Současný pohled na cílenou léčbu kolorektálního karcinomu v ČR (všechno je jinak)

Co ovlivňuje výběr léčby pro pacienta s metastazujícím kolorektálním karcinomem? Jsou to výsledky klinických studií, léčebná doporučení (ESMO, NCCN, Modrá kniha), výsledky léčby v reálné klinické praxi (registr CORECT), ale také úhradové podmínky a chování plátce.  Jedině dobře nastavená obousměrná komunikace mezi spádem a centry zajistí nemocným kvalitní péči a u části pacientů zvýší naději na dlouhodobé přežití. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové. Já jsem rád, že jsme se dostali s programem profesora Kaly, na kterém se ovšem pravidelně podílíme také my, také do Kroměříže. Protože je to město mého dětství a město mého mládí. A žije zde moje rodina. Takže o to jsem byl radši, že jsem mohl přijet na tuto přednášku. Já bych rád obrátil Vaší pozornost k tomu, s čím se setkáváme jako kliničtí onkologové, tedy interní onkologové, s tím, co musíme řešit, až vznikne ta situace, kdy pacient je úspěšně - více či méně - odoperován a nastává ta pravá chvíle, kdy je potřeba situaci nějak dále řešit, protože samotná operace dnes není vždy tím konečným řešením. My bychom si pochopitelně radši přáli, aby pacient přišel s malým nádorem, aby byl kompletně odoperován, s resekčními okraji volnými a aby ta situace mohla být řešena co možná nejjednodušeji. No ale k tomu nedochází. To není naše vina, že ti pacienti takto přicházejí. A tak po chirurgii musí pokračovat něco jiného, nějaký další program. Takže já bych se podíval na to, co teď máme v současné době za možnosti. Především jak se rozhodujeme, co bude dalším řešením takového metastatického onemocnění kolorektálního karcinomu. Jistěže nás zajímají výsledky klinických studií, jistěže máme k dispozici různé guideliny, ať jsou to ESMO, NCCN, ale nejvíce si vážíme samozřejmě naší Modré knihy. Jistěže máme v současné době již bohatý program a data z klinických registrů Onkologické společnosti, v tomto případě se ten registr nazývá CORECT a já Vám ukážu některá data. Bohužel máme úhradové podmínky a bohužel máme nějakého plátce, který nám situaci jenom komplikuje. A bude nám jí komplikovat zřejmě víc, protože administrativní práce, která je s tím spojená, je mnohdy zaprvé nepochopitelná, že tak vzniká, a za druhé nepochopitelná z toho, jak ji máme vlastně řešit. Protože už samotné vyplnění těch různých požadavků je na speciální vzdělání. No, pochopitelně bychom rádi, kdyby pacient prošel multidisciplinárním přístupem. A o tom bych se teď tady trošku zmínil, protože o tom mluvíme vždycky, a přesto ještě ten optimální stav nenastal. Léčebná doporučení nám definují možné terapeutické postupy. My ovšem chceme v tom rozhodování, jak dál s pacientem, nejenom přistupovat multidisciplinárně na základě nějaké komise, kterou máme třeba v Ústavu nebo ve Fakultní nemocnici. Ale chtěli bychom a opakovaně na to poukazuji, chceme spolupráci s ostatními onkologickými pracovišti. Je to věc, která je zdánlivě jednoduchá, ale mnohdy těžko řešitelná, protože se vzájemně nedokážeme domluvit. Takže tu je nějaký komunikační problém. Roky a roky nabízíme určitou spolupráci, nabízíme možnosti, aby k nám jezdili okresní onkologové na pracoviště, aby si u nás vyčlenili třeba jeden pracovní den jako klinický den, a tím jednak navázali vztahy, jednak viděli svoje pacienty, protože hlavním důvodem, který většina onkologických mimo-centrových lékařů říká, že pacienta když předají do komplexního onkologického centra, tak už ho pak nikdy nevidí. Já to chápu, že to může člověka mrzet, ale toto je právě cesta, kterou jsem právě řekl, jak ho vidět opakovaně a eventuelně si ho zpátky převzít. A je to pořád jen o jakési kultivaci komunikace. Takže pro optimální léčbu my si stále