Standardy chirurgické léčby karcinomu žlučníku - přednášky

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Karcinom žlučníku je všeobecně považován za onemocnění se špatnou prognózou. Jenom malé procento je diagnostikováno bez uzlinových metastáz. Průběh onemocnění můžeme ovlivnit pouze chirurgickou intervencí, zejména v časných stádiích. A jako u všech zhoubných nádorů, pouze R0 resekce může mít příznivý efekt na prognózu této nemoci. V 80 procentech se vyskytuje ve vyšších věkových kategoriích, to je nad 60 let. Častější je postižení u žen. Zaujímá 5. místo v karcinomech zažívacího traktu. A až u 90 procent nemocných je současně s nádorem přítomnost cholelitiázy, ale etiologická souvislost se neprokázala. Těch 90 procent je horní hranice výskytu cholelitiázy obecně, ale ta incidence karcinomu žlučníku je 1 až 2 procenta. To znamená, že je logické, že je ve velkém procentu současný výskyt nádoru a cholelitiázy. Z toho důvodu třeba ve Spojených státech jsou opatrní s takzvanou preventivní cholecystektomií pro cholelitiázu u mladých lidí, protože tam asi by neměla hrozit jako příčina vzniku pozdějšího karcinomu žlučníku. Incidence je 2 až 3 nemocní na 100 tisíc obyvatel. V převážné většině se jedná o adenokarcinom. Šíří se samozřejmě přímou infiltrací do jater, do duodena, do trakčníku. Šíří se lymfaticky do regionálních uzlin, paraaortálně, postihuje dutiny jaterního hilu a hepatoduodenálního ligamenta. Dále se šíří krevní a duktální cestou a metastaticky postihuje játra. Kromě přímé infiltrace. Regionální mízní uzliny, to je ductus cysticus, pericholedochální, hilové, peripankreatické, v okolí hlavy, periduodenální, periportální, pericoeliacké a horní mesenterické. Tady vidíme schematicky šíření, lymfatickou drenáž. Toto je arteria hepatica, truncus coeliacus, arteria hepatica, levá, pravá a portální žíla, žlučovod. Šíří se to podél žlučovodu, podél tepen. Tady máme radix, truncus coeliacus a celiakální uzliny. Zde je pankreas, suprapankreatické uzliny a paraaortální uzliny. Velký výskyt karcinomu žlučníku je třeba v Chile. Tam mají velkou zkušenost, mají velké sestavy operovaných nemocných. Začínají odběrem uzlin v oblasti aorty. Pokud jim vyjde pozitivní, postupují k další radikální resekci. Přežití po operaci pro karcinom žlučníku, Vaterské papily a extrahepatálních žlučovodů. Vidíme, že karcinom žlučníku má velmi nízké přežití z celkového počtu ve srovnání s karcinomem Vaterské papily. Biologické chování nádoru záleží samozřejmě na postižení uzlin podle stádia TNM, podle T. T1 jsou metastázy do uzlin ve 13 procentech, T2 ve 31 procentech a T3 téměř v polovině případů. Cílem dnešního sdělení je tedy nastavit určitý souhrn indikačních pravidel k operaci, kdy máme pacienta operovat, v jakém rozsahu a jak máme operaci naplánovat. Kdy my prokážeme karcinom žlučníku? Jednak jsou to nádory, které už dosahují poměrně značné velikosti, kdy je tam infiltrace jater - a tam je situace celkem jasná, protože máme možnosti prokázat rozsah a infiltraci, strukturu v hepatoduodenálním ligamentu kolem aorty a kolem dolní duté žíly. Problém je třeba náhodný nález po laparoskopické cholecystektomii, kdy operatér v průběhu operace nepozoruje žádné významné nebo varovné změny k tomu, aby myslel na karcinom žlučníku, a překvapivě biologický nález mu ho potvrdí. Dále bych to vyložil na našem souboru. Indikační pravidla nejsou jednoznačně stanovena. Většina autorů z center se však shoduje, že pacienti s R0 resekcí mají profit z R0 resekce. Rozsah operace záleží zejména na T stádiu. Pro karcinom in situ a T1a je cholecystektomie dostatečně radikální v léčbě karcinomu žlučníku. U T1b je situace trošku sporná, není na to jednoznačný nález, jestli se má už dělat rozšířená resekce. To znamená resekce lůžka jaterního, lymfadenektomie hepatoduodenálního ligamenta. A v případě pozitivního okraje ductus cysticus je nutná resekce mimojaterního žlučovodu s bilidigestivní hilovou anastomozou. Někteří autoři provádí již ve stádiu T1b resekci extrahepatálního žlučovodu. U T3 stádia nádor perforuje