochirurgii jaterních metastáz. Po dlouhou dobou, již je tomu několik let, byly vlastně dýchací pohyby a dávkové limity jednotlivých orgánů v okolí překážkou použití radioterapie pro tu léčbu jaterních metastáz. Dnes vlastně díky moderním technikám, především extrakraniální stereotaxi nebo radiochirurgii, patří radioterapie mezi základní metody lokální léčby takového postižení. Co to vůbec extrakraniální stereotaxe nebo anglicky Stereotactic Body radioterapie je? Je to vlastně léčba zářením, která využívá vysoké dávky záření aplikované v malém počtu frakcí a s velmi vysokou přesností do nádorových ložisek. Velkou výhodou je, že to je neinvazivní, není potřeba anestezie a lze ji provádět ambulantně. V posledních letech byla právě řadou studií potvrzena její vysoká efektivita, bezpečnost a při dodržení všech limitů pro pro podání i minimální toxicita. Tady je souhrn některých studií, které byly provedeny, všimněte si, že lokální kontrola při ozáření metastatického postižení je ve většině případů mezi 60-70% ve dvou letech po 24 měsících. Zde jsou některé obrázky přístrojů, které takovou terapii umí udělat. K dispozici různé způsoby, princip je vždy stejný, jen se liší v technologickém zpracování jednotlivých kroků. Pracoviště, které chce takovou radioterapii provádět, tak musí mít splněny určité podmínky. Primárně musí mít zajištěnou dokonalou fixaci pacienta, aby se při léčbě nepohnul, musí být zajištěno CT plánování a nějakým způsobem vyřešené dýchací pohyby, které samozřejmě u jater značně komplikují to ozařování, musí mít k dispozici přesnou a rychlou aplikaci dávky a samozřejmě navigaci zobrazovacími technikami přímo na ozařovacím stole, abychom nakonec tu metastázu trefili. Jasné, že je potřeba proškolený personál. Jak tedy u nás provádíme tu radiochirurgii? Máme pacienty, dáváme je do speciálního stereotaktického rámu, který je vystlaný na míru připravenou vakuovou dlahou přímo pro pacienta, který si vlastně jakoby lehá do svého lůžka. Právě u jaterních metastáz se snažíme maximálně omezit pohyb, brání se tím, že tady vlastně tímto zařízením poměrně jednoduchým, stlačíme epigastrium a tím dojde k velmi výraznému omezení těch dýchacích pohybů vlastně do břicha. Plánujeme pomocí 4D-CT, což je CT, které tam má ještě navíc přidaný čas. My jsme schopni potom identifikovat polohu těch ložisek vlastně v jednotlivých fázích dechového cyklu. Tady vidíte, jak se ty obrázky hýbou podle toho, jak pacient dýchá. Máme k dispozici moderní urychlovač, který ozařuje technikou Rapid Arc, což je vlastně technika, při které svazek záření prochází přes dynamicky se měnící lamely mnoholistového kolimátoru a to ještě všechno při otáčení více lineárů kolem pacienta. Snažíme se aplikovat co možná nejvyšší dávky, o tom budu mluvit ještě za chvíli. O ablativních dávkách hovoříme v případě, že jsou tyto dávky schopny způsobit nekrózu toho ozářeného ložiska. V případě, že máme poblíž vlastně metastázy, nějakou velmi citlivou strukturu, především jde o žaludek, střevo, tak musíme tu dávku snížit. Potom máme vlastně ta základní frakcionační schémata tady. Máme k dispozici CT s kónickým svazkem přímo na lineárním urychlovači. Tady vidíte vlastně srovnání, je to samozřejmě přehnané, plánovacího CT a toho vlastního CT, které máme na ozařovači. To si pak dáme na sebe a pacienta dorovnáme přímo na milimetry. Za tři roky, od roku 2010 do konce roku 2013, jsme ozářili celkem 33 pacientů se 40 ložisky jaterními. Většina z nich byla staršího věku, vidíte, že pod 50 let to byli jen 4 pacienti. Maximum z nich mělo primární tumor v oblasti kolorektální, v oblasti rekta, kolonu a céka. Zde je tedy příklad pacientky, kterou jsme ozařovali mezi prvními, je to tedy mammární karcinom, primárně invazivně lobulární, dvě metastázy jaterní, ozářena tou technikou Rapid ARC, dávkou 3x18 grayů. Tady je poměrně hezky vidět efekt toho ozařování a jak postupně dochází v průběhu času, vlastně během 1 roku, k postupnému