považujeme fungování těch multidisciplinárních komisí. Budeme o tom mluvit. A každý pacient by měl takovouto komisí projít, pochopitelně to asi není tak úplně jednoduché. Podle dat, která máme, nových kolorektálních karcinomů, které vzniknou - nebo ta predikce na příští rok, kterou nám docent Dušek ukázal ve středu v Praze, je něco kolem devíti tisíc pacientů - v příštím roce, nových, incidence. Prevalence, těch pacientů je šedesát tisíc. Ne všichni samozřejmě jsou léčeni, ne všichni vyžadují léčbu, cílenou léčbu a tak dále, ale přece jenom šedesát tisíc lidí, to je celkem dobrá skupina. A ne všichni mohou projít takovouto komisí. Když se podíváme na to, jak při rozhodování o tom, ke kterým guidelinům jak přistoupit, tak dnes se situace stává stále méně přehlednou, protože přicházejí nové postupy, nové léčivé přípravky. A tak když se podíváme na ESMO guideliny, tak nám to trošku připomíná japonské metro - Tokijské metro. A není to úplně jednoduché se v tom orientovat. Proto Modrá kniha nabízí určité možnosti, nicméně také je zatížena tím přívalem nových přípravků. A toto máme vydání k prvnímu lednu tohoto roku, což bylo mimo jiné desetileté výročí Modré knihy, a věřím, že ji všichni máte. A ti co nemají, tak mohou kdykoliv nahlédnout na webové stránky Onkologické společnosti www.Linkos.cz a tam ta Modrá kniha je. Takže když se podíváme na ten algoritmus interní léčby z prvního první, tak jsme zjistili, že už takto dál nemůžeme postupovat, protože je to neúnosné, jelikož jsou nové další možnosti - zvažování KRAS, zvažování toho, zda v první linii dáme jeden přípravek, oxaliplatinu nebo irinotekan. Proto doktor Tomášek je autorem těchto schémat, která jsou na bázi toho, co podáme v první linii. Jestli oxaliplatinu a jistě pak ve vztahu ke KRASu, nebo na bázi irinotekanu a také pochopitelně ve vztahu ke KRASu. A ta situace se stále komplikuje, dnes už KRAS, jako stanovení mutace KRAS v nádorové tkáni, je nedostatečná, protože už máme kombinace RAS mutací, které ukazují, že při jisté situaci nemutovaný RAS, všechny RASy, jak KRAS, tak NRAS i další, tak ta situace je zase úplně jiná z prognostického hlediska. Takže budeme i toto schéma muset poopravit, ale sami vidíte, že to není úplně jednoduché, protože pacienti přežívají první linii, přežívají dnes mnohdy druhou linii, přežívají třetí linii, čtvrtou linii a tak dále. Což je dobře na jedné straně, na druhé straně je to poněkud složitější pro nás. A abychom vytvořili nějaké guideliny, přece jenom něco musí být, tak se takováto schémata tvořit musí. Z CORECTu, tedy z klinického registru České onkologické společnosti jsem si vzal tuto tabulku, která ukazuje, jakým způsobem určitý typ léčby, v tomto případě myslím biologickou, správně tedy cílenou léčbu, vlastně používáme. A to je už zcela na nás, na klinických onkolozích, do toho už nikdo nezasahuje, ale jenom abyste měli přehled, jak to vypadá. A proč je tedy také - protože jeden z důvodů je i včasnost léčby, i rychlost, jakým způsobem se pacient k nám dostane - proč je důležité, abyste to i Vy věděli. Tady máte pod "xxx" jednotlivá komplexní onkologická centra. Je to zašifrované jednoduchou šifrou, ale nicméně přece jenom zašifrované, nechceme to zatím odtajnit. I když pochopitelně s jednotlivými centry se dá jednat na toto téma a my jsme s nimi probrali danou situaci, proč to tak vypadá. Tady máte rok, 2010, ´11, ´12. Tady je predikovaný počet. Každý rok skupina odborníků na jedné straně určí, jaký by eventuelně byl počet všech léčených pacientů z daného množství, kteří mají onemocnění, kteří by mohli být léčeni cílenou léčbou. A na druhé straně docent Dušek to vypočítá po své stránce, svými metodami, kterým vůbec nerozumím, ale věřím jim. Stejně jako Bolek Polívka. Potom se to