Intervenční radiologické metody v léčbě nemocných s mCRC

Přednáška o použítí intervenčních radiologických metod v léčbě nemocných s mCRC zazněla na 2. pracovním setkání onkologů a chirurgů v Lednici.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Chtěl bych jenom, abyste se zamýšleli během té přednášky. Virtuální kolonoskopie, screening, ať se to rozjede. Ale řada lidí to odmítne, tu koloskopii. Těm nenabídneme nic, a nebo je něco, co by se jim mohlo nabídnout? O tom by bylo dobré přemýšlet. A to si myslím, že je velmi zajímavá skupina lidí, která by měla být nějak podchycena. (...) Mluvil velmi krásně o ultrazvuku jako o možnosti, se kterou se dá orientačně ojet to střevo. On se samozřejmě nezachytí malý polyp, ale určitě se zachytí zesílení stěny. A toho člověka může natlačit a může ho stimulovat, je to jednoduchá metoda. A určitě i víc věcí. V Brně je jeden KOC, to je druhá poznámka k tomu. Takže je? - Není. - Už je jich víc? - Už jsou tři. - Jsou tři KOC, nebo dva KOC, nebo jeden KOC? - Já Vám to pak vysvětlím. - Dobře, tak já jsem si myslel, že je jeden KOC, akorát že nemá ani tatínka, ani maminku. A někteří jsme nevlastní a někteří vlastní bratři. - A jsme tři. A teď už zase nejsme? - Mělo to být jedno, ale nepovedlo se. - Takže nejsme ani nevlastní? - No, vzdáleně. Vzdáleně, to znamená ta spolupráce tam je vzdáleně. A já jsem ještě (a to je třetí poznámka, jak říkal pan profesor Vyzula), ta spolupráce, ti chirurgové... My jsme to ještě nedávno v Bohunicích měli tak, že byli radiologové a ti ostatní, kteří se blbě učili a na rentgen se nedostali, ale teď v poslední době se to posouvá a už tedy uznávám, že i jiní jsou kolegové. Je to tak, jak říká. Posuneme se. Intervenční léčba u těch pacientů s metastázami kolorektálního karcinomu do jater se týká v podstatě těch ložisek v játrech. A je celá řada možností, která se jim dá nabídnout. Dá se nabídnout embolizace či chemoembolizace, regionální terapie, kombinace těch metod, perkutánní metody se dají nabídnout. A to zdaleka není všechno, dnes se dá nabídnout NanoKnife, CyberKnife, dá se nabídnout stereotaktické ozařování, dá se nabídnout radioembolizace, ať už yttriem, nebo radioaktivním lipiodolem. Dá se nabídnout laserová perkutánní brachyterapie, ale ty ostatní, tyto metody jsou metody, které jsou řádově u třiceti, čtyřiceti, padesáti pacientů na světě zatím třeba dělané. Nebo u sta pacientů. Toto jsou metody, které mají historii řádově desítky let. A kde jsou nějaké výsledky. Potíž je v tom, že žádná z těchto metod není součástí standardu, guidelinu, žádná z těchto metod není v podstatě akceptována tak, aby se řeklo, že je v nějaké linii té léčby. To je potřeba si vždy uvědomit. Chemoembolizace je hrozně jednoduchá. Embolizační materiál, něco, čím se ucpou cévy, se smíchá s cytostatikem. Tato směs se podává intraarteriálně, cíleně do toho ložiska, a to tak, že optimálně tepnou, kterou přímo teče krev do toho ložiska, co nejblíže tomu ložisku. Proto tenká hadička, abychom se dostali do toho ložiska. A historicky se používal olej, lipiodol nebo jiné látky, dnes existují částice, které jsou v podstatě na podkladě polymerů, postupně se rozpadají a umí navázat tu vazbu na cytostatika, dnes umí navázat irinotecan, doxorubicin i další cytostatika se postupně objevují, které dokáží navázat. Ale tyto částice mají řádově velikost desítky až tisíce mikronů, a dokážeme ty částice tím pádem dopravit