Stereotaktická radiochirurgie nádorů pankreatu - přednáška

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Děkuji moc za pozvání. Já se obávám, že tu chmurnou atmosféru ohledně této choroby nijak neprojasním. Karcinom pankreatu, velmi stručně. Už tady zazněla spousta věcí. Snad nebudeme v rozporu. Jedno z nejmalignějších onemocnění, skoro 90 procent pokročilých stádií. Pokud se podaří resekovat, je to jediná potenciálně kurativní léčba, medián přežití do dvou let, dvacet procent to dvouleté přežití. Po R1 resekci to přežití je v podstatě srovnatelné s paliativní léčbou. Pokud je inoperabilní lokálně pokročilý, ale nemetastastatický karcinom pankreatu, pak je to onemocnění nevyléčitelné a zvažuje se paliativní léčba. Používá se podle stavu pacienta, podle lokálních zvyklostí pracoviště - chemoterapie, radioterapie nebo kombinace obojího, případně podpůrná léčba. V posledních letech se objevuje léčebná modalita zvaná stereotaktická radiochirurgie. Je to léčba velmi vysokými dávkami radioterapie do velmi ostře ohraničeného cílového objemu, což je právě ten inoperabilní tumor. Dosahuje poměrně vysoké lokální kontroly za minimální toxicity. Ovšem je potřeba dodat k tomu a ještě to dnes zopakuji několikrát, je to opravdu paliativní léčba. Navzdory všem technickým vymoženostem a navzdory tomu, že je to léčba celkem hezká, tak je to léčba paliativní. Medián celkového přežití kolem toho roku, roku a kousek. V poslední době dvě studie, které použití CyberKnifu čili stereotaktické radiochirurgie s řízeným obrazem v reálném čase publikovaly. My máme CyberKnife k dispozici v klinické podobě od srpna loňského roku. Provedení té léčby (já pak ukáži náš soubor) je zhruba následující: Pacient, první, co se mu udělá, je zavedení těch zlatých zrnek, těch takzvaných fiducials do pankreatu pod CT kontrolou. To je věc, která je celkem ne příliš invazivní. Pod CT to radiologové, pokud jsou šikovní, udělají velmi rychle. Kolem dvaceti minut to může být. Jsou tam velmi vysoké nároky na to, aby ta zrníčka seděla přesně tak, jak mají. Ta optimální separace, optimální úhel mezi nimi. Oproti karcinomu třeba jater nebo prostaty, kam se ta zrnka také píchají, tak v tom pankreatu je to jakoby trošku "fuška", aspoň co nám radiologové říkají. Čili píchá se tam 4 až 5 zrn v jakési separaci, v jakémsi úhlu, tak aby přístroj byl schopen si ten orgán detekovat. Poté, co se píchne, což je jednodenní pobyt v nemocnici, pacient jde domů, má pauzu 7 až 10 dnů, protože ta zrníčka se trošku pohybují, ne moc, ale v řádu pár milimetrů se pohybovat můžou. Potom se dělá konvenční procedura, tak jak se plánuje radioterapie. Čili udělá se plánovací CT s dvou až třímilimetrovými řezy s fiducials. Konturuje se GTV čili cílový objem tumoru pro CT. Pak se dělá jeden mezikrok, a sice v takovém speciálním softwaru se ověří poloha fiducials. To znamená, jestli ten systém je schopen si je najít. Jestli mají optimální separaci a úhel. Já Vám ukáži obrázky za chvilku. A pokud ano, tak se ukončí konturování a plánuje se lem pro radiační onkologii, lem GTV/PTV, tři milimetry. A to proto, že máme řízení obrazu v reálném čase. To znamená, že ten cíl jsme schopni sledovat v reálném čase, i když se hýbe. Předvedu za chvilku. Tady máme jeden obrázek, tady jsou čtyři zrníčka. Jedna, dva, tři, čtyři. Tady jsou ve druhé projekci čtyři zrníčka. Vypadá to velice pěkně, jsou vidět všechna čtyři. A jsou od sebe, nesumují se někde ani v jedné, ani ve druhé projekci. Takže toto je řekněme optimální poloha. Tady je jich šest, tady se to dělalo i s játry, takže to trošku mate. Ale ve vlastním pankreatu jich je pět. Tyto dva se se sumují v jedné projekci, to znamená, že tam nebyla úplná jistota, že ten systém si je rozezná jako dvě. Spíš to vypadalo, že je bude brát jako jedno. Takže jsme tam dali těch zrnek víc. Docela často používáme obrazovou fúzi s magnetem, případně s PETem. Konturují se kritické orgány, úplně klasicky, to co je