Hodnocení nutričního stavu a stanovení rizika malnutrice u onkologických pacientů

  • , Fakultní nemocnice Brno, Klinika nemocí plicních a TBC, Brno
  • , Fakultní nemocnice Brno, Klinika nemocí plicních a TBC, Brno

Malnutrice je defi nována jako stav nedostatku živin důležitých pro funkci lidského těla. V širším slova smyslu se tedy jedná o nedostatek základních živin. Vyskytuje se průměrně u 20 % pacientů při přijetí a u 40– 50 % pacientů v průběhu hospitalizace v závislosti na onemocnění a věku pacientů. U onkologických pacientů zpravidla hovoříme až o 70 % nemocných

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já navážu na přednášku, která tu zazněla přede mnou. A zkusím se trošku zastat nás onkologických pracovníků, protože ani my určitě nepodceňujme výživu u onkologických pacientů, a naopak v poslední době se snažíme co největší počet pacientů včas indikovat, ať je to k návštěvě nutričního terapeuta anebo k edukačnímu pohovoru, který probíhá již v ambulantní sféře. Mým pracovištěm je Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, a to pneumoonkologická ambulance, takže shrnutím mého slidu bude spíše zaměření na ambulantní onkologické pacienty, u kterých si myslím, že zdaleka ještě ta výživa není mapována tak, jak by asi měla být. Já v rychlosti jenom shrnu to, co tu už zaznělo. Malnutrice neboli podvýživa je definovaná jako stav nedostatku živin důležitých pro funkci lidského těla. A v širším slova smyslu se tedy jedná o nedostatek základních živin. Vyskytuje se průměrně u dvaceti procent pacientů (mluvíme o zdravých pacientech) při přijetí a u čtyřiceti až padesáti procent pacientů v průběhu hospitalizace. Onkologický pacient většinou už k nám přichází s nějakou známkou podvýživy, ačkoliv se tak při prvním kontaktu mezi dveřmi vůbec nemusí jevit, jak dále bude shrnuto. U těch onkologicky nemocných můžeme hovořit až o sedmdesáti procentech pacientů, kteří se nám objeví v ambulanci. Příčinou malnutrice bývá příprava pacientů k diagnostickým a terapeutickým výkonům, kdy jsou hlavně v úvodu toho vyšetřování potřebná nejrůznější vyšetření, která nutí pacienta, aby byl třeba nalačno, což už pro něho může představovat určitý špatný vstup a špatný návyk k tomu jídlu. Z plicního hlediska jsou to přípravy k nejrůznějším bronchoskopickým vyšetřením, kdy je pacient nalačno, k CT vyšetřením, kdy víme, že pacient je minimálně čtyři hodiny nalačno. A další vyšetření, která nám můžou příjem té stravy nežádoucím účinkem ovlivnit. Někdy narážíme i na špatnou komunikaci mezi pacientem a zdravotnickým personálem, případně mezi jednotlivými zdravotnickými profesemi v otázkách stravování, kdy pacient, který k nám přichází, může mít kromě základního onkologického onemocnění i nejrůznější kardiální onemocnění, onemocnění zažívacího traktu. A někdy zvolit vhodný způsob příjmu potravy a spočítat, jak se nám má stravovat, je trošičku komplikované. Úspěšná nutriční podpora závisí na účinném ovlivnění příznaků. Mezi to ovlivnění příznaků patří zejména bolest. Pokud nám pacient trpí bolestí, snižuje se jeho chuť k jídlu a my musíme v prvé řadě odstranit prvotní příčinu jeho nechutenství, což bývá ta bolest, může to být zácpa, může to být nevolnost, která následuje po chemoterapii. Pokud nejsou jmenované potíže dostatečně ovlivněny a přetrvávají delší dobu, stávají se závažnou překážkou v příjmu živin. Malnutrice však nemusí být nevyhnutelně důsledkem onkologického onemocnění. A pokud je včas a správně zhodnocen nutriční stav nemocného a pokud se je systematicky poskytována nutriční podpora nemocným s rizikem podvýživy, můžeme se mnohým nežádoucím účinkům vyhnout. Je nutné ovšem najít způsob, jak tyto pacienty vyhledávat již při přijetí. Nejvhodnější metodou je vyhledávání rizikových pacientů, případně již pacientů s malnutricí pomocí dotazníku při první návštěvě v ambulanci, tak jako jsme to zavedli u nás ve Fakultní nemocnici v Bohnicích, kdy provádíme takzvaný nutriční ambulantní screening. V rámci včasného zachycení těchto rizikových pacientů jsme spolupracovali na našem pracovišti s panem docentem Tomíškou a začali jsme vyplňovat nutriční screening jako součást odebírání anamnézy onkologického ambulantního pacienta, zdůrazňuji. Ke sledování byl použit nutriční ambulantní screeningový dotazník, který je přehledný, stručný a po zadání do počítače sám vypočítá body mass index a váhový úbytek váhy v