cíleně do toho ložiska tou přívodnou tepnou. Ony se z té tepny dostanou přes sinusoidu do portálního řečiště. A pokud ten člověk nemá hypertenzi, tak ta krev proti tomu tlačí zase zpátky do ložiska. Ale hlavně se dostanou do peribiliárních cévních plexů, a ty postupně vyplní. Takže to ložisko jednak zembolizují, ischemizují, a hlavně ale tady tyto částice postupně to cytostatikum v tom ložisku uvolňuje řádově dny, takže ta koncentrace v tom ložisku je poměrně vysoká. Pořád ještě není jasné, jestli se na tom efektu té léčby podílí spíše ta vysoká koncentrace cytostatika nebo spíše ta ischemizace. U hepatocelulárního karcinomu toto není jasné, u metastatického kolorektálního karcinomu zřejmě už studie, které proběhly, jasně říkají, že ta cytostatická je ta stěžejní, ale ischemická je důležitá. Tady vidíte namíchané ty částice. Ty částice se musí míchat po určitou dobu s tím cytostatikem a ony se musí vyvázat, ony se postupně vyváží, takže v podstatě jsou barvy bezbarevné a pak by se měly obarvit podle toho, jaké to cytostatikum je, jestli modré, červené nebo jaké. (...) Pak přes aplikační pumpu je dáváme pod tlakem do toho řečiště. A pomocí mikrokatétru zavedeného do katétru, který je zase do širšího katétru, jsou tam tři katétry postupně do sebe zavedené, je postupně tlačíme malou stříkačkou cíleně do toho ložiska. Tady vidíte ložisko, do něho ty cévy, takže prvně do jedné, do druhé, do třetí, postupně ho ničíme to ložisko. V tomto případě je to ale hepatocelulární karcinom. (...) V tomto případě je to metastáza kolorektální, už jsem ten obrázek jednou ukazoval. A tady pak zase postupně se dostáváme až někam do této oblasti a embolizujeme tedy to ložisko. Snažíme se ho vyplnit tady tedy ne embolizačními částečkami, ale lipiodolem a cytostatiky... Regionální chemoterapie, velmi historická a stará metoda. V mnoha zemích používaná. Cílem této metody je aplikovat cytostatikum cíleně do jaterní tepny tak, aby se dostalo do všech jaterních segmentů, což je hlavní problém té metody, protože jaterní tepna má řadu anomálií. To znamená, my v první fázi musíme zlikvidovat všechny tepny, kterými teče krev do jater. A to tak, aby zůstala jen jedna jediná, arteria hepatica propria. A všechny ostatní musíme uzavřít. Až zůstane jenom arteria hepatica propria, zničíme dexteru, gastricu dexteru, zničíme eventuálně pravou hepaticu postupující z mesentericy a tak dále. Pak teprve můžeme dělat efektivní regionální chemoterapii cestou té hepaticy. Pak se můžeme bavit o technice provedení, jestli je lepší katétrem, port-katétrem nebo čím. A kam ho zavést... Ale toto je klíčové. To znamená, že všechny tyto tepny musíme uzavřít, abychom se dostali do všech segmentů jaterních. Když je pak takováto situace, tak samozřejmě ta léčba je efektivní v pravém laloku a nebude v levém. Musíme uzavřít tuto tepnu. Oni se prakticky okamžitě vytváří kolaterály, prakticky okamžitě ta krev teče do celých jater. Tato metoda je užívána především v Asii, ale existuje obrovský soubor Martina ve Spojených státech, který sbírá pacienty prakticky ze všech zemí a dělá jakýsi registr. My tam sice přispíváme, ale já těm datům... On umí hezky (je takový černovlasý, husté vlasy, štíhlý sportovec) tak sugestivně líčit, že člověk by mu uvěřil všecko, ale vzápětí... Embolizace portální žíly možná do těchto metod nepatří, je to určitý servis před resekcí jater. Cílem je zembolizovat tu část jaterního