zmenšování obou dvou metastáz a vlastně po dvou letech před PET/CT vyšetření není patrná žádná zvýšená aktivita. Další pacientka vlastně s primárním adenokarcinomem kolorekta, opět 2 metastázy jaterní, poměrně blízko u sebe, stejná dávka. Tady byl ten efekt až překvapivě rychlý, kdy vlastně už po dvou měsících obě dvě ty metastázy vymizely úplně a už se neobjevily. Teď si myslím, že ta pacientka už je 3 roky po léčbě dnes bez známek onemocnění. Samozřejmě co se stává, tak je, že naše ozářená metastáza postupně regeneruje a v oblasti jater nebo i mimo vlastně vzniknou nové metastázy nebo u těch dalších nevymizí. Ozařovat můžeme, samozřejmě musíme trošku redukovat tu dávku, můžeme i relativně velká ložiska. Tady je nejčastěji tedy případ karcinoidu jaterního, popřípadě je možné ozářit i primární hepatocelulární karcinom. Toxicita musím říct, že je tady poměrně mírná, vlastně 2/3 pacientů, ať už v neakutní fázi, jsou úplně bez komplikací, v té akutní fázi potom vidíme únavu, může být nevolnost, bez problému řešená setrony. Z těch pozdních účinků, kterých se samozřejmě obáváme, tak jako únava přetrvávající, objevilo se nám u 3 pacientů ascites a u dvou z nich tedy nakonec se zjistilo, že je maligní, takže souviselo s komplexitou onemocnění. u 2 pacientů, v tomto případě, asymptomatické fraktury žeber, kdy vlastně to bylo náhodným nárazem při kontrolním CT a u jedné pacientky opět asymptomatický tedy - komunikace mezi žaludkem a dutinou té metastázy, které byla úměrně velká na počátku a postupně, tedy v průběhu dvou let asi, po ozáření se to postupně uzavřelo, tam ta komunikace byla asi 3 mm - 2 a 1 mm - a uzavřelo se to. Ještě samozřejmě dochází k určité gradaci jaterních testů, ale vlastně průměrné hodnoty nešly víc než na 1,5 násobek v průběhu onemocnění a jak je hezky vidět, že se vlastně po půl roce všechny ty jaterní testy vracejí k normě. A výsledky? Co je nejdůležitější, tak vlastně ta lokální kontrola všech pacientů ozářených všemi dávkami je vlastně po 2 letech 66%. Což tedy úplně přesně odpovídá těm studiím, které jsem ukazoval na začátku. Pak samozřejmě to také odpovídá literárním údajům, že vlastně ta dávka je tak vysoká, že není žádný faktor, grading, věk nebo vlastně velikost toho ložiska, faktorem, který by měl ovlivnit efektivitu té metody. Snad určitý trend jsme viděli u těch našich pacientek, kdyby byly v normálním gradu, tak samozřejmě ty výsledky by byly lepší, ale těch pacientek bylo málo, takže může to být jen tím. Nejdůležitější vliv má samozřejmě aplikována dávka, podle vlastně toho Wilcoxonova testu nám vyšel signifikantní rozdíl mezi lokální kontrolou, která byla výhodnější u pacientů, kteří byli ozářeni vyššími dávkami, jako taková hodnota hraniční se udává přibližně biologický ekvivalent zápis 100 grayů, který se přepočítává podle takové modulové rovnice, to není tedy úplně přesné, proto ty vysoké dávky, ale nic jiného nemáme, takže vlastně pokud byli ozářeni dávkou větší než těch 100 grayů, tak vlastně to je ta modrá křivka a menší dávkou, tak je to červená. Vyšlo nám, že vlastně s každým grayem navíc potom riziko lokální progrese je zhruba o 3% nižší. A ten pokles byl statisticky významný. Takže závěrem: cílená vysoko dávkovaná radioterapie je velmi efektivní a relativně bezpečná metoda léčby jaterních ložisek, je snadná, má velmi malou toxicitu a jde o alternativu pro pacienty, kteří z nějakého důvodu nemohou podstoupit chirurgický výkon. A u těch našich pacientů, samozřejmě je výborné, že jsme jim umožnili poměrně dlouhodobé přežití bez nějakých vedlejších účinků. Tady tedy jsou vcelku data vlastně u těch pacientů z celkového přežití po 3 letech, jedná se tedy o 2/3 pacientů, ale samozřejmě mohou to být pacienti, kteří zmetastazují, dostanou chemoterapii a pak se drží na té další léčbě. To už samozřejmě odlišeno nemáme. Takže děkuji!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2014 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.