Řešení synchronních metastáz jater, změna strategie etapové operace (kazuistika s hlasováním)

  • , Masarykův onkologický ústav a LF MU Brno, Klinika komplexní onkologické péče

Kazuistika s hlasováním se zabývá řešením synchronní resekce jaterních metastáz a přehodnocením postupu během operačního výkonu u pacienta po resekci stenozujícího tumoru  rektosigmatu. 

V rámci Pracovního setkání onkologů a chirurgů bylo účastníkům nabídnuto několik kazuistik, v rámci jejichž prezentace dostali možnost zamýšlet se společně nad optimálním postupem a vyjádřit svůj názor hlasováním. V pořadí třetí kazuistika s hlasováním se zabývala řešením synchronní resekce jaterních metastáz a přehodnocením postupu během operačního výkonu u pacienta po resekci stenozujícího tumoru  rektosigmatu.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Tak to je poslední hlasování u pacienta, kde se vlastně řešilo synchronní nebo bylo řešením synchronní resekce jaterních metastáz a v průběhu operačního výkonu se ta strategie léčby, celý ten postup, musel přehodnotit. Jedná se o pacienta, který má po resekci stenozujícího nádoru rektosigmatu, synchronní metastázy jater, které byly dvě peroperačně popsány, s vysokou hladinou karcinomem perorálního antigenu, který byl následně léčený chemoterapií xeloda avastin. Tato léčba byla úspěšná, dochází k regresi markerů a k mírné regresi popisovaných ložisek, kde nicméně se objevují tři ložiska segmentu 8, 4 a 2. Tady se nám trošku rozcházely ty nálezy, vidíme dvě metastázy jater, vpravo osmicentimetrové, vlevo šesticentimetrové ložisko. Tento nález z těchto snímků koreloval s nálezem na PET a v podstatě v tuto chvíli bych vás opět vyzval, jestli se domníváte, že ten nález je radikálně chirurgicky v tuto chvíli resekabilní či nikoliv? (probíhá hlasování) Čili většina z vás si myslí, že tedy primárně tento nález radikálně resekabilní není. My jsme zvolili v rámci komise etapovou resekci, kde tedy v první fázi byla naplánovaná levostranná lobektomie, atypická resekce čtvrtého segmentu, poté byla v plánu embolizace pravé větve porty a po hypertrofii čtvrtého segmentu ve druhé etapě pravostranná hemihepatektomie. Toto je realita, pacient prodělal laparoskopickou revizi v červnu letošního roku s tím, že samozřejmě byl zase peroperačně provedený ultrazvuk jater, kde bylo zjištěno, že ten tumor v osmém segmentu je dva centimetry od pravé jaterní žíly bez postižení střední jaterní žíly, nicméně vzdálenost od tumoru byla jen několik milimetrů. A objevilo se podle ultrazvuku další ložisko v segmentu čtyři o velikosti pěti milimetrů, proto byla víceméně realizovaná pouze laparoskopická levostranná lobektomie plus atypická resekce ložiska ve čtvrtém segmentu. V té další strategii léčby s ohledem na ten peroperační nález na ultrazvuku nebyla provedena embolizace porty, protože jsme se domnívali, že je spíše ohrožena ta střední jaterní žíla a pacient měl být směřován k dalšímu resekčnímu výkonu co nejdříve, nicméně pacient z různých důvodů tento resekční výkon odmítl a víceméně ten nález zprogredoval, takže k operačnímu řešení se dostává až po vlastně měsíci od toho předchozího výkonu a vidíme, že tady došlo k výrazné progresi. Nicméně pacientovi byla v červenci, tedy o měsíc později, byla provedena laparotomie s nálezem ložiska v segmentu osm bez prorůstání do bránice, peroperační sonografie, kde byly žilní kmeny volné a tak byla provedena atypická resekce devíticentimetrové metastázy se zachováním arteria hepatica, dextra a medián. Takto vypadaly peroperační snímky a v podstatě závěrem bych chtěl upozornit a otevřít tak diskuzi. Jedná se o pacienta, u kterého byla provedena strategie a na základě peroperačního nálezu, víceméně peroperačního ultrazvuku než makroskopického nálezu, byla tato strana strategie operativně měněna. Je otázka, jestli by byla vhodná resekce všech ložisek v jedné době a tudíž by se tak předešlo, díky tomu odkladu, k hypertrofii nebo ke zvětšení té metastázy, která byla resekována ve druhé době. Požádám pana profesora Kalu o komentář. Jednoznačně ano, byla zvolena z mé strany špatná strategie, tato kazuistika je tady záměrně, abychom ukázali, že jsme se nejdříve v té komisi, i když tady to nakonec dopadlo dobře a pacient se dostal do stádia resekabilita, byl operovaný včas, ale bylo to jen tak tak, špatně jsme vyhodnotili tu situaci a jistě to byl kandidát na operační výkon v jedné době a další (...) myšlenkou je, že takové komplexní velké zákroky by se měly provádět opravdu s tím, že máme dispozici peroperačně ultrazvuk, že tím peroperačním ultrazvukem se jednak objevilo jedno ložisko pěti milimetrové, které vyšlo taky jako metastáza, o které jsme vůbec netušili, ale to je takový známý produkt té peroperační sonografie, proč by se měla dělat, protože pořád je to daleko nejsenzitivnější metoda. Ale to hlavní, opravdu to hlavní poselství pro chirurgii je, opravdu že nám totálně změnila od té doby, co děláme rutinně peroperační ultrazvukové jsme se o trošičku naučili. Samozřejmě když si nejsme jisti, a to je dost často, tak si voláme kolegy z radiologické kliniky, tak především se nám totálně změnilo plánování operačních zákroků, ubylo velkých resekčních anatomických resekcí, protože tak jak tady jsme byli přesvědčení, že jediná možnost jak odstranit tu velkou devíticentimetrovou nebo zprvu osmicentimetrovou, která pak narostla na 9 centimetrů, pak je pravostranná hemihepatektomie velký operační zákrok, anatomická resekce, tak nakonec se ukázalo, že ta drenáž těmi jaterními žilami, které byly vzdálené dostatečně od toho tumoru, je možné zachovat, takže se provedla neanatomická resekce. A zcela jistě šlo všechno vyřešt v jedné době, takže tuto kazuistiku jsme chtěli tedy ukázat, že přes veškerý progres, který je, přestože se scházíme v komisi, diskutujeme dlouhodobě a máme možnost mít k dispozici opravdu ty nejlepší zobrazovací metody, tak nakonec i ta strategie se mnohdy mění až peroperačně.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2012 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.