procentech, což nesmírně zlehčí naši práci a nijak nás významně časově nezatíží. Takto vypadá ten nutriční rizikový screening, kdy zadáme nacionále pacienta, zadáme rodné číslo, zadáváme i diagnózu pro větší přehlednost, aby byla následná kontrola, o jakého pacienta se jedná, zadáváme období, kdy jsme zjistili diagnózu, zadáváme výšku, obvyklou hmotnost v kilogramech, která byla před vypuknutím choroby a nebo před šesti měsíci. Ten půlroční interval se nám osvědčil jako dostatečně široký pro to, abychom byli schopni zhodnotit ten rizikový screening. A zadáváme aktuální hmotnost, kterou má pacient v den příchodu do naší ambulance. Počítač už sám vypočítá rizikové faktory, spočítá nám body mass index a tato čísla, to už jsou body, které hodnotí lékař. Tady jenom vysvětlivka k tomu předchozímu slidu, předpokládám, že každé pracoviště má asi jinak toto zpracované. Nutriční screeningy byly provedeny v rámci zkušebního vyhledávání ambulantních pacientů, a jelikož se nám osvědčily, pokračujeme v této práci nadále. Cílem dalšího sledování bylo aktuálně reagovat na stav pacienta, zaznamenávat váhový úbytek. V rámci pohovoru se snažit při každé kontrole citlivě se ujistit, zda nedochází ke snížené chuti k jídlu, zda pacient netrpí polykacími potížemi. Jedná se nám hlavně o pacienty, kteří mají konkomitantní chemoradioterapii, kdy se objevují nejrůznější sóry, afty v dutině ústní, což jsou nežádoucí účinky léčby, které nám ovlivňují stav té výživy. Zda pacient nezvrací, zda netrpí průjmy, mnohdy ti pacienti třeba nám vůbec neřeknou, že ta protizvracivá terapie, která je před chemoterapií, je nedostatečná. Takže opravdu citlivě se ujistit, že pacient žádný z těchto nežádoucích účinků nemá. V roce dva tisíce jedna, dva tisíce dva ambulantně bylo vyšetřeno zhruba dva a půl tisíce pacientů. U sedmdesáti procent pacientů jsme opravdu zjistili některou z forem malnutrice, ať se jednalo o ty nejjednodušší, nejnižší váhové úbytky, ať se jednalo o malnutrici, která byla závažnější. Váhový úbytek tady je to v číslech, zhodnocený ten předchozí slide. A tady jenom takový malý příklad z praxe, protože pacient opravdu se nám někdy při příchodu do ambulance může jevit jako zcela výživově v pořádku a přitom při podrobnějším zjištění zjistíme, že to tak není. Jednalo se o padesátipětiletého pacienta s nově diagnostikovaným nezhoubným nádorem plic, kdy výchozí váha, kterou udával v prosinci dva tisíce dvanáct, byla osmdesát jedna kilogramů při výšce sto šedesát centimetrů. Pacient se k nám dostal v březnu dva tisíce třináct po proběhlých vyšetřeních. V tu dobu již váha byla sedmdesát dva kilogramů, přestože body mass index byl dvacet osm celých jedna, zhubnutí bylo více než o jedenáct procent. V dubnu, to znamená tento měsíc už byl váhový úbytek i přes snahu ovlivnit malnutrici u pacienta šedesát čtyři kilogramů, přesto body mass index stále zůstává na číslech dvacet pět, což by nám hovořilo, že pacient je zcela v pořádku. Nicméně zhubnutí bylo již o více než dvaadvacet procent. Pacient udával, že porce jídla, kterou sní, oproti tomu co snědl před půl rokem, je zhruba sedmdesát pět procent. Od počátku jsme tedy již pacienta hodnotili jako vysoce rizikového. Nutriční podpora i přesto, že jsme pacienta odeslali do nutriční poradny, byla bohužel bez efektu. Stav nemocného i po onkologické stránce progredoval a onkologická léčba byla předčasně ukončena pro komplikace související s léčbou a s poruchami příjmu potravy.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Nutriční podpora v onkologii - webcast.

Související články

Nutriční terapie, pokud je indikována, musí být zahájena včas. Váhový úbytek se snižuje většinou ve skocích tak, jak pacient prodělává různá vyšetření a onkologickou léčbu.

Jedná se o komplexní multioborový přístup po celou dobu péče o pacienta, tzn. od indikace k operačnímu výkonu po úspěšné zotavení. Princip fast tracku je minimalizace negativních důsledků operace na dolním GIT, snížení stresové reakce, adekvátní analgetizace, zabránit intravenózně přetížení tekutinami, zabránit peroperační hypotermii, zkrácení střevní paralýzy, redukce pooperační nauzey a bonitu, zkrácení délky upoutání na lůžko – včasná rehabilitace, zkrácení rekonvalescence, včasné zahájení výživy.

Přednáška o výživě nemocných s perkutánní endoskopickou gastrostomií a perkutánní endoskopickou  jejunostomií z pohledu nutričního terapeuta.