okolo. Duodenum, tenké střevo, žaludek, ledviny, játra. Zapomněl jsem míchu. Předepisuje se dávka, tak abychom respektovali dávkově-objemové limity podle Timmermana, což je kombinace maximální dávky v objemu toho orgánu a maximální dávky v bodě. U hlavy pankreatu se trápíme vždycky s duodenem. Tam je to velmi na těsno. Jak se frakcionuje? Je to paliativní léčba, velmi přesná, čili chceme, aby pacient byl co nejméně zatěžován, abychom ho co nejméně obtěžovali. Komparativní výhoda oproti třeba konvenční radioterapii nespočívá v tom, že by pacienti žili třikrát tak dlouho, ale spočívá v tom, že je to velmi rychlé a velmi komfortní. Takže toto je ta přidaná hodnota, kterou to nabízí. My máme dva odzkoušené frakcionační režimy, třikrát 10 grayů obden a nebo tu stansfordskou frakcionaci jedenkrát 25. Nutno říct, že jsme s ní neudělali dobrou zkušenost, takže pro nás je standardní třikrát 10 obden. Tady pár obrázků. Tady cílový objem, vidíte, žaludek, duodenum, játra a tak dále. V dalších dvou rovinách. Vidíte, tady svítí zrnko. Možná dvě dokonce. Ačkoliv ten tumor je velmi blízko kritických orgánů, tak ty izodózy jsou velmi ostré. A tady to radiační onkolog vidí, rozložení dávky v objemu pro cíl, pro kritické orgány. Rozestup mezi oběma křivkami je vlastně stupeň šetření kritických orgánů. Tyto dávkově-objemové histogramy vychází velice pěkně a jsme schopni tam dodat opravdu tu dávku poměrně agresivní. Toto je druhý příklad. Zlatá zrna opět svítí. Izodózy kolem žaludku, duodena, játra a tak dále. Zde je třetí projekce. A zase histogramy dávky a objemu. Kritické orgány. Velice prudký spád dávky do hloubky. Čili šetřící efekt poměrně velký. Jak dosáhneme toho, když to řeknu jednoduše, že se trefíme? Kontrola polohy je třístupňová, ještě než se začne. Nejdřív srovnáme pacientovu páteř, a to pomocí takové speciální virtuální mřížky. Takže nejdříve máme polohu těla, která sedí podle kostěných struktur, což je docela hrubé. Potom si natrackujeme, čili najde si ten systém ty fiducials. A rozezná je a hlídá si je potom v reálném čase. A plus k tomu pacient dostane vestičku s diodami, které sledují dýchací pohyby. A na základě dýchacích pohybů rekonstruují 3D obraz, 3D model pohybu cíle v závislosti na respiraci. Ten systém si tedy ještě v reálném čase hlídá pohyb cíle. To řízení obrazu je skutečně v reálném čase, to jedno ozáření trvá kolem hodiny. Takže ten cíl prostě nezůstane na jednom místě. Tím si můžeme být jistí. A já Vám o tom ukáži důkazy. Přesnost je nesrovnatelná s jinými systémy, je kolem milimetru a možná i dokonce méně. Tady máme krásně rozpoznaná zrnka. A tady vidíte, že ten čistý čas je hodina a něco. A hrubého času je to, když pacient velmi dobře a velmi pravidelně dýchá, tak hodinka a půl. Když pacient dýchá špatně, kašle, zadržuje dech nebo prostě má problém, tak to může být docela dlouho, může to být třeba i trojnásobek. Toto je podle mě docela zajímavé. Tato pacientka, přestože jsme jí řekli, ať to nedělá, se najedla těsně předtím, než šla na stůl. Takže chvilku se nedělo nic, jako dobré, žaludek byl fajn. A v momentě, kdy se ta potrava posunula do duodena, tak se začaly dít neuvěřitelné věci. A ten pankreas lítal, skákal jak "čamrda" nahoru, dolů, rotace a všechno... Bylo to děsivé. Takže tato konkrétní frakce trvala 4 hodiny, to bylo naprosto bestiální. Nicméně to ten systém zvládl. Bylo to tedy velmi divoké, jak vidíte. A toto je vlastně to, jak se hýbou ty značky - tato křivka je důkazem toho, že ten pankreas se opravdu mohutně pohybuje. Tady se nám to hýbalo také docela. Je tu trošku jiný systém zobrazení, ale zase natrackovaná čtyři zrnka. Tady poloha během léčby. Tady to šlo lépe, pacientka lépe dýchala, během dvou hodin to bylo hotové. My jsme léčili 22 pacientů do ledna 2011. Je to tedy všechno lokálně pokročilý nemetastatický karcinom pankreatu. Drtivě převládá hlava. Jednou to bylo speciálně v processus uncinatus, jednou v těle pankreatu. Devatenáct primárních