Role radioterapie u kolorektálního karcinomu

Přednáška zazněla v rámci sekce Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu na Brněnských onkologických dnech 21. dubna 2011.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Mým úkolem je Vás seznámit s rolí radioterapie v té léčebné strategii kolorektálního karcinomu. Myslím si, že už řada věcí zazněla v předřečnících a je také pokročilý čas, takže některé obrázky opravdu jenom přeskočím. Jako třeba i tento. Radioterapie se používá v léčebné strategii ve více modifikacích, k jednotlivým se dostaneme. Pro nás je asi nejdůležitější (pro radioterapeuty, ale i pro onkology i chirurgy) využití předoperační radioterapie, která na základě už dříve provedených randomizovaných studií a metaanalýz na tisícových souborech prokázala opravdu snížení lokální recidivy. Vidíte na obrázku velkou studii a výsledky právě v lokální kontrole. Koho se týká předoperační radioterapie? Vidíte zhruba procento vyznačené červenou barvou, kde předoperační neoadjuvantní chemoradioterapie nebo radioterapie se využívá a je indikována. Je to opravdu minimálně čtyřicet procent pacientů s lokálně pokročilým karcinomem rekta. K tomu nepočítám ta další stadia nebo ta další procenta čtvrtého stadia. Neoadjuvantní radioterapie má samozřejmě výhodu, to my radioterapeuti víme, z důvodu toho, že nádor je citlivější z hlediska kyslíkového efektu. Je výhodou právě pro chirurga, že dojde ke zmenšení nádoru a zvýší se možnost pooperačního zachování svěrače. Pojedu dál. Samozřejmě u neoadjuvantní radioterapie nižší riziko poškození tenkého střeva. Nevýhodou je, že může dojít k overtreatmentu, to znamená, že neznáme přesně stadium onemocnění, které vlastně léčíme. I když ty stagingové metody léčby jsou už dnes propracované a i možnost magnetické rezonance je, myslím, dostupná v široké míře. Jak dále ukáži, magnetická rezonance je dost důležitým faktorem ke zhodnocení operability. Adjuvantní radioterapie, výhody / nevýhody. Výhoda: víme, o jaké stadium onemocnění se jedná, nevýhoda: bohužel vznikají větší akutní reakce na záření a samozřejmě také se sníží radiosenzitivita případných nádorových zbytků z hlediska kyslíkového efektu. Kde indikovat chemoradioterapie? Samozřejmě u pacientů, kteří jsou v celkově dobrém stavu, minimálně Karnofského index sedmdesát až osmdesát. Já bych tady chtěl opravdu upozornit, zvláště mladší kolegy onkology, kteří se snaží dodržet léčebné postupy a celkem (s prominutím) nesmyslně ordinují chemoterapii i radioterapii u pacientů staršího věku se závažnými interkurencemi. Je nutno si uvědomit, že všechna cytostatika, která se zde používají v záření, jsou kardiotoxická. A který člověk nad sedmdesát let nemá ischemickou chorobu srdeční? Čili tady bych chtěl opravdu na toto upozornit. Chemoterapie samozřejmě zvýší senzitivitu nádorových buněk, ale i zdravých buněk. Záření má význam i v eradikaci vzdálených mikrometastáz a snižuje počet lokálních recidiv. Co je hlavním cílem neoadjuvantní chemoradioterapie, zvláště z hlediska chirurgického? Dosáhnout negativní cirkumferenční čili laterální okraj při následné mesorektální excizi. Je známo, že pozitivní cirkumferenční okraj je zásadním rizikovým faktorem lokálního relapsu. Jak zjišťovat? Samozřejmě ta stagingová vyšetření by měla zvláště u pacientů, kde se zvažuje a neví se přesně operabilita, měla by se provádět magnetická rezonance a zvyšovat vzdálenost tumoru od mesorektální fascie. Opět z literatury a z analýz je známo, že pro predikci lokální kontroly důležitější než T stadium je negativní cirkumferenční okraj, čili ani ne TNM klasifikace. Jak definovat negativní cirkumferenční okraj? Za pozitivní okraj se považuje okraj tumoru jeden milimetr od mesorektální fascie. Pooperačně patologicky hodnoceno. Pozor při magnetické rezonanci je tato vzdálenost ovlivněna distenzí rekta. Obecně pokud je tumor na magnetu ve vzdálenosti méně než pět milimetrů od mesorektální