Praktické přístupy k léčbě CRC: jak to vidí radiolog

Sekci Praktické přístupy k léčbě kolorektálního karcinomu Pracovního multidisciplinárního setkání, která obsahovala především kasuistiky, zahájil pan profesor Válek, který se na problematiku resekce jaterních metastáz podíval očima radiologa a představil dvě kasuistiky, ve kterých byly jaterní metastázy rešeny termoablací. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Tak já jsem si nachystal také 3 kazuistiky a nebudu stručný. Termoablaci tady opakovaně diskutujeme, tak já to jen shrnu. Technická úspěšnost se dneska jednotlivých těch ablačních metod bez ohledu na to, jaký fyzikální princip se používá, jestli mikrovlny, laser, radiofrekvence a tak dále, pohybuje někde mezi 94-100%. Komplikace jsou v literatuře udávané maximálně ve 13% a pětileté přežití se pohybuje takto. Když se podíváme na různé typy schémat. Toto je schéma z roku 2009 z European Cancer Journal, tak termoablace při léčbě metastáz kolorektálního karcinomu má jasnou pozici a v těchto schématech se objevuje. Pokud se tedy podíváme na nějakou metaanalýzu, tak přežití 1,2,3 a 5 let je 93%, 78%, 62% a 35% od diagnózy metastázy a 84%, 59%, 43%, 23% od data termoablace, což je velmi diskutabilní, a proto první kazuistika. Tak toto je pacient, který měl diagnostikovány v roce 2012 tři metastázy. My jsme provedli embolizaci pravé větve porty. Takto to vypadalo po embolizaci a Zdenek provedl rozšířenou, nevím, jestli Zdenek, ale určitě u nás na chirurgii, rozšířenou pravostrannou hepatektomii. Toto byl výsledek, jenže tady pak se objevila v květnu 2014 taková drobná oblast a byla to recidiva prokázaná na PETu a my jsme to ablovali. A takto pak vypadal ten výsledek po ablaci, takto vypadal v prosinci 2014. A teď jde o to, od čeho my budeme počítat vlastně přežití toho pacienta, jestli od té první diagnostiky metastáz, která byla dramaticky před tím prvním CT vyšetřením, než byla indikována ta resekce, jestli od toho, když se v místě jedné z těch ablovaných metastáz objevila lokální recidiva. Já si myslím, že to je strašně zavádějící údaj a třeba tohoto pacienta mám ve 3 různých statistikách podle toho, komu přednáším, jestli chci ohromit, protože mám na jednom z kongresů přednášku komplikace, na druhém triky a na třetím naše dlouhodobé výsledky a vždycky samozřejmě různým způsobem posunuje tu statistiku. Druhá, já jsem si říkal, že tam nebudu dávat text, ale dal jsem ho tam, protože když bych pak ukázal ty diáky, tak by tady Zdenek byl za totálního blba mezi chirurgy, proč to neoperoval. Tak tohoto pacienta neoperoval proto, že v roce 2011 má, já to ani nebudu číst, 2012 pak měl... potřebovali zlepšit rozpočet, on byl ze Žlutého kopce nebo se pletu, Libore? Ale je to hodně, ale ne, nebyl ze Žlutého kopce. Pak měl tedy resekci - a tady toto je důležité - 5ti metastáz, z nichž 3 ta ložiska byla pozitivní histologicky. Červen 2012 chemoterapie, dál se pokračuje a v prosinci 2012 se objevují na magnetické rezonanci další ložiska, to znamená operace, předoperační vyšetření negativní co se týče jater. Po operaci velmi rychle se objevují drobná ložiska, z těch ložisek jsou 3 pozitivní, chirurgicky se odstraňují a půl roku potom na magnetu další ložiska a 24.7. stav po aplikaci opět nějaké léčby, provádí se kontrolní PET. A my tedy máme CT z dubna a PET z července, které je, řekněme, ani ne 2 roky, rok a půl poté, co byl operovaný, ani ne rok poté, co byly operované metastázy. Takto tam bylo jedno ložisko pozitivní na PETu, takto tam bylo druhé ložisko pozitivní na PETu, ta ložiska, řekněme, že toto by bylo asi chirurgicky snadno