Chirurgické aspekty neoadjuvantní systémové léčby karcinomu prsu

Neoadjuvantní systémová léčba pohledem chirurga.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dámy a pánové, dobré odpoledne i přesto, že nám to tedy dost komplikujete, bych vás chtěl ubezpečit, že my si uvědomujeme, že před objevem celkové anestezie a antisepse to operování nebylo tak úplně prima. A taky si uvědomujeme, že ty indikace neoadjuvantní systémové léčby se posouvají od toho původního cíle tzv. zlepšit operabilitu. Ctíme i to, že je dobré zahájit u systémového onemocnění systémovou léčbu bez odkladu. A dokonce vám i rádi dopřejeme tu radost, abyste viděli, že skutečně léčíte, což v adjuvanci nevidíte. A taky chápeme, že firmy na tom rychleji vyvíjejí nová léčiva. Dokonce někteří z nás se to snaží posunout i dále, že se třeba ta systémová neoadjuvantní léčba dá využít i k eliminaci axilárních disekcí. Co musí chirurg určit u pacientky s karcinomem prsu? Jednak rozsah operace na prsu, to znamená, jestli odstraní toho prsu jenom část a nebo celý prs, a pokud část, tak jak velkou část. A rozsah operace na spádových uzlinách. My v Masarykově onkologickém ústavu neumíme axilu revidovat, my ji umíme buď disekovat a nebo dělat sentinelovou biopsii, takže to máme v tomto ohledu asi trochu složitější. K tomu potřebujeme vědět, jak vypadá nález na prsou a uzlinách, jednak klinický, a jednak pomocí zobrazovacích metod, nejen po systémové léčbě, z čehož vycházíme především, ale musíme zohlednit i ten nález před systémovou léčbou. A z toho jednoznačně vyplývá, že chirurg musí pacientku vidět i před zahájením neoadjuvantní léčby. Teď něco krátce o tom rozsahu operace na prsu. Je důležité tam, kde připadá v úvahu parciální mastektomie, tu polohu nádoru označit, protože v některých studiích, až 50 %, může dojít k tomu, že ten nádor nám klinicky zmizí, zmizí na mamografii, zmizí na ultrazvuku, a my i přesto musíme operovat a potřebujeme vědět, kde. Možnosti značení polohy nádoru jsou různé. Žádný není asi lepší nebo horší, ale je potřeba, aby byl domluvený, aby na něho ti aktéři byli zvyklí. Čili toto je dost důležité. Další je odhad vhodného rozsahu parciální mastektomie, kolik toho prsu máme vzít. Už tady bylo řečeno, že ne vždycky se ten nádor zmenší tak, jak je to v tom prvním případě, jak to vidíme radši, že se prostě zmenší koncentricky. Ono je časté tzv. rozdrobení keksu, což je ten druhý případ, kdy se nám ten rozsah operace určuje méně snadno, než pokud ten nádor byl jasně zřetelný, jak byl před neoadjuvancí. Čili stanovení rozsahu operace je obtížnější než u nepředléčených pacientek. A zase potřebujeme k tomu klinické vyšetření a základní zobrazovací metody. A ten výběr, na kterou metodu se spolehnout, je někdy poměrně těžší, a i v NCCN Guidelines je napsáno, že vyhodnocení je obtížné, a že konkrétní zobrazovací metody by měl vybrat multioborový tým. Co se týče výkonu na spádových uzlinách, tam je v posledních letech patrný jednoznačný trend snižování radikality, čili ústup od disekcí axily. A je zcela zásadní, aby neoadjuvantní systémová léčba paradoxně nemířila, nevedla proti tady tomuto trendu. Čili my musíme před tou chemoterapií zjistit stav uzlin jednak klinickým vyšetřením, jednak ultrazvukem. Bohužel tam je velká skupina pacientek, kde ty uzliny jsou jakési suspektní. Tam skutečně je na zváženou punkční biopsie, některá pracoviště sahají k biopsii sentinelové uzliny před neoadjuvancí, to by bylo na samostatnou přednášku, já to nepovažuju za úplně optimální, ale v případě suspektních uzlin je vhodné ověřit, jak skutečně ty uzliny vypadají, protože pokud je budeme považovat za pozitivní, řadu pacientek zatížíme zbytečnou disekcí axily. Co se týká výkonu na uzlinách po chemoterapii, tam, kde ty uzliny byly negativní, tam jednoznačně sentinelová biopsie, protože