Víceorgánové postižení nejen u kolorektálního karcinomu pohled onkologa

Přednáška zazněla na edukačním semináři s názvem Komplexní přístup k orgánovým metastázám nejen u kolorektálního karcinomu, který byl organizován v rámci Brněnských onkologických dnů 2015.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, my jsme měli připravené řešení k situaci, že tady budeme sami, že bychom si sedli zkrátka proti sobě a nějak bychom to zvládli určitě, ale jsme rádi, že jste přišli při tomto pěkném počasí. Moje vstupní přednáška se týká klinické situace, kdy máme pacienta, v podstatě týká se to solidních nádorů, s víceorgánovým metastatickým postižením, jsou to v naprosté většině pacienti se špatnou prognózou, jejichž prognóza se počítá v měsících, málokdy v letech, to jsou opravdu vzácné případy. A jde o to, abychom se naší léčbou snažili, abychom jim život co nejvíce prodloužili, na druhou stranu abychom přílišnou toxicitou, přílišnou agresivitou léčby nějakým způsobem významným nesnižovali kvalitu jejich života. O tom, že pokud je možné metastázy odstranit chirurgicky, tak u velké části solidních nádorů je tato situace v podstatě metodou volby, chirurgické řešení metastáz. Týká se to jak kolorektálního karcinomu, kde, pokud jsou metastázy pouze v játrech nebo v plicích, případně omezené metastázy v obou dvou těchto lokalitách, tak vždy by se mělo uvažovat pro selektované pacienty o chirurgickém řešení. Týká se to samozřejmě i metastáz v jiných lokalizacích, pokud jsou solitární, chirurgicky kompletně odstranitelné a v případě kolorektálního karcinomu platí, že tato léčba by měla být kombinována s léčbou systémovou, to je chemoterapie, případně léčba cílená. U renálního karcinomu je situace trošičku jiná, tam pokud jsou metastázy kompletně odstranitelné, tak tato léčba, kompletní odstranění metastáz, většinou nebývá doplněna žádnou systémovou léčbou, protože přínos další protinádorové léčby v okamžiku, když jsou kompletně odstraněny metastázy renálního karcinomu, není zatím prokázán. U sarkomů měkkých tkání, tam platí, že v podstatě všechny resekabilní metastázy i primární tumor by měl být odstraněn, protože možnosti systémové léčby jsou ve většině případů omezené. A tato léčba je podobně jako léčba kolorektálního karcinomu v mnoha případech komplexní, to znamená resekce bývá doplňována chemoterapií nebo radioterapií. A pro všechny tyto případy platí, že nejlépe odstranit všechno, nebo nic. Ideální případ je R0 resekce, v případě kolorektálního karcinomu třeba jaterních metastáz jsou velmi podobné výsledky, pokud je dosažena pouze R1 resekce, ale to jsou specifické případy, ale obecné pravidlo- odstranit buď vše, nebo nic - platí. V případě neuroendokrinních tumorů a metastatického postižení, tak je to situace trochu jiná. Tam máme možnost maximálního debulkingu, kdy odstraníme třeba 90% nádorové tkáně s tím, že cílem tohoto výkonu je v podstatě snížit hormonální symptomatologii, která toto onemocnění provází. Je ale rozumné indikovat resekci metastáz vždy, pokud metastázy resekabilní a pacient je operabilní? Já se v další části sdělení budu věnovat pouze metastatickému kolorektálního karcinomu a podívám se na tu otázku lehce kriticky, v podstatě pohledem ďáblova advokáta. Hlášení: Zveme návštěvníky Brněnských onkologických dnů do salonu na pokračování odborného programu. Děkuji za anonci. Protože pan doktor čekal, že tam bude přednášet doktor Tomášek. Komu to mám reklamovat? Pokud se bavíme o způsobech chirurgické léčby metastáz, tak nemáme v podstatě až na výjimky data velkých randomizovaných studií třetí fáze, protože realizovat studie třetí fáze při chirurgické léčbě není tak jednoduché jako realizovat studie při léčbě farmakologické. Jedna z mála studií randomizovaných, která byla publikovaná poprvé v roce 2010, to byla v Lancetu a v loňském roce to