srovná, tyto metody, pochopitelně, protože ani jedna nemusí být úplně přesná. A vyjdou z toho čísla pro léčbu daným lékem. Toto je pro léčbu kolorektálního karcinomu, pro léčbu všemi dostupnými léčivými přípravky. Takže pro rok 2010 jsme takovýchto pacientů, léčených cílenou léčbou, měli mít dva tisíce sedm set, dva tisíce osm set. ´11 - dva tisíce osm set padesát. ´12 - tři tisíce sto. A kolik jich bylo ve skutečnosti léčeno? Třicet šest procent v roce ´10, třicet tři procent v roce ´11 a jenom třicet procent v roce ´12. A teď se podívejte na rozdíly, když se podíváte jenom na ta červená a zelená čísla, červené ukazuje to nejnižší procento ze všech center, což je devatenáct, dvacet, osmnáct procent. A to zelené číslo je nejvyšší počet, který se blížil predikované hodnotě, devadesát dva, sedmdesát šest a padesát čtyři procent, tak se najednou dostáváme do jakési situace, kdy léčíme méně a méně. Jsou naše predikce úplně špatné? Úplně jsme to špatně vypočítali? Myslím si, že ne. Léčíme špatně tedy tím pádem? Že všichni pacienti nedostanou to, co by měli dostat? Každopádně ta situace je alarmující a jde to dolů. Ale není to tedy jen na vrub lékařů, toto, je to na vrub právě třeba té úhradové vyhlášce, která je úplně nesmyslná, a ten, kdo ji četl pro tento rok, zjistil, že se nedá číst zaprvé. A ti, kteří se tím prokoušou, tak pak zjistí, že je nesmyslná. No ale je. Takže teď jenom několik dat, některá data, abyste viděli, jak to ve skutečnosti vypadá, že ty registry existují, že to funguje, že jsou do data, o která se můžeme opírat, a že to má nějaký smysl. To není jenom propagace jistého politického hnutí, ale má to smysl. Takže CORECT. Všimněte si, data jsou k březnu, čili poměrně čerstvá. Teď budou další, protože bude Fórum onkologů v listopadu a budou čerstvější. Nicméně aspoň některé údaje. Ty registry jsou velmi složité, mají celou řadu demografických, epidemiologických dat a jsou hodně podrobné. A to, že jsou úspěšné, o tom svědčí to, že v posledním roce přibylo několik velmi zajímavých publikací s impakt faktorem velmi zajímavým. Takže jsme rádi, že se ujaly. A ukazuje to jenom na jejich kvalitu, na jejich nutnost a na to, že jsou dobře vedeny. Podívejme se - jeden přípravek, bevacizumab, Avastin, antiangiogenní léčba. Když se podá v různých liniích, jakým způsobem to ovlivní přežití bez známek progrese. Tak zvaný progression free survival. V první linii progression free survival je jedenáct měsíců, devět měsíců ve druhé linii, sedm měsíců ve třetí linii. Jednoznačně ukazuje, kterým směrem by ta léčba měla být nasměrována. Tlačit co možná nejdřív. Dále, když se podíváme na jednoleté přežití bez progrese onemocnění, tak je to čtyřicet sedm procent versus čtyřicet jedna versus dvacet procent. Ukazuje to jasně, že musíme tlačit do časných linií. Tady je to jenom ukázané. Když se podíváme na celkové přežití těch pacientů s metastatickým onemocněním, které je nevyléčitelné, pochopitelně, nicméně tato léčba stále ukrajuje z toho koláče a prodlužuje vlastně jejich život, tak celkové přežití, podáno v první linii, je dvacet sedm a půl měsíce, dvacet čtyři měsíce ve druhé linii a ve třetí linii patnáct měsíců. Takže tlačit do první linie. Dvouleté přežití, když si vezmeme, tak podání v první linii vede k padesáti šesti procentům celkového přežití po dvou letech, ve druhé linii čtyřicet devět a ve třetí linii třicet. Takže to prokazuje jasně, že se máme snažit co nejdříve, co nejrychleji. Tady je to jenom ukázáno znovu. A teď, protože nemůžeme se pořád jen všichni chválit navzájem, tak bych rád, abychom si uvědomili některá data, která nejsou..., nebo některé fakty, které jsou realitou, nejsou možná moc příjemné, ale myslím si, že je důležité si je říci. Navzdory veškerým snahám se do