v případě, že bychom dělali všem pacientkám po neoadjuvanci disekci axily, to je nepřípustné, a bohužel to není úplně výjimečné. Čili je nutno akceptovat sentinelovou biopsii po neoadjuvanci. Tam, kde původně ty uzliny byly postižené, tam se díváme na to, jak při té neoadjuvanci zareagovaly. Pokud zůstávají pořád jednoznačně metastatické, tam se té disekci nevyhneme, ale pokud zregredují nebo jsou nějaké takové plus mínus, je velká otázka, jestli lze akceptovat sentinelovou biopsii nebo jestli je potřeba dělat disekci axily. Nejsou ani celosvětově na toto jednoznačné názory, například ty NCCN guidelines umožňují oba případy, ale důležité je, aby ta strategie léčby na tom pracovišti byla mezioborově dohodnutá, aby neříkal jeden tak, druhý tak. Teď přehled takových potenciálních nejčastějších úskalí z chirurgického úhlu pohledu, která jsou spojena s neoadjuvantní léčbu. O označení polohy nádoru jsem mluvil, ale může tam být i nevhodný rozsah výkonu na prsu tam, kde nebyl třeba ten klinický nález dobře popsán před zahájením neoadjuvantní léčby. A tady se často setkáváme s tím, že pacientka během neoadjuvance nebo po ní změní třeba pracoviště a potom je to zvlášť obtížné. Na co bych ale rád upozornil, a to znovu, je zbytečná disekce axil, které před operací nebo před neoadjuvancí neměly zjištěn ten stav sentinelových uzlin a ve skutečnosti ty uzliny neměly postižené, a pak by měly disekci. No ale je tady i velká skupina pacientek, která třeba před neoadjuvancí splňovala kritéria studie Z0011, to znamená, že i přes pozitivní sentinelovou uzlinu by tu disekci nemusely mít. A tato skupina nám může při té neoadjuvanci zaniknout, a ony tu disekci mohou mít zbytečně. Nakonec bych shrnul z mého pohledu, jaké by měly být zásady racionální neodjuvantní léčby. Indikace musí vycházet z mezioborového posouzení, kde musí být přítomen i chirurg. Není prostě možné, aby klinický onkolog začal léčit a myslel si, že pak to pošle k operaci a bude to všechno prima. Je zvlášť potřeba zaznamenat rozsah nádoru před léčbou a stav lymfatických uzlin, označit polohu nádoru a posoudit rozsah nádoru a stav lymfatických uzlin při ukončení neoadjuvantní léčby. A toto pečlivě, mezioborově. Má to poměrně velkou důležitost. Aby tato kritéria mohla být splněna, domnívám se, že by se neoadjuvantní léčba měla koncentrovat na pracoviště, která to dělají často, že by tam měla být ta jednotná mezioborová politika, aby nedocházelo k tomu, o čem paní docentka hovořila na začátku, že i v rámci jednoho pracoviště nebo komise se pře chirurg s klinickým onkologem, kdo začne. A taky je poměrně důležité, aby se zamezilo té migraci pacientů, chemoterapie někde, pak se nechat zoperovat někde jinde. A takový trošku můj sen je, aby v klinických studiích, tím myslím klinická hodnocení léčivých přípravků, bylo by dobré, aby tam byly podrobně sledovány i ty aspekty lokálně regionální léčby, čili chirurgie. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Nejčastěji používanou neoadjuvantní léčbou u karcinomu prsu byla v posledních letech chemoterapie. Metaanalýza studií, které srovnávají neoadjuvantní chemoterapii s adjuvantní, neprokázala rozdíl v parametru přežívání bez známek nemoci (DFS – disease free survival) a v parametru celkové přežívání (OS – overall survival).

Neoadjuvantní chemoterapie bývala vyhrazena pro léčbu lokálně pokročilých, až tzv. „inoperabilních" mamárních karcinomů. Po ní zpravidla následovala radikální modifi kovaná mastektomie. Indikace neoadjuvantní léčby se však posouvají do stále časnějších stadií, a chirurg tak čelí novým situacím. Nejproblematičtěji se jeví dva okruhy- rozsah parciální mastektomie a indikace a časování biopsie sentinelové uzliny.

Přednáška zazněla v rámci sekce Kontroverzní témata u karcinomu prsu na Brněnských onkologických dnech  22. dubna 2011.