bylo v Annals of Oncology, to byly definitivní výsledky, byla studie druhé fáze CELIM a je to studie německých autorů, ta studie se konala v 16ti německých centrech + 1 centrum v Rakousku ve Vídni. A byla zaměřena na situaci, kdy máme pacienta s neresekabilními jaterními metastázami nebo optimálně resekabilními a významu systémové protinádorové léčby k dosažení resekability. Primárním cílem studie bylo dosažení léčebné odpovědi, regrese metastáz. Sekundárními cíli bylo potom dosažení četnosti resekcí, to je přesně to, o co nám jde, protože pacienta ani tolik nemusí zajímat, jestli se metastázy zmenšily nebo nezmenšily, pokud nejsou metastázy provázeny symptomy, tak to zmenšení často je vidět pouze na obrázku, ale pacient to sám na sobě nepozoruje. To znamená četnost resekcí je opravdu významné kritérium, přežití bez progrese a celkové přežití. A v loňském roce byla práva publikována data celkového přežití. O čem ta studie byla? Ta studie se týkala systémové léčby intenzivní chemoterapií, a to randomizováně buď chemoterapií FOLFOX, nebo chemoterapií FOLFIRI, v kombinaci v obou dvou ramenech s Erbituxem, cetuximabem. Nábor do této studie probíhal od roku 2004, to znamená ještě před znalostí významu onkogenu K-ras, později Ras, to znamená byli pacienti zařazováni všichni bez testování, až následně se udělala subanalýza i podle těchto prediktivních faktorů. Jaká byla kritéria pro tu neresekabilitu těch metastáz? Ve většině retrospektivních studií, protože většinou máme data retrospektivní, jsou to soubory z jednoho nebo několik málo pracovišť, a ta kritéria té resekability nejsou úplně nutná, tady už přece jen ta definice nějaká byla. Byla to infiltrace všech jaterních žil, infiltrace jaterní tepen, infiltrace obou větví portální žíly a důležité kritérium tam bylo - pacient optimálně neresekabilní byl ten, který měl 5 nebo více metastáz. Tento pacient, i v případě, že tam byla ta technická resekabilita možná, tak byl indikován k systémové chemoterapii. A samozřejmě neresekabilita je v případě, že po resekci metastáz nebude dostatečný objem a tedy funkce zbývajícího jaterního parenchymu. Takže tito pacienti byli randomizováni do dvou skupin FOLFIRI nebo FOLFOX v kombinaci s Erbituxem, léčba trvala 4 měsíce. Potom byla hodnocena operabilita nebo resekabilita, pacienti byli buď resekováni, nebo pokračovali v systémové léčbě a po úspěšně resekci byla dokončena ještě pooperační tříměsíční chemoterapie. Pro praxi, co z této studie vyplývá, protože ta studie probíhala v Německu, je hodně precizní, ale myslím si, že v běžné praxi toto doporučujeme u pacientů, kteří mají pouze jaterní postižení, tak vstupní vyšetření zahrnuje CT břicha a pánve trojfázově, to znamená tak, abychom dokázali přesně popsat především jaterní metastázy, jako první volba bylo CT jater, druhá volba byla magnetická rezonance, PET indikován pouze v případě potřeby, přešetření jednou za 2 měsíce a resekabilita byla posuzována opakovaně, a to jednou za 16 týdnů. Když se podíváme na rozložení pacientů v té studii, tak bych upozornil pouze na tu restrospektivní analýzu stran K-rasu, kde v podstatě s divokým typem K-ras bylo 62,5% pacientů a 63% pacientů v jednotlivých ramenech, což odpovídá všem ostatním souborům, které byly publikovány, protože pokud do toho zahrneme celou Ras analýzu, to je těch zbývajících nějakých 12% a dostáváme se zhruba na situaci, kterou vidíme v běžné praxi, že mutaci Ras má zhruba polovina našich pacientů s metastickým kolorektálním karcinomem. Jaké byly výsledky? Response rate, to znamená to, kde došlo k regresi onemocnění, tak tato regrese byla, pokud byli bráni všichni pacienti dohromady, tak ta regrese byla dosažena u 62% pacientů. A pokud jsme tedy udělali analýzu podle toho prediktivního faktoru, faktoru K-ras, a zahrnuli jsme pouze pacienty s nemutovaným typem, to