Léčba lokálně pokročilého a metastazujícího karcinomu pankreatu - přednáška

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážená paní primářko, vážení předsedající, vážené kolegyně a kolegové. Tématem mé přednášky je Léčba lokálně pokročilého a metastatického karcinomu pankreatu. Jak už zde bylo řečeno, je to léčba paliativní. Důvodem, proč je ta léčba vlastně paliativní a proč prognóza tohoto onemocnění je tak nepříznivá, je jednak pozdní klinická manifestace i při rozvinutém onemocnění. Udává se, že až 70% nemocných je diagnostikováno ve stádiu generalizace, kde 5 let nepřežívá žádný z nemocných, medián přežití nemocných ve stádiu generalizace je okolo půl roku a 5 let ve všech stádiích přežívá 1-4% nemocných. Medián přežití nemocných, u kterých se podaří radikální resekce, je od 12 do 26 měsíců, udává se však, že až 95% nemocných do 2 let zrecidivuje. Ve Spojených státech v loňském roce bylo diagnostikováno více než 43 000 nových onemocnění, z toho více než 36 000 nebo téměř 37 000 nemocných na tuto diagnózu zemřelo. Prosím, další. Co se týče incidence u nás, vidíme, že na rozdíl od Spojených států, kde vrchol incidence byl zaznamenán v 80. a 90. letech, tak ta incidence u nás za posledních 30 let vzrostla o více než 300%. Křivka mortality bohužel kopíruje částečně tu křivku incidence. Prosím, další. Co se týče vlastně srovnání se světovým standardem, tak naše republika je zařazená spolu s Pobaltím na jednom z předních míst. Prosím, další. A bohužel tedy neblahá situace ukazuje, že většinou se jedná o stádia IV. Prosím, další diapozitiv. V loňském roce byla publikována práce farmakologů z univerzity v Severní Karolíně, která naznačuje, že genetický profil pacientů s nádory pankreatu je dán signaturou skupiny 6 genů. Pokud u těchto nemocných je zaznamenána tato signatura, přežívají výrazně kratší dobu oproti pacientům, u kterých ta exprese genů se neprojeví. Prosím další. Z rizikových faktorů je třeba zmínit, že až 40% nádorů pankreatu je sporadických, 30% souvisí s kouřením, udává se, že kuřáci cigaret s anamnézou 15ti let kouření mají až pětinásobné riziko nádoru pankreatu a po vlastně abstinenci 10-15 let, to riziko klesá na riziko normální populace až po 5-10 letech. Ve 20% souvisí nádory pankreatu s dietetickými faktory a pouze 5%-10% souvisí s dědičností. Prosím, další. Co se týče diagnostického procesu, jak už zde bylo zmíněno, základní metodou je CT, jeho senzitivita se udává kolem 57%, PET-CT má o vyšší senzitivitu, ale je to okolo 61%, ale jeho schopností je spíše odlišit ty vysoce rizikové pacienty, u kterých předpokládáme metastatickou chorobu. Neméně významné jsou poté metody jak pro diagnostiku - endoskopický ultrazvuk, či ERCP nebo diagnostická laparoskopie v krajním případě. Prosím, další. Co se týče léčby nádoru slinivky břišní - předpokládá mutlimodální léčbu a spolupráci vlastně odborníků z oblasti chirurgie, radiologie, radioterapie, klinických onkologů, neméně významná je i role nutričních specialistů, protože toto onemocnění bývá mnohdy spojeno s výrazným úbytkem váhy, neméně významná je i role gastroenterologa. Prosím, další. Při stanovení léčebného postupu zohledňujeme nejen TNM staging, ale i klinický stav pacienta, komorbidity, věk, bohužel jedná se o onemocnění vyššího věku, kdy maximum incidence je kolem sedmého decenia. Významným kritériem je i eventuální resekabilita a významné při volbě léčebného postupu je vlastně přítomnost či nepřítomnost obstrukční cholagolitidy. Prosím, další. Udává se, že méně než jedna třetina lokálně pokročilých nádorů pankreatu je resekabilních, kritéria resekability již byla zmiňována. Význam chirurgické léčby lze spatřovat nejen v tom diagnostickém procesu, ale i v paliativních výkonech, mnohdy vlastně dochází k obstrukci žlučových cest, je nutné provádět ať už biliární nebo enterální stenty nebo gastrojejunostomii, zohledňujeme vždy klinický stav pacienta. Prosím, další. Co se týče radioterapie, tak radioterapie spolu v kombinaci s chemoterapií je volená jako metoda volby pro pacienty v dobrém klinickém stavu, u pacientů, u kterých předpokládáme eventuální resekabilitu, lze tuto metodu indikovat, primárně u pacientů, u kterých se ta resekce primárně nepředpokládá, volíme konkomitantní chemoradioterapii po 2-6 cyklech chemoterapie. Prosím, další. Zde vidíme režimy konkomitantní chemoterapie. První režim se jedná o kontinuální režim, druhý je bolusový. Prosím, další. Paliativní radioterapii volíme u pacientů se špatným performance status. Je možné ji indikovat jak na oblast primárního tumoru, tak eventuálně na oblast metastatického postižení, zejména u pacientů, kteří trpí bolestí. Prosím, další. Co se týče chemoterapie nádoru pankreatu, tak po celých 14 let byla standardem monoterapie gemcitabin. Zvažuje se kombinace