řečiště, která má být odstraněna. A de facto prvozáměr je, aby hypertrofovala ta část, kam krev portální žilou teče. Ale druhozáměr je, aby se zmenšila ta část, která měla být resekovaná, aby tam teklo méně krve, byly menší ztráty peroperační. Zásadní problém je, že embolizovat můžeme pouze, pokud v těch játrech je poměrně hodně zdravého parenchymu. Pokud ta část jater má většinou metastáze, tak ten efekt embolizace je malý. Otázka je, čím embolizovat. My teď budeme mít grant na embolizační materiál, který se zdá, že by mohl být velmi efektivní. Doufám, že to bude fungovat. Obecně platí pravidlo čím úspěšnější je embolizační materiál, tím extrémnější je bolest toho pacienta a musí se ten výkon dělat třeba i v narkóze. Čím méně úspěšnější embolizační materiál a výsledek embolizace, tím zase je to pro tohoto pacienta, bych řekl, příjemnější. Ucpání portální žíly, kterým přetéká krev alespoň do čtyř segmentů, ve kterých jsou metastázy. V tom segmentu, který neembolizujeme, metastázy být nesmí. Pokud v segmentech, které neembolizujeme, jsou metastázy, začnou okamžitě velmi rychle růst. Takto ta metoda vypadá. Perkutánně napíchneme portální žílu, postupně jednotlivé větve. A ucpáváme je, takže tady v tomto případě segmenty 4, 8/5, 7/6, zůstává 2, 3. Takto vypadá před, takto vypadá obraz po embolizaci. Perkutánní metody. Perkutánní metody jsou metody, kdy přes kůži pod kontrolou ultrazvuku, CT, rezonance zavádíme buď volnou rukou, nebo pomocí robota, nebo pomocí navigační metody jehlu nebo cokoliv do toho pacienta s cílem zničit to ložisko. Nejhistoričtější z těch metod je asi alkoholizace nebo kyselina octová, která se používá, a horký fyziologický roztok v některých zemích místo toho. Ty v podstatě chemicky ničily to ložisko, ale ty metody dodnes mají jakýsi význam u hepatocelulárního karcinomu především v zemích, kde se dělá screening pomocí ultrazvuku bez kontrastu. Protože se vlastně neověřuje, jestli se jedná o dysplastický uzel nebo se dělá dlouhý hepatocelulár nebo co vlastně to je, takže se tam narve ten alkohol a pak ty výsledky těch souborů jsou úžasné, ale ta ložiska nejsou histologicky verifikována. A ani podle barcelonských kritérií nejsou vlastně zatříděna jako hepatocelulár, takže pak je to srovnání velmi problematické. Co dneska můžeme použít prakticky se dá říct v Evropě rutinně, je termoablace, laser. Laser pouze v Německu u profesora Vogela, který má daleko největší soubor pacientů s metastázami a perkutánně léčí nejdéle na světě. Můžeme použít mikrovlny, kde je stále ještě jakési omezení velikosti, ale to snad během letošního roku padá a je to asi velmi atraktivní metoda. Dneska řada těch přístrojů umí přepnout z mikrovln na alfa a zpět. Můžeme použít NanoKnife, což je ale metoda extrémně drahá, to zaprvé a za druhé zatím je ryze v oblasti studií. Určitě se nedá říct, že to byla metoda rutinní. A samozřejmě řadu jiných, které jsou ještě více a více v oblasti studií. Tedy to, co je dnes standardem, je termoablace. Všechno ostatní je více či méně otázka buď technicky velmi problematická, přístroje jsou zatím ne úplně stoprocentně použitelné, a nebo malinké soubory pacientů, nebo čistá věda. Z termoablačních přístrojů můžeme použít některý z těchto pěti, dnes jsou další dva modely. V podstatě je asi jedno, jaký přístroj použijeme, liší se snad jenom ve způsobu použití protokolu. Máme tři z těch přístrojů a nedá se říct, že by některý