znamená ty, u kterých cetuximab zvyšuje účinnost, tak byla Response rate 70%. R0 resekce byla dosažena u 34% pacientů. A pokud jsme u dalších pacientů počítali i R1 resekci nebo použití ablace, tak to bylo 46%. Důležité zjištění, že nebyl signifikantní rozdíl podle léčebného ramene. To znamená, že pokud použijeme chemoterapií FOLFOX nebo FOLFIRI, dojdeme k obdobným výsledkům a můžeme se rozhodovat tedy podle toxicity léčby, ale účinnost je obdobná, to se týká přežití. Ale stejný výsledek byl u parametru Progression free survival, kde byly také v obou dvou ramenech obdobné výsledky. Je zajímavé, že analýzou podle K-ras, není to tedy analýza podle Ras, nebylo dosaženo signifikantního rozdílu u pacientů s mutací a bez mutace Ras. Je také dáno tím, že ten soubor byl relativně malý, ale tam bylo zahrnuto 111 pacientů celkově, všichni byli... u všech byla zvažovaná resekce a větší soubor pravděpodobně není reálné nějakým způsobem získat, alespoň si myslím v evropských poměrech, v Americe možná by se to podařilo, tam ta populace je přece jen větší. V přežití byl také nesignifikantní rozdíl, to bylo 36 měsíců versus 27 měsíců, trend k lepšímu přežití byl u pacientů bez mutace. Když se podíváme na rozsah jaterního postižení u těch pacientů, kteří byli zahrnuti do studie, tak je tam jeden důležitý parametr, který se ukazuje, a to je počet jaterních metastáz. U necelých 20% pacientů v rameni s FOLFOXEM a 15% v rameni s FOLFIRI byla situace, kdy těch metastáz bylo více než 10 a ukazuje se, že tito pacienti mají úplně jinou prognózu než ten zbytek. Pokud vezmeme analýzu té studie z hlediska toho, jak je prospěšná resekabilita, tak ten prospěch z radikální resekce metastáz je naprosto jednoznačný, u pacientů v případě dosažení resekability byl medián přežití 54 měsíců. Pokud resekability dosaženo nebylo, tak byl méně než poloviční - 21,9 měsíce. Ale u pacientů, u té skupiny pacientů, kde byl počet metastáz 10 a více, bylo přežití bez progrese, to znamená ten interval od resekce metastáz a dosažení kompletní remise, chirurgicky kompletní remise, do relapsu - Disease free survival - byl 3 až 4 měsíce. A je otázka, jestli tyto pacienti skutečně indikovat k tomuto výkonu. Výsledky studie CELIM nám říkají, že celkové přežití u všech pacientů, pokud je dosaženo resekability a R0 resekce, tak přesahují medián přežití 50 měsíců, bez resekce je to méně než polovina. Subanalýzou této studie se ukazuje, že byly definovány některé negativní prognostické faktory a to byla jednak vysoká hladina karcinoembryonálního antigenu vstupně a to je hladina nad 50 jednotek, které běžně používáme. Negativní prognostickým faktorem jsou synchronní metastázy a také počet metastáz. A závěrem autoři říkají, že resekce jaterních metastáz lze u části pacientů považovat za kurativní léčbu a to dopředu nelze samozřejmě říct, kdo je potenciálně vyléčen nebo kdo bude mít víceletou kompletní remisi a u koho dojde k častému relapsu, ale u těch ostatních pacientů, u kterých dojde k relapsu, je v podstatě ta chirurgická léčba jakousi další linií protinádorové léčby. A jde o to, jestli při mnohočetném jaterním postižení, tam je to zhruba 10 metastáz, jestli tu chirurgickou léčbu skutečně zařazovat, nebo pacienta chirurgické léčby ušetřit a pokračovat v léčbě systémové, udržovací, s tím, že pacient není zatížen takto rozsáhlým výkonem. Je tedy nutné v praxi dobře selektovat pacienty, kteří jsou vhodní pro resekci metastáz a tím zlepšit prognózu, na druhou stranu je velmi nutné a potřebné selektovat pacienty, kde i při technické resekabilitě a možnosti resekce, technické možnosti úplného odstranění metastáz, provést ten onkologický pohled, pohled na biologii nádoru jako takového, a vybrat pro něj optimální léčbu, která nemusí zahrnovat chirurgické řešení. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.