fascie, znamená to vysoké riziko pozitivního okraje. Proč to říkám, zazní pak na dalším obrázku. Ten pak bude následovat. Cílem je samozřejmě downsizing a downstaging, jak už hovořil profesor Ryska. Bohužel rizikem je vyšší toxicita. Jak už jsem mluvil, v chemoradioterapii se používá a hlavně leukovorin, respektive pět fluorouracil a kapecitabin, což jsou kardiotoxická léčiva. Ta další cytostatika, která jsou uvedena, se spíše používají ve studiích a nezlepší nějak výrazněji léčebné výsledky, ale zvyšují toxicitu léčby. Dávkování kapecitabinu. Málo je známé dávkování devět set miligramů na metr čtvereční jen ve dny radioterapie. To se u nás málo používá a co se týká biologické léčby, nejnovější léčebné výsledky studií fáze dvě s použitím bevacizumabu ukazují, že míra patologických kompletních remisí po aplikaci chemoradioterapie s kapecitabinem a bevacizumabem se zvyšuje minimálně o deset, patnáct procent. Nicméně tato léčba není považována za standard. Efekt předoperační chemoradioterapie. Vidíte, že ty výsledky jsou především v lokální kontrole. Celkové přežití je zhruba stejné. Nejčastěji se používá v chemoradioterapii neoadjuvantně před operačním zákrokem standardní frakcionace, jak ji všichni známe. Ale já bych tady právě zdůraznil i možnost zkrácené akcelerované radioterapie pět krát pět grayů. A tady je nutno si uvědomit, že tato technika radioterapie se může použit pouze u operabilních stadií. Vrátím se zpět k významu vyšetření magnetickou rezonancí. Vloni na kongresu ESTRO v Barceloně se hodně diskutovalo o této možnosti a mnoho pracovišť zpětně zařadilo tuto techniku předoperační radioterapie do svých standardů. Dokonce i s možností vyčkání downstagingu čili vyčkání těch pět šest týdnů po skončení akcelerované radioterapie. Poloha při ozařování, asi všichni známe, poloha na břiše. Toto je ukázka z našeho nového plánovacího systému čili IMRT radioterapie kyvem, RapidArc. Posunu dál... Vyhodnocení toxicit, jednak akutní, za tři roky u všech pacientů, které jsme zářili pro karcinom rekta. Modrá je G nula, červená stupeň tři. Toxicita močového měchýře, vidíte, že ta toxicita není nijak zvlášť vysoká. Chronická toxicita, vidíte (nechci zdržovat už přednášku), že je to všechno přiměřené a snesitelné. Adjuvantní chemoradioterapie je indikována u lokálně pokročilých tumorů pT3, pT4 a zvažuje se i u stadií pT2 s rizikovými faktory. Samozřejmě je indikovaná i v případě pozitivních lymfatických uzlin a neradikálních resekcí s pozitivními okraji. Nebo při fixaci tumoru k sakru nebo ke stěnám pánevním. Paliativní radioterapie, tady je opravdu nutno tu indikaci zvažovat individuálně. Záleží na člověku, na jeho celkovém stavu, na rozsahu... čili tady je těžké dát jednoznačné doporučení, spíše individuální. Používají se akcelerované režimy, eventuelně i možnost brachyterapie u nízce sedících tumorů. Já bych se věnoval velice krátce ještě možnosti stereotaktické radioterapie / radiochirurgie. U nás na pracovišti máme jednak možnost radiochirurgického výkonu pro mozkové metastázy právě u rektálního karcinomu (nebo kolorektálního, abych byl přesný), anebo opakované frakce vysokými dávkami za fixace v umělohmotné masce. Čili máme obě dvě možnosti. Současný gama nůž Perfexion má konečně i tuto možnost čili dotáhli se na úroveň našich možností, našeho lineárního urychlovače, takže může ozařovat opakovaně vysokými dávkami při dentální fixaci. Extrakraniální radioterapie u nás v ústavu. Pěknou přednášku nebo důležitou přednášku bude mít zítra doktor Burkoň v rámci radioterapeutické sekce, já jenom krátce. My považujeme extrakraniální stereotaktickou radioterapii, respektive její indikaci až v uvozovkách na posledním místě. Vždy dáváme přednost možnostem chirurgickým, chemoterapeutickým a tak dál, zvláště u jaterních metastáz. I takto postupují velká pracoviště čili tento výkon se nepokládá za primární výkon nebo primární možnost léčby. Kromě metastáz jater máme v plánu i