tumorů a tři lokální recidivy po operaci. Všechny ověřené PET, jestli si dobře vybavuji. U třech pacientů jsme frakcionovali jednorázově, 25. Udělali jsme s tím, jak už jsem říkal, velmi nedobrou zkušenost. Protože ti pacienti měli velmi silnou toxicitu, měli nauseu, emezi, měli RILD, Radiation-Induced Liver Disease, měli elevované transaminázy, měli mírný acites. Je to reversibilní, ale je to nepříjemná toxicita. Když uvážíte, že je to paliativní léčba, tak to nepovažujeme za přípustné. Naopak frakcionace 30 grayů ve třech frakcích obden je snášena naprosto excelentně. A pokud mají pacienti setrony, tak v podstatě nemají vůbec žádné potíže. To jsme byli naopak mile překvapeni. Léčebná odpověď - dvě kompletní remise (PET/CT), dvanáct parciálních remisí a osm stabilizací. Žádná lokální primární progrese. Samozřejmě je nutno říct, že ti pacienti generalizují. A je to paliativní léčba a nikdo nikdy nepředstíral opak. Takže jistě, že to není žádný zázrak. Nicméně to, co mi pozorujeme, je velmi pěkná úleva, hlavně od bolesti a podobných symptomů. A ta léčba je velice krátká. Je to vlastně jedno sezení na zavedení zrnek. Tři sezení radioterapie a léčba je u konce. Dvě kazuistiky, velmi rychle. Pacient, 78 let, excelentně vypadající muž, o deset let mladší biologicky. Karnofsky 90, karcinom hlavy pankreatu, měl bolesti, pětka podle vizuální analogové škály. Třikrát 10 grayů obden jsme ho ozářili. Tady je ten primární nález, který takto obkružoval duodenum. Nutno přiznat, že hodnocení léčebné odpovědi, pokud se tam napíchají zrna, tak je velice obtížné. Nicméně radiolog popsal redukci tumoru téměř o dvě třetiny. S časovým odstupem pacient udával velmi příznivý efekt ve smyslu redukce bolesti, subjektivních obtíží. Zatím žije a docela obstojně. Ještě jednu kazuistiku, ze které máme velikánskou radost. To je žena, která apriori už má poměrně nadstandardní průběh. Ona byla resekovaná 2009, byla to R1 resekce, dostávala pak gemcitabin v té "pseudoadjuvantní" indikaci. Nebo v podstatě neadjuvantní, protože to bylo R1. Přežila s tím rok a kousek, měla PET-pozitivní lokální recidivu, bez generalizace, pobolívalo ji trošku břicho. Byla k nám referována. Udělali jsme stereotaktickou radiochirurgii té recidivy. Toto je PET před léčbou. A tady je tento nález, který svítí jak lampion. A tady ta kvalita snímku je nižší, ale když se podíváte, jak svítí třeba ledviny, tak ten tumor v podstatě zhasl. A bylo to popsáno na nukleární medicíně jako kompletní remise. Takže to je docela fajn. Čili stereotaktická radiochirurgie karcinomu pankreatu. Je to rychlá, komfortní, netoxická léčba. Pokud se správně frakcionuje, alespoň jak hovoří zkušenost, má opravdu excelentní toleranci. Je to velice rychlé, je to účinná úleva od obtíží. Samozřejmě to není bůhvíjaký ideál. Je potřeba mít perfektně spolupracujícího radiologa, protože ta implantace těch fiducials je poměrně náročná. Je tam taková jakoby "učící křivka" relativně dlouhá. Ale v tuto chvíli po tom už skoro tři čtvrtě roce bych si troufl říct, že už jsme se docela usadili. Contouring pro radiačního onkologa je obtížný, je tam spousta kritických orgánů. A vůbec najít hranice toho tumoru. Je potřeba s radiologem komunikovat, je potřeba hodně pracovat s obrazem. Magnet, PET. Špatná tolerance léčby v jedné frakci. Jednoznačně jsme vyzkoušeli u třech pacientů a už to dělat nebudeme. Podle našeho názoru, vzhledem k tomu, že ta léčba probíhá včetně přípravy ve čtyřech sezeních a je výborně tolerována, tak se domníváme, že pro lokálně pokročilý nemetastatický inoperabilní karcinom pankreatu to je nejlepší paliativní léčba. Myslím si, že je tam určitě potenciál systémové léčby, k tomu aby se ještě třeba zlepšili response rate a přežití. Víme, že chemoterapie má jakousi aktivitu. Byť ne velkou, ale jistě nějakou má. Takže si myslíme, že toto by možná byla cesta pro ty pacienty, kterým chirurgie nemůže pomoci. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.