Hilarní cholangiokarcinom - přednáška

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážená paní primářko, vážené předsednictvo, dámy a pánové. Děkuji mnohokrát, že jste si udělali čas a přišli si poslechnout naše sdělení. Naše sdělení se týká hilárního cholangiokarcinomu, což je onemocnění, které není příliš časté. A myslíme si, že je v Čechách pořád ještě terapeuticky nedoceněné. Toto onemocnění prvně popsal americký chirurg Gerald Klatskin v roce 1965, nebo tedy pojmenoval. Podle něj se hilární cholangiokarcinom nazývá Klatskinovým nádorem. Něco velmi stručně k epidemiologii nádoru. Incidence ve Spojených státech, ve Velké Británii, a podobně také v Čechách, není příliš vysoká. V Japonsku a Izraeli je výskyt o něco vyšší, nebo podstatně vyšší. Vysoký výskyt je v jihovýchodní Asii, pravděpodobně díky chronické infekci parazity. K tomu Japonsku bych chtěla říct, že jsem měla možnost letos v lednu navštívit nemocnici v Chiba, na Chiba University, kde pan profesor Miyazaki má velký soubor velmi radikálních odoperovaných hilárních nádorů, který čítá bohatě přes stovku, publikoval 107 v loňském roce, s výborným výsledkem 33 % pětiletého přežití a 1,9 % mortality. Měla jsem možnost účastnit se těch operací a musím říct, že to byl zážitek, jak to tam probíhá. Jeden z velkých rozdílů je, že tam ty hilární karcinomy přicházejí k chirurgovi daleko časnější než u nás. Jaká je lokalizace cholangiokarcinomu? Buď může být nitrojaterní, nebo pokud je mimojaterní a vychází z mimojaterních žlučových cest, je v proximální části, ve střední části, pak v distální části. V naší přednášce se budeme zabývat tím proximálním typem, to znamená typem, který se skutečně nazývá Klatskinovým nádorem, a který infiltruje soutok pravého a levého žlučovodu. Tady je jenom pro připomenutí, jaké je rozdělení podle Bismutha. Je to rozdělení na první, druhý a třetí typ, později se k tomu přidal ještě IIIa a IIIb, pravý a levý infiltrovaný žlučovod. A nebo pokud jsou oba, tak je to typ čtvrtý. Sám Bismuth občas v legraci říká, že on čtvrtý typ nikdy nepopsal. Jaká je chirurgická léčba? Tak jako v podstatě dnes celou dobu od rána. Jediná potenciálně kurativní léčba je kompletní odstranění nádorem postižených tkání. Takže co může chirurg udělat, aby dosáhl R0 resekce? Znamená to, že by měl mít bezpečnou linii resekce, alespoň 5 mm od okraje nádoru. A Bismuthova klasifikace je vodítkem k naplánování rozsahu a strategie operace. U infiltrace Bismuth I-II to znamená resekci vývodných žlučovodů s cholecystektomií, lymfadenektomií a hepatikojejunoanastomozou. Tam kde je infiltrace Bitmuth III, tak je to stejný postup plus navíc pravostranná nebo levostranná hepatektomie. Častěji se provádí pravostranná z důvodu jednoduššího technického napojení v anastomoze. Pokud je infiltrace Bismuth IV, tak stejně, a je to rozšířená hepatektomie. Většina japonských autorů se shoduje v tom, že esenciální je v tomto případě segment 1, který je hlavní v případě postižení Bismuth IV. Peroperační histologie je velmi obtížná a je to pro ne příliš zkušeného patologa docela oříšek. Proto i v pracovištích, kde je častý požadavek na konkrétní peroperační histologické zpracování, je poměrně vysoké procento falešně negativních nálezů. Co potřebuje chirurg vědět před operací tzv. Klatskinova nádoru, aby mohl dobře naplánovat operaci? Potřebuje vědět