byl lepší nebo horší. Spíše je výhoda ve volbě jehly, protože každý ten přístroj má jinou jehlu a vy, pokud máte více typů přístrojů, tak můžete volit optimální jehlu. A možná i protokol na ten typ ložiska. To je asi zásadní výhoda. Můžeme bez problémů tímto způsobem zničit třícentimetrovou lézi, kdy dnes už řekneme, jaký je výsledek té termoablace na řekněme deset let a více trvajících studiích, které jsou prospektivní, dokonce některé z nich randomizované. Potíž je, že stejné ložisko odstraní chirurg resekcí a ta metoda je řekněme jestli ne stovky, tak určitě desítky let ověřovaná, že funguje. Ve srovnání s termoablací, kde je to řekněme deset let nebo i méně. To je první věc. Druhá věc, pokud si ten pacient má vybrat, tak samozřejmě měl by dát přednost a měla by ta celá indikační komise dát přesnost tomu chirurgickému řešení. To znamená, je hezké vědět, že termoablace zničí i větší než třícentimetrové ložisko, ale těch pacientů, kteří by k tomuto byli indikováni, je nesmírně málo. Pokud to ložisko je větší, tak nastává problém, protože my musíme pálit včetně lemů, to znamená ložisko, když má tři centimetry v průměru, tak my musíme spálit pěticentimetrovou kouli. Pokud je to koule. Abychom byli alespoň stejně radikální jako chirurgie. To už je problém. A většina těch ložisek není koule, takže my se bavíme o dlouhé ose. A pokud dlouhá osa má tři centimetry, jakékoliv ze 3D rekonstrukce, tak my musíme v té dlouhé ose spálit de facto pět centimetrů. Centimetr na každou stranu, abychom měli ten lem, aby to byla ta R0... Je to tak? Ano. V tom případě je samozřejmě výhodnější použít bipolární, multipolární termoablaci, zavést jehel více. Pracoviště, které je zřejmě leaderem, je v Klagenfurtu, kde takto zavedou třeba deset patnáct jehel. První věc je, že mají CT přímo s operačním stolem, druhá věc je, že u výkonu je anesteziolog. Ten výkon trvá pět, šest, sedm hodin. A to, co je zásadní, tak šéf rentgenu je ředitelem nemocnice. To si myslím, že je třeba si vždy říct, aby člověk věděl, proč to tak je. Na druhé straně se jim stahují pacienti z celé Evropy, protože jsou tímto způsobem schopni velmi dobře ošetřit chirurgicky neřešitelného nebo prakticky neřešitelného radikálně resekovatelného pacienta s ložiskem pět, šest, sedm, osm, devět centimetrů. A celé to ložisko zničit. Těch jehel pak ale napíchají třeba deset, patnáct i více. To nejde bez robota. Robot, který na toto je, existuje, dokonce je software a hardware toho robota české provenience. Instalovaný je v tom Klagenfurtu, instalovaný je ve Frankfurtu, kde je zapůjčený a stojí asi osmnáct milionů, což je druhý problém, proč tato metoda zřejmě nebude úplně jednoduše rozšiřitelná. Představa, že zavede nějaký geniální bioptista jedenáct jehel tak, aby ta pozice těch jehel odpovídala tomu, aby se daly navzájem připírat a pálit. Tak já si hodně věřím, tak do těch dvou jehel, možná do tří, ale na čtyři už si nevěřím. A nevěřím tomu, že je někdo, kdo jich zavede šest, takových jedenáct už vůbec ne. Bez navigačního systému. Na druhé straně, pokud je to malé ložisko, tady klasicky mezi dvěma cévami, to znamená malé ložisko, ale znamená poměrně radikální chirurgický výkon. Blbá lokalizace. Pokud zavedete jednu jehlu do této, jednu do této cévy, pak krásně ložisko mezi nimi spálíte včetně kanálu a uvidíme, jak dál. Vy můžete kombinovat tu léčbu. Můžete provádět kombinaci s resekcí, termoablací nebo