komplexních onkologických center stále dostávají pacienti s nedostatečně radikálním chirurgickým výkonem, dále nepřesně stanovenou strategií onkologické léčby, dále s karcinomem rekta, kteří nejsou zvažováni k podání neoadjuvantní léčby, dále ti, kteří neprošli multidisciplinární komisí, těch je nejvíce a nemají například vůbec stanovený staging. Uvedu jednu kazuistiku, která je poněkud extrémní, ale přesto jsem si dovolil ji použít. Pacientka, asymptomatický nádor rekta. Ročník devatenáct set padesát šest. Bez stagingu. Byla provedena robotická resekce. Hned. Bylo zjištěno, že se jedná o pT3 pN2, dost pochopitelně byly pozitivní resekční okraje, byla okamžitě potom odeslána do MOÚ. Dobrý... Nicméně u nás jsme zjistili hned při přijetí, což není možné, aby se vyvinulo přes nějakých pár dní nebo nějaký týden. Hepatomegalie plus deset centimetrů, ta nevznikla jen tak, ta musela být patrná už dříve, nádorový marker pro kolorektální karcinom CEA (karcinoembryonální antigen) dvanáct a půl tisíce. To také nevzniklo během několika dnů. Já neříkám, že to je časté. Ale máme takové pacienty a není to ani řídké. Těch pacientů je několik a je to škoda, protože tady se do jisté míry - jistě, je to pacient, který je nevyléčitelný, od začátku byl nevyléčitelný, ale přece jenom, jak jsme viděli, tak rychlým zásahem, rychlou cílenou léčbou se mu může prodloužit život. Takže klíčové pro úspěšnou léčbu je pochopitelně to, a rádi to zdůrazňujeme a rádi bychom, aby to bylo opravdu funkční, aby pacient prošel tou multidisciplinární komisí. Jenom v Brně probíhají každý týden dvě. Určitě na jiných pracovištích ještě v Brně mohou probíhat jiné komise, ale nicméně pokud se ve vztahu k MOÚ týká, tak je to jedna, která je v Bohunicích v pondělí, a ve čtvrtek přímo v Ústavu. Rádi bychom podpořili tuto spolupráci odborníků KOC a odborníků ze spádu, obousměrný proces. Já jakýkoliv námět přivítám. Bavil jsem se na toto téma se svými známými, kolegy, kamarády, přáteli, kteří jsou mimo centrum, jak to vyřešit. A nedošli jsme k žádnému závěru, tak bylo by vhodné se nad tím konečně zamyslet a něco s tím udělat, protože nikdo to za nás neudělá, že... Protože jedině dobře nastavená obousměrná komunikace může zvýšit naději pacienta na dlouhodobé přežití. Ale když jsem si toto uvědomoval, tak já jsem si vlastně říkal, tak já tady roky vykládám o multidisciplinární komisi, ale víme všichni opravdu odpovědi na tyto otázky? Známe je? Já nevím... Proto se ptám. Jaký pacient je vhodný pro přezkoumání multidisciplinární komisí? Určitě ne všichni, ale tady ta role lékaře je dána a ten by to měl rozhodnout. Je na každém z nás, aby si to uvědomil. Známe konkrétní postup při zasílání pacienta k této komisi? Známe, jak to udělat? Já to znám, já to mám jednoduché, já to mám v baráku a nebo zavolám Zdenkovi... To není problém. Ale známe to všichni? Známe jména, kontakty, telefony, na koho se obrátit? Já nevím. Jestli ano, tak mi řekněte, že to tak je. Pak nevím, proč ti pacienti vlastně nikam nechodí. A protože nevím, tak jsem se zeptal klasika. A klasik mi na to odpověděl, a to nejenom na tuto otázku, ale na všechno, co dneska je ve zdravotnictví, které není úplně v takovém stavu, jak bychom si představovali. Není ve špatném stavu, prosím Vás. Máme se poměrně dobře. Když se podíváme na zkušenosti nebo na praktiky na východ od nás, je to mnohem horší. Ale přece jenom si myslím, že jsme na tom tak dobře, že bychom mohli být lépe. Ale jelikož to nemůžete možná někteří přečíst, tak to jen přečtu. "Jak by řekl Švejk, problém našeho zdravotnictví je tak složitej, že samotnej lékař a pacient jsou proti tomu úplnej hadr!" A tak Vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2013 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.