T, N, M, to je jako vždycky. Tady nás zajímá rozsah infiltrace nádorem v longitudinální ose, tzn. odkud kam ve žlučovém stromu je infiltrace. Potom cirkumferenciální, tzn., jestli nádor ze žlučovodu prorůstá do provázejících cév, nejčastěji do portálních žil. Pak je to otázka uzlin. Infiltrace spádových uzlin se řeší v rámci toho popsaného výkonu. A otázka infiltrace vzdálených uzlin znamená, že to jsou juxtaregionální nebo vzdálenější uzliny. A je otázka, do jaké míry jsme schopni jejich odstraněním změnit prognózu onemocnění. Existence vzdálených metastáz, nejčastěji jaterních, je samozřejmě předmětem velké diskuze. Vyhodnocení eventuální atrofie části jater v důsledku nádorového uzávěru portální žíly je nesmírně důležité. Jednak je to signum pro to, že je to pravděpodobně nádorové postižení žlučovodu. A jednak to znamená docela významný krok pro naši rozvahu pro eventuální předoperační portální embolizaci. Potřebujeme také vědět popis dilatace nitrojaterních žlučovodů, do jaké míry a která část je dilatovaná. A eventuálně stanovit, jestli v tom obturovaném úseku už probíhá cholangoitida, anebo ne. Proč to potřebuje chirurg vědět? Jak jsem již říkala, typ infiltrace, tedy hranice postižení v dlouhé ose, určuje rozsah operace. To jsme probrali předtím, ten Bismuth I-IV. A cirkumferenciální infiltrace nám řekne, jestli máme eventuálně plánovat rozšíření o resekci portální žíly, rekonstrukci, nebo jestli je možné sešití. Co se týče uzlin, infiltrované spádové uzliny, jak jsem říkala, jsou zahrnuty v běžné lymfadenektomii. A vzdálené uzliny, které nejsou standardně odstraňovány, je třeba zvážit, pokud víme, že jsou infiltrovány, zda je odstraníme a zda to bude přínosem. Totéž platí ještě ve větší míře u prokázaných metastáz. Proč to všechno potřebujeme vědět? Dilatace nitrojaterních žlučovodů neznamená automaticky, že musíme zavést drenáž těch žlučovodů. Viděla jsem nádhernou diskuzi s Nimurou z Japonska, kde jeden odborník říkal, že nedávají vůbec žádnou drenáž před operací, a Nimura dával PTD. A byla to velmi krásná debata. Kdy je třeba zavést stent? Zejména při cholangoitidě, provést dekompresi a ošetřit ten žlučový strom. Při dlouhotrvajícím ikteru a tam, kde se bojíme, že by mohlo dojít k selhání jaterních funkcí. A zejména tam, kde budeme plánovat embolizaci portální žíly a tak dále. Pokud se endoskopista chystá zavést drenáž žlučového stromu, pak je nutné drénovat tu část jater, která zůstane zachována, tedy ne tu, která je jednodušeji drénovatelná, ale tu, která má být zdravá. A jsou pracoviště, jak jsem řekla, kde upřednostňují PTD. Atrofie jaterního laloku, která je způsobená prorůstáním nádoru do jedné větve portální žíly, většinou znamená, že není potřeba předoperační portální embolizace. Pokud je u tokového nálezu popsaná invaze nádoru ještě druhé větve portálních žil, pak je většinou nádor inoperabilní. Teď bych si dovolila vám tady ukázat naše tři kazuistiky hilárních karcinomů. První pacient byl 64letý. Byl k nám odeslán v roce 2008 z jiné nemocnice, kde byl několik měsíců vyšetřován pro ikterus. Na ERCP byla popsaná nejprve infiltrace typu Bismuth I. Byl zaveden stent do pravého hapatiku, ačkoliv nejčastější resekce jater pro hilární karcinom je pravostranná hepatektomie. To je to, o čem jsem mluvila. Září 2008 byl pacient odeslán na MRCP, kde je infiltrace již většího rozsahu. V