naopak. Samozřejmě můžete pálit celou řadu ložisek. Dvě, tři, čtyři ložiska v jednom sezení. Můžete kombinovat tu léčbu termoablační s chemoembolizační nebo naopak. Pokud to ložisko je větší. To znamená buď to první ložisko zembolizujete, tím pádem to ložisko je vlastně hypovaskularizované a ten efekt termoablace se zvyšuje o dvacet až šedesát procent podle typu přístroje. To znamená, řekněme v teplých játrech, do kterých teče krev, ta termoablace funguje hůře než ve studených játrech, zembolizovaných. Na druhé straně je tu ta druhá varianta. Když spálíte to ložisko, tak v okolí je vždycky hyperémie, která přetrvává řádově dny, protože tam je zánět v okolí vyvolaný tou termoablací, a pokud pak následující den provedete chemoembolizaci, tak to cytostatikum se vlastně chytá, nebo ten embolizační materiál, do periferie toho ložiska. A vlastně obkrouží to spálené ložisko a zase to může být velmi efektivní postup. Komplikace ta metoda samozřejmě má. Závažné komplikace jsou vzácné, úmrtí se pohybuje pod nula celá tři procent a to je ten hlavní trumf, který se stále vmetá na těch našich kongresech do tváří chirurgů, které si pozveme, aby uznali, že je to lepší než resekce, což oni odmítají. Ale ten trumf je slabý, protože procento nezávažných komplikacích je poměrně vysoké. Je poměrně vysoké množství pacientů, kteří prostě technicky nemohou ten výkon mít dobře provedený. Je velice problematicky zkontrolovatelné během toho výkonu, jestli jsme ho technicky dobře provedli. Není zatím žádná dobrá metoda včetně kontrastního ultrazvuku, včetně PET/CT, díky které bychom dokázali říci: "Ano, termoablace byla dobře provedena." U chirurgů ta metoda je zaběhlá, je rutinní. (...) To znamená, existují soubory, které jsou u nás publikovány a toto je asi nejserióznější z nich. Annie Gilliams je velice příjemná dáma z Anglie, která pracuje v Leedsu. A provedli prospektivní randomizovanou studii s chirurgy, kde toto jsou jejich výsledky. A tedy řekněme u tohoto souboru šedesáti devíti pacientů, kteří měli tři a méně ložisek, tři a půl centimetrů v průměru největší, pětileté přežití je třicet tři procent, což je řekněme srovnatelné s chirurgickými výsledky. Potíž je v tom, že takové chirurgické výsledky, si myslím, že má v České republice - nedokáži to odhadnout - deset pracovišť? Ale tyto výsledky má jenom to její v Anglii a pak ještě já vím o dvou dalších, třech dalších pracovištích v Německu a tím to bude asi tak končit. To znamená, to co je standardem v chirurgii, je špičkou ledovce v radiologii. Proto je velice problematické ty metody porovnávat. To je potřeba si vždy znovu uvědomit, když někdo argumentuje těmito dvěma, třemi pracemi, které jsou prospektivně randomizované studie. Ono se jich objevuje vícero.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2010.

Související články

Sekci Praktické přístupy k léčbě kolorektálního karcinomu Pracovního multidisciplinárního setkání, která obsahovala především kasuistiky, zahájil pan profesor Válek, který se na problematiku resekce jaterních metastáz podíval očima radiologa a představil dvě kasuistiky, ve kterých byly jaterní metastázy rešeny termoablací. 

Přednáška zazněla v rámci sekce Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu na Brněnských onkologických dnech  21. dubna 2011.


Přednáška zazněla v rámci sekce Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu na Brněnských onkologických dnech 21. dubna 2011.