ozařování lokálních recidiv nádorů konečníku nebo boost na reziduum tumoru po standardní radioterapii. V současné době extrakraniální stereotaxi provádíme na novém přístroji Clinac iX Varianu s možností CT vyšetření přímo na ozařovacím stole. Toto je náš soubor z února, vyhodnoceno v únoru. Ozářili jsme celkem osm pacientů pro dvanáct lezí metastáz jater, dva pacienty s metastázami plic, ve směs se jednalo o pacienty s kolorektálním karcinomem. Nejčastěji používáme frakcionaci tři krát osmnáct greyů nebo pět krát jedenáct či osm krát sedm celých pět, což jsou dávky, které biologicky odpovídají opravdu více než sto grayům standardně ozařovaným, to znamená dva greye denně. Používáme fixaci diafragmy (bránice) tlakem na epigastrium a vakuovou fixaci ve stereotaktickém rámu, s přídavnými laserovými zaměřovači. Všechno je cejchované. Tady, jak vidíte z ovládacího monitoru, dávka jedenáct greyů na tomto ozařovači trvá pouhých pět minut, nikoliv desítky minut či hodiny, ale ta dávka je opravdu aplikována ve velice krátkém období, což ten letální účinek záření ještě znásobí. Ukázka trojrozměrné rekonstrukce ozařování jater. Izodózní plán a počet polí. To byla naše první pacientka. Tady je ukázka ozařování současně dvou jaterních lézí pomocí techniky RapidArc čili pohybem ramene. Efekt po dvou měsících po extrakraniální stereotaxi: vidíme, že ta metastáza vymizela. I druhá leze vymizela. Je tam pěkně vidět na tom snímku po dvou měsících i oblast, kde játra nebo jaterní parenchym dostala padesátiprocentní izodózu čili je tam oblast edému, který se ovšem po delším období opět ztrácí. Ukázka ozařování nádorů plic. To sem ani tak nepatří, ale chtěl jsem to tady ukázat. Co se týká ještě kurativní radioterapie, ta se využívá u karcinomu rekta velice vzácně, nicméně jsme schopni nabídnout pacientům i tuto možnost - ať už s využitím zevní radioterapie, nebo s využitím brachyterapie. A je nutno si uvědomit, že i po aplikaci vyšších dávek může dojít ke konverzi neoperabilního stadia v operabilní, takže doporuji opravdu po dvou, třech měsících po aplikaci kurativní dávky záření opět udělat staging a zvážit operabilitu. Většinou se používá i s chemoterapií. Co závěrem? Radioterapie snižuje riziko lokálních recidiv, má pozitivní vliv i na celkové přežití, největší léčebný efekt z radioterapie mají pacienti s lokálně pokročilým tumorem a pozitivními uzlinami, předoperační konkomitantní chemoradioterapie snižuje riziko peroperačního rozsevu, současná systémová terapie působí i na eventuelně vzdálená metastatická ložiska. Chtěl bych říct, že minimálně šestnáct až dvacet procent pacientů, kteří absolvují neoadjuvantní chemoradioterapii, jsou ve stadiu patologické celkové remise - čili patolog nenajde nádor v tom resekovaném rektu či mesorektu. Poslední obrázek ze závěru, radioterapie, jak my všichni víme, musí být prováděna kvalitně, na kvalitních přístrojích, v centrech, kde jsou největší zkušenosti s léčbou, kde mají edukovaný personál a jsou schopni aplikovat i velice moderní metody radioterapie. A toto je takový můj poslední obrázek, protože na našem pracovišti je velice málo radiologických asistentek, tak se mi podařilo při poslední dovolené přemluvit dvě takové anglicky mluvící nové laborantky. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2011 - webcast.

Související články

Sekci Praktické přístupy k léčbě kolorektálního karcinomu Pracovního multidisciplinárního setkání, která obsahovala především kasuistiky, zahájil pan profesor Válek, který se na problematiku resekce jaterních metastáz podíval očima radiologa a představil dvě kasuistiky, ve kterých byly jaterní metastázy rešeny termoablací. 

Přednáška o použítí intervenčních radiologických metod v léčbě nemocných s mCRC zazněla na 2. pracovním setkání onkologů a chirurgů v Lednici.

Přednáška zazněla v rámci sekce Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu na Brněnských onkologických dnech  21. dubna 2011.