listopadu 2008 byl odeslán k nám na naše pracoviště. Vzhledem k tomu, že měl velmi hraniční kapacitu jater, tak byla v sousedním IKEM provedena volumometrie a následně embolizace pravé portální žíly. A tady je peroperační nález, kde ten tumor zasahoval od jater až na distální choledochus. Takže vidíte, jaký je obrovský rozdíl mezi primárním vyšetřením a peroperačním nálezem. Po operaci tady už máme výsledek. Byla provedena pravostranná hepatektomie. Toto je výsledek už hypertrofovaných segmentů I-IV. Tam se nedala odstranit jednička, protože ta kapacita byla malá. Ten pacient je v pořádku, bez známek recidivy onemocnění od toho roku 2008. Druhá kazuistika je pacient, kterému bylo 48 let. V roce 2004 pro asymptomatický ikterus byl v péči jiného pracoviště. ERCP prokázalo stenózu v hilu jater, byl zaveden stent. Pro nedostatečnou drenáž byla provedena PTD, byla tam zjištěna infiltrace v oblasti bifurkace více vlevo. A v únoru 2005 byla provedena revize dutiny břišní. Stav byl vyhodnocen chirurgem jako neresekabilní. Histologie, která byla ze vzdálené tkáně, neprokázala malignitu. Přesto dostal brachytherapii cestou PTD. Pak se k nám teprve dostal jako suspektní Klatskinův nádor. A byla provedena levostranná hepatektomie (S1, 2, 3, 4) s resekcí pravého hepatiku, protože ten nádor přerůstal až na kmen pravého hepatiku s trihepatikojejunoanastomozou. Tady je cholangiografie cestou PTD. Tady je atrofie, která byla způsobená tím nádorem, ne embolizací. Tady je operační nález. Tady jsou vidět ty žluté stenty ve žlučovodech. To je po resekci levé části jater, byly našity na exkludovanou kličku. Toto je perkutánní transhepatická pooperační cholangiografie. Pacient se zhojil bez komplikací. Tady je kontrolní MRCP z roku 2008. Pacient je dosud živ, od roku 2004 bez známek recidivy onemocnění. Histologicky tam nicméně nebyl nádor jednoznačně potvrzen, ale musíme vzít v úvahu, že tam byla ta brachytherapie. Kazuistika třetí a poslední. Je to sedmdesátiletý pacient, který byl vyšetřen zase pro ikterus. Na ERCP popsaná stenóza, pravděpodobně tumorózní etiologie v oblasti společného hepatiku. Peroperačně tam byl žlučník hydropický, už infiltrovaná tobolka, infiltrovaný společný hepatikus a hilus s infiltrací pravé jaterní tepny, pravé porty a pravého žlučovodu. Navíc ta infiltrace přecházela až na konec levého žlučovodu. Byla provedena pravostranná hepatektomie s resekcí vývodných žlučových cest a resekcí kmene levého hepatiku s trihepatikojejunoanastomózou na segmentální větve levého laloku. Tady jenom na ERCP. A histologicky tam byla potvrzena infiltrace adenokarcinomem v oblasti bifurkace. Pacient je rok od operace, je po chemoterapii a je bez známek recidivy. Co říct závěrem? Tak jako u těch ostatních maligních, o kterých se dneska bavíme. Pro pacienta s onemocněním hilovým karcinomem žlučovodu je nejdůležitější, aby byl nádor včas diagnostikován a včas indikován k radikální léčbě. Pro chirurga, který má nádor operovat, je rozhodující velmi přesný staging onemocnění a zejména určení hranic infiltrace nádorem. Potvrzení malignity histologicky není nezbytné, ale chirurgovi samozřejmě zjednodušuje rozhodování. Metody použité ke stanovení diagnózy nejsou rozhodující, podstatná je přesnost určení rozsahu onemocnění. Děkuji za spolupráci těmto pracovištím a vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.