s vlastně dalšími cytostatiky, je to kombinace gemcitabin+erlotinib, o které dále budu hovořit, stejně jako o kombinaci FOLFIRINOX, což je režim na bázi fluoropyrimidinu. Prosím, další. Co se týče metabolismu gemcitabinu, tak bývá zmiňován v souvislosti s tzv. fixní dávkou gemcitabinu. Gemcitabin je prekurzorem vlastní účinné látky, kdy vlastní účinnou látkou je gemcitabin difosfát a trifosfát. A právě díky té fixní dávce gemcitabinu, což je dávka 10 mg/metr čtvereční aplikovaná za minutu, bývá dosaženo nejvyšší intracelulární koncentrace gemcitabinu. U nás zatím tento přístup není příliš používán. Prosím, další. Jak už jsem zmínila, gemcitabin v monoterapii byl zkoušen v kombinaci s ostatními cytostatiky, až v roce 2006 kombinace s erlotinibem přišla vlastně se zlepšením léčebných výsledků. Prosím, další. Erlotinib je vlastně jako tyrosinkinázový inhibitor intracelulární domény, který se váže vlastně na místo pro RTP a zabraňuje vlastně fosforizaci. Prosím, další. Zde vidíme design registrační studie pro erlotinib, která zahrnovala více než 500 pacientů. Pacienti vlastně byli ve 2 ramenou, a to v rameni s erlotinibem byli léčeni většinou dávkou 100 mg erlotinibu. Primární cílém studie bylo celkové přežití, až sekundárním cílem byla celková odpověď. Prosím, další. Zde to asi není příliš zřetelné, byli zde řazeni pacienti jak v dobrém klinickém stavu, tak i pacienti, kteří měli ECOG 2 Performance Status, většinou se jednalo o pacienty s metastatickým postižením v 77%. Prosím, další. A kontroly onemocnění při kombinaci G+ erlotinib - gemcitabin bylo dosaženo až v 59%. Vlastně kontrola onemocnění v rameni s gemcitabinem a placebem byla až ve 49%. Prosím, další. Co se týče primárního cíle, tak byly odlišné výsledky u pacientů, u kterých se vyskytl rash, tak přežívali téměř dvojnásobně dlouhou dobu oproti pacientům, u kterých se rash nevyskytl. Bylo to 10,51 měsíce oproti 5,29 měsícům. Prosím, další. Nežádoucí účinky nebyly příliš časté. Byl to většinou rash a průjem. Prosím, další. A zde vidíme profil toxicity v obou ramenou, nebyla příliš odlišná. Prosím, další. Co se týče poměru rizik - vlastně téměř ve všech skupinách byl poměr rizik ve prospěch erlotinibu. Prosím, další diapozitiv. A zde vidíme ty nástupy a projevy onemocnění, udává se, že střední doba výskytu vyrážky je asi 10 dní, většinou se nejpozději vyskytla do 44. dne. Prosím, další. Zde vidíme již grade II, tu vyrážku. Prosím, další diapozitiv. Vlastně podle Modré knihy máme erlotinib schválený pro léčbu metastatického karcinomu pankreatu, u nemocných v dobrém klinickém stavu. Bohužel do dnešního dne nebylo vlastně rozhodnuto o úpravě, je možné žádat o úhradu erlotinibu na paragraf 16. Prosím, další diapozitiv. Takže ta vyrážka rash je vlastně prediktorem léčebné odpovědi. Vidíme, že bylo zaznamenáno i v jiných studiích, že to přežití u nemocných s rashem bylo výrazně delší oproti nemocných, u kterých se nevyskytl. Prosím, další. Dalším režimem, který byl prezentován jako výsledek interim-analýzy na loňském ASCU, je režim FOLFIRINOX, poměrně náročný režim, kombinace Oxaliplatina-Irinotecan, vlastně následovaná Fluorouracilem s Leucovorinem oproti Gemcitabinu. Prosím, další. Bylo to nabízené u 340 pacientů, 42% pacientů v rameni s režimem FOLFIRINOX vlastně mohlo dostávat určité faktory. Prosím, další diapozitiv. A kontroly onemocnění - v tomto rameni FOLFIRINOX tam bylo dosaženo v 70%. Chci zdůraznit, že do této studie byli zařazeni nepředléčení nemocní a nemocní pouze, kteří byli Performance Status tedy PS 0 nebo 1. Kontrolní rameno mělo kontrolu onemocnění až v 50%. Prosím, další. Toxicita režimu FOFIRINOX byla výrazně vyšší oproti léčbě gemcitabinem. Prosím, další. A grade III-IV toxicity je potřeba zmínit zejména v oddělení Neutropenie a Neutropatie, takže 3/4. Prosím, další. Závěry této studie ukázaly, že došlo ke zlepšení léčebné odpovědi v režimu FOLFIRINOX, vlastně 31,6% léčebných odpovědí a Progression Free Survival byl 6,4 měsíce oproti 3 nebo 4 měsícům. Prosím, další. Zde bylo zaznamenáno prodloužení celkového přežití, a to 10,9 měsíců oproti 6,4 měsícům. Prosím, další. A zde jsem si dovolila shrnout potenciální terapeutické cíle u karcinomu pankreatu. Některé z těch studií již proběhly, některé ještě probíhají. Prosím, další. Proběhly i studie Matrix s metaloproteinázami, bohužel nedošlo ke zlepšení léčebných výsledků, je tam i zmiňovaný erlotinib. Prosím, další diapozitiv. A na závěr bych chtěla říct, že pacienti s lokálně pokročilým karcinomem pankreatu nebo metastatickým karcinomem pankreatu, by měli být především kandidáty klinických studií a snad pochopení základu molekulární biologie přinese zlepšení léčebných výsledků, které jsou nyní neuspokojivé. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.