serosu či prorůstá do jednoho z okolních orgánů. Šíření do jater do 2 centimetrů. Zde se provádí resekce jater, buď se odstraňují centrální segmenty 4b, 5, nebo se rozšiřuje na pravou hepatektomii. To je v závislosti na tom, jestli jsou nádorem postiženy žlučovody, které prorůstají, takže je nutno odstranit jaterní parenchym. Nejčastěji rozšířenou pravou hepatektomií, to znamená odstranit segmenty 4, 5, 6, 7, 8. Multiviscerální resekce se používají, když se musí současně s tím resekovat i další struktury, když děláme pankreatoduodenektomii současně s jaterní resekcí a nebo pravostrannou hemikolektomii při invazi nádoru do tlustého střeva. Karcinom žlučníku po cholecystektomii je věštinou postižení Tis1 až T2. Indikace pro operaci je T1b a více. A rozsah resekcí je stejný jako u plánované operace. Pokud je vysoká pravděpodobnost karcinomu žlučníku, měli bychom se vyhnout laparoskopické cholecystektomii, protože je tam riziko perforace žlučníku, s výlevem žluče do dutiny břišní, která může obsahovat nádorové buňky, kdy hrozí implantace nádoru do dutiny břišní. Na naší klinice jsme v letech 2001 až 2010 retrospektivně identifikovali 52 nemocných s diagnózou karcinomu žlučníku. Z toho u 24 nemocných byla zjištěna primární generalizace procesu, ať již před operací, nebo během operace. Medián přežití u těchto pacientů byl pouze 2 měsíce. Operováno, z celkového počtu 52, bylo 45 nemocných. Radikálních operací jsme provedli 15, to jest třetinu. Pooperační mortalita byla 0, ale u 5 nemocných byla zjištěna při pokusu o radikální operaci generalizace. Tady jsou někteří ti naši pacienti. 91letá žena po operaci, po laparoskopické cholecystektomii. Přežívá 36 měsíců a stále žije. Další žena, 60 let, to byla T1b, laparoskopická cholecystektomie, také 36 měsíců, stále žije. Žena, 74letá, žije rovněž 36 měsíců. 71letá žena, u které byla provedena laparoskopická cholecystektomie + lymfadenektomie a resekce jaterního lůžka, přežití 84 měsíců a stále je naživu. 80letá žena, rovněž primárně po laparoskopické cholecystektomii, po zjištění stádia onemocnění rozšířené o jaterní lůžko. Žije 48 měsíců. 72letý muž, který byl operován, po laparoskopické cholecystektomii měl lymfadenektomii, resekci jaterního lůžka při 2. operaci, žije. 78letá žena ve stejném rozsahu operace, naživu. Žena, 75 let, tam byla provedena lymfadenektomie s resekcí segmentu 4b a S5 jater. Umřela nám na generalizaci po 56 měsících. A žena, 73 roků, nám rovněž umřela na generalizaci. Muž, operován, pT2, po laparoskopické cholecystektomii. Vzhledem k tomu se rozšířila ta indikace k rozsáhlé lymfadenektomii v této oblasti a resekci extrahepatálních žlučovodů. A žije, v lednu to byly 3 roky po operaci, je zcela v pořádku. Abych se pořád neopakoval, tady je dále úmrtí na generalizace. Tady spíš máme ty smutnější výsledky. Pacienti umírali za 22, 14, 12, 11 měsíců, dokonce za 4 měsíce. Závěrem - karcinom žlučníku má smysl operovat, pokud docílíme R0 resekce. V zásadě pokud tu R0 resekci jsme schopni provést i za cenu resekcí dalších struktur, je to oprávněné, pokud nemáme prokázáno vzdálení postižení uzlin nebo metastázy. V případě podezření před operací bychom se měli vyvarovat nějakým punkčním náběrům a prokázat histologicky diagnózu perkutánní punkcí pro riziko diseminace. A je tam riziko osídlení punkčního traktu buňkami. Při náhodném nálezu peroperačním nemáme podnikat žádné kroky, které mohou nádor diseminovat v dutině břišní. A při neočekávaném nálezu karcinomu na histologii po laparoskopické cholecystektomii bychom buď měli rozšířit při 2. operaci rozsah ošetření této oblasti, a nebo to poslat na pracoviště, které s tím má zkušenosti. A pouze chirurgický postup podle standardních podmínek léčby stádia T dává pacientovi šanci k dlouhodobému přežití. Dovolte mi, abych Vás pozval na akci, kterou připravuje chirurgická klinika Fakultní Thomayerovy nemocnice, na téma kolorektální karcinom, která se bude konat 22. září v krásném prostředí Zámečku Svatého Havla v Krči. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.