odstranitelné, toto není úplně ideálně lokalizované, ale pozitivní jen 2 ložiska. Tak na základě toho a té historie - velmi rychle se objevila nová ložiska, první metastázy byly rychle po operaci - se rozhodla indikační komise v tomto případě doporučit termoablaci. Tak my jsme použili mikrovlny, to horní ložisko i to dolní ložisko se podařilo takto spálit, samozřejmě s pneumothoraxem a řadou dalších průvodních jevů. A takto pak vypadá ten pacient 1.9.2014, kdy je sledován na pracovišti, odkud byl odeslán. Zásadní problém je, že tam nepopsali tady tuto drobnou metastázu. A ono je to možná dáno tím, že když se podíváte, tak tam není úplně nejvíc kontrastu. A pak tedy má další vyšetření ten pacient, to už to ložisko je výrazně větší, to je to ablované, které se zmenšilo, to je to horní ablované ložisko. A teď se zdálo, že tomu pacientovi už není co nabídnout, protože se objevila centrální metastáza, pak pacient trval na tom, aby byl předveden na indikační komisi a my jsme spálili tuto metastázu centrálně lokalizovanou zase mikrovlnami s tím, že jsme ucpali vlastně tu větev porty balónkem tak, aby nebyl ten heat-sink efekt, aby nedocházelo k ochlazování té metastázy, tím pádem jsme mohli pálit poměrně agresivně, vlastně až do okolí té žíly. A toto byl výsledek. Tak já si myslím, že ta druhá "take home message", protože jsme slíbili, že dáme vždy "take home", je o tom, že je potřeba ty pacienty opravdu pečlivě sledovat. To sledování by mělo být nastaveno na těch pracovištích jasnými algoritmy a domnívám se, že je vždycky výhodnější, aby ten pacient, nevím, jak je to po resekcích, ale rozhodně po těch ablačních metodách, aby ten pacient byl sledovaný na pracovišti, kde se ta ablační metoda provádí, protože pokud je sledován jinde nebo jinak - aby ty snímky těch kontrolních vyšetření byly konzultovány na pracovišti, kde se ta ablace provádí z toho prostého důvodu, že pokud člověk ten výkon nedělá, tak nemá zkušenosti s tím, jak se ty obrazy mění po tom výkonu, jednak nezachytí včas lokální recidivu a jednak samozřejmě se soustředí na ta ablovaná ložiska a uniknou mu malé metastázy. V tomto případě zase si myslím, že pacient, který je z roku 2011 s resekovaným rektem, půl roku po resekci se mu objevují metastázy, které se operují, další půlrok poté se objevují znovu metastázy, má kompletní onkologickou léčbu, další metastázy už nejsou tedy vhodné k chirurgickému řešení, abluje se poprvé, abluje se podruhé, tak ten pacient má minimálně vysokou kvalitu života a my mu tedy postupně ďobeme ta játra, ať už operačně, nebo perkutánně, tak pořád ta játra jaksi držíme. A ten hlavní důvod, proč se to tady takto děje, je, že na PETu a na ostatních zobrazovacích metodách a ani peroperačně nebyly detekovány vzdálené metastázy, nejsou patrná ložiska jinde, to znamená, že stojí za to ta játra takto cíleně jaksi ošetřovat a postupně ty jednotlivé metastáz, které se objeví, ničit. Ovšem podmínka je, že ten pacient je opravdu velmi dobře sledovaný. To je ta druhá "take home message". A to je za mě všechno a pokračujeme dále.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu VII. Pracovní multidisciplinární setkání - webcast.

Související články

Přednáška o použítí intervenčních radiologických metod v léčbě nemocných s mCRC zazněla na 2. pracovním setkání onkologů a chirurgů v Lednici.

Přednáška zazněla v rámci sekce Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu na Brněnských onkologických dnech  21. dubna 2011.


Přednáška zazněla v rámci sekce Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu na Brněnských onkologických dnech 21. dubna 2011.