Rektum – celkový staging z pohledu radiologa

Přednáška obsahuje přehled jednotlivých zobrazovacích metod (CT, Transrektální UZ, MR a  PET-CT) a jejich hodnocení z hlediska stagingu karcinomu rekta. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Je řada metod, které se dají použít, tak jako vždycky. A tak jako vždycky Vy většinu těch metod vždycky chcete použít, nedá se tomu zabránit. Je-li metoda, vždycky ji použijete. A všechny jsou v podstatě, kromě dvou z nich, na nic. A nekončíme, jenom jsem zmáčkl špatný knoflík... (smích). Tedy co od toho stagingu byste měli očekávat? Jednak kvalitní anatomický pohled na tu oblast pánve, a to jednak na ten tumor a na vztah toho tumoru k okolí. Ten pohled nebo ten názor by měl být jasně definován v popisu. Asi by měl ten staging rozdělit ty pacienty do nějakých prognostických skupin, které nám naznačí, jaký způsob léčby je asi optimální. Ta diagnostika by měla být časná a přesná, ne tedy nějaká pozdní stadia. To znamená, musí mít poměrně vysokou senzitivitu ten staging. Musí být dostupný. Samozřejmě, pokud ten staging všechno to splňuje, a není dostupný, tak se blíží zdravotnictví. A přiměřená cena musí být, zase to nesmí zruinovat to zařízení. A samozřejmě nesmí být pro toho klienta nějak extrémně zatěžující. A to splňuje v podstatě pouze kombinace transrektálního ultrazvuku a magnetické rezonance. Ta nám nabízí posouzení nejenom těch anatomických poměrů, ale řekněme stagingu toho tumoru, lokálního, vztah k mezorektální fascii, možnost hodnocení postižení uzlin a tak dále. Bude o tom podrobně dál referováno. Pokud se na ty metody podíváme v přehledu, což s bídou vidím já, to znamená, že tam jsou všechny vyjmenované - pro ty od čtvrté řady dál. Tak CT je bomba. U T stagingu v pozdní fázi zvlášť u T4, tam je nesmírně užitečné CT. A pak u těch pacientů, co mají metastázy. Ale N staging v podstatě úplně na nic, nelze hodnotit infiltraci cév, ty vzdálené metastázy jsou relativně limitované. Má tedy CT výhodu, že je dostupné rychle a poměrně bezpečné. Transrektální ultrazvuk na T staging určitě, na lokální šíření a měl by být vždy kombinován s rezonancí, u nás před magnetickou rezonancí. Především na T1, T2 je to metoda, která je naprosto klíčová. Ale magnetická rezonance má obrovský význam jak v T stagingu, ta přesnost je až devadesát šest procent, tak v N stagingu. Samozřejmě můžeme s magnetickou rezonancí dobře hodnotit lokální šíření, což pomocí CT jde pouze v pokročilých stadiích. A je to metoda, která Vám také řekne, jestli ten proces vůbec je potencionálně chirurgicky řešitelný, radikálně. PET kupodivu nemá v těchto indikacích zas tak zásadní význam, není jasná jeho přesnost a ten význam má při hodnocení vzdálených metastáz, ale na rozdíl od kolorektálního karcinomu u karcinomu rekta se nedoporučuje nebo není podmínkou před operací dělat PET/CT vyšetření k vyloučení metastáz. Obecně stačí kombinace CT a magnetické rezonance k lokálnímu stagingu. Ještě z jiného pohledu, kdy v této práci srovnávají CT u nízko ležících a vysoko ležících tumorů, kdy ty vysokoležící tumory jsou na rektosigmoideálním ohbí a ty nízkoležící jsou do hloubky maximálně deset centimetrů od anu. A podívejte se na ten obrovský rozdíl v pozitivní a negativní prediktivní hodnotě, v té specificitě a senzitivitě v těchto dvou kategoriích, kdy čím dále k céku, tím význam toho CT jaksi stoupá. A čím dále ke konečníku, tím klesá. A ve chvíli, kdy opustíte konečník, tak prakticky význam CT je nulový. CT je vzdálený staging, jednoznačně k vyloučení metastáz vzdálených. Je levné, dostupné, je standardizované, to je obrovská výhoda, stále častěji používané, nejčastěji používaná metoda, prostě protože je dostupná. To, že to je na nic, to je jiná. Ale je to dostupné. A samozřejmě vhodné pro sledování těch nemocných pak po nějakém výkonu. Praxe je dána v řadě studií a dneska pořád ještě všechny studie jsou postaveny na CT, nejsou postaveny na rezonanci kupodivu. Transrektální ultrazvuk je jednoznačně metoda, která musí být součástí, není absolutně možné bez transrektálního ultrazvuku se dále už pak nějakým způsobem bavit. Myslím, že by měla být provedena před rezonancí. No a magnetická rezonance je metoda, která je jednoznačně nezbytně nutná u všech pacientů, u kterých je potencionální představa, že by byli chirurgičtí kandidáti. Tedy kteří nemají metastázy. Ten význam té rezonance je tady neoddiskutovatelný a dneska neexistuje, posledních řekněme deset let, debata na našich radiologických akcích, evropských, světových, o tom, že by byla nějaká varianta. Ale spíše je debata, jak tu rezonanci co nejlépe provádět, jak ji co nejlépe standardizovat. To znamená - i když CT vyšetření je zřejmě pořád ještě nejrozšířenější metoda, z těch zobrazovacích při vyšetření karcinomu rekta, domnívám se, že na všech pracovištích, kde se nějakým způsobem pokouší tuto chorobu léčit chirurgicky, by mělo být naprosto nutnou podmínkou transrektální ultrazvukové vyšetření a magnetická rezonance. Dovoluji si tvrdit jako radiolog, že pokud to takto není, jedná se o non lege artis postup u těchto nemocných. Byť tedy já rezonanci nemám rád, protože jsou to rozmazané fleky, a mám rád CT. Na druhé straně mám rád paní doktorku Bohatou, která rozumí rezonanci... Moc děkujeme profesoru Válkovi.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2013 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.