Kontroverzní otázky v chirurgické léčbě karcinomu prsu

Přednáška zazněla v rámci sekce Kontroverzní témata u karcinomu prsu na Brněnských onkologických dnech  22. dubna 2011.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, dámy a pánové. Někdy v druhé polovině devatenáctého století nám Halsted stanovil takové dogma chirurgické léčby karcinomu prsu v podobě radikální mastektomie, kdy se odstraňoval celý prs, axilární lymfatické uzliny a pektorální svaly. Později se zjistilo, že ten zákrok je zbytečně radikální. Že zdaleka ne všechny pacientky z něho mají prospěch. V podstatě od té doby dodnes ten chirurgický vývoj jde takovou cestou, kdy sledujeme, kam až můžeme zajít s minimalizací chirurgických zákroků, abychom nekompromitovali celkové léčebné výsledky. Samozřejmě to jde ruku v ruce s vývojem těch nechirurgických modalit. Je to pořád takový dynamický proces. Nicméně pro nějaký pokrok a nové poznatky je to poměrně taková nevýhodná cesta, protože každý potenciál, každá potenciální nová myšlenka, co dělat míň, je apriori spojena s obavami, jestli tím tedy těm pacientkám nesnížíme šance na vyléčení. Navíc je potřeba si uvědomit, že na rozdíl od onkologické farmakoterapie, kde jsou desítky, stovky studií, které jsou z pochopitelných důvodů podporovány, tak v chirurgii zdaleka tolik studií nemáme k dispozici. Musíme se spoléhat na menší studie, retrospektivní, s menšími počty pacientek. Ty randomizované velké studie by člověk spočítal na prstech jedné ruky, s nadsázkou. Z toho vyplývá, že ty standardy chirurgické léčby jsou často velmi rigidní a pohybují se velmi pomalu. Já jsem současné hlavní zásady shrnul i pro milovníky tabulek do takové tabulky. V podstatě chirurgický výkon sestává ze zákroku na prsu a ze zákroku na lymfatických uzlinách. Když je malý nádor, děláme parciální mastektomii, když je velký nádor, děláme totální mastektomii, když jsou uzliny klinicky nepostiženy, děláme sentinelovou biopsii, když jsou postiženy, děláme disekci axily. Resekce nádoru by měla být s bezpečnostním lemem. U lokálně pokročilých nádorů je vhodné předřadit neoadjuvantní léčbu a u diseminovaných pacientek nemá chirurgická léčba smysl. Čili toto je taková chirurgie mamárního karcinomu v kostce. Nicméně existuje spousta kontroverzí. Samozřejmě můj příspěvek nepřinese konečné odpovědi na tyto otázky, spíš jenom tak naťuknu a uvedu tam některé studie, které ty kontroverze mohou podporovat. Parciální mastektomii lze volit tam, kde můžeme dosáhnout volného resekčního okraje a zachovat přijatelný kosmetický efekt prsu. Je jasné, že tady nějaké velikostní kritérium nádoru nelze stanovit, že to rozhodnutí je vždy individuální a v určitém počtu případů bude vždy kontroverzní. To nebudu blíže rozebírat. Více řeknu o minimální šíři resekčního okraje po parciální mastektomii. Ví se, že pokud je resekční okraj pozitivní, to znamená, pokud nádor zasahuje do ... značeného okraje, tak je zvýšené riziko lokálních recidiv. Neví se však, jaký má být ten minimální bezpečnostní lem. To časté doporučení bylo dva milimetry, což vycházelo ze studií, kde se zjistilo, že pokud je okraj menší, tak v resekátech jsou častěji zachycena rezidua. Ale jiné podrobnější studie zjistily, že šedesát procent pacientek se zdánlivě ohraničenými nádory a širokým okraje má rezidua i dál v prsu. To je právě ten důvod, proč je nutno zajistit adjuvantní radioterapii. Čili tady ta studie, kterou uvádím, tam například zjistili (je poměrně nová, proto jsem ji tam dal), že v podstatě je jedno, jestli ten volný resekční okraj je půl milimetru nebo dva milimetry nebo pět, že prostě hlavně nesmí být pozitivní a pak už je to o jedno. V podstatě je pravděpodobné, že další velké studie na neselektovaných souborech pacientek nám nepřinesou do tohoto problému jasno, protože ta četnost recidiv není jenom věcí resekčního okraje, ale i věci biologických vlastností toho nádoru a použitých adjuvantních postupů. Čili doporučení zní tak, aby ten okraj byl takový, aby na pozadí biologických vlastností nádoru a plánované adjuvantní léčby udržel riziko lokálních recidiv v přijatelných mezích, což je velice zhruba jedno procento ročně. Co se týká multifokálních / multicentrických nádorů, dříve byly považovány za indikaci k mastektomii, což vycházelo z dřívějších menších studií, kde po parciálních mastektomiích bylo víc lokálních recidiv. Bylo to ovšem v době, kdy i adjuvantní léčba byla méně účinná, v době, kdy byly i méně senzitivní diagnostické zobrazovací metody. Tady uvádím nejrozsáhlejší studii, kterou jsem našel, asi dva roky starou, je z Evropského onkologického institutu z Milána. V tom autorském týmu jsou oba Veronesiové a je to poměrně velká studie. Skoro pět set pacientek s multifokálními a multicentrickými nádory, z toho padesát pět nádorů bylo vyloženě multicentrických, daleko od sebe v různých kvadrantech a řešili je parciální mastektomií vícenásobnou, z více incizí. Čili ne en bloc, ale vyklovli jeden nádor, vyklovli druhý nádor... Ty lokální rekurence se pohybovaly v těchto přijatelných mezích a prediktorem pro lokální recidivu nebyl počet nádorů ani resekční okraje, ale HER-2 pozitivita a negativita steroidních receptorů při multivariační analýze. Autoři uzavírají, že u vybraných motivovaných pacientek, čili u těch, které to chtějí, může být zvažována parciální mastektomie, opět pokud lze dosáhnout volného okraje a kosmetický výsledek je přijatelný. Toto je taková definice, která je velice vágní a jistě kontroverzní, ale myslím si, že lepší nikdy nikdo zatím nevymyslel. Krátce ještě o nádorovém postižení kůže. To vymezuje klinické stadium tři B, což už se označuje jako lokálně pokročilý karcinom prsu. Ovšem málokdo si všimne, že podle TNM kritéria pro T4b jsou, že to musí být edém, ulcerace a satelitní kožní uzly. A tyto lokálně pokročilé nádory obecně jsou považovány za indikaci k mastektomii. Autoři tady té první studie rozeslali dotazník na různá pracoviště a zajímali se, jak se na těch pracovištích dívají na prostou invazi do kůže, diagnostikovanou při histopatologickém vyšetření, bez těchto klinických známek. Zjistili, že je velká nejednota, že řada lékařů a pracovišť i prostou invazi do kůže považuje za T4b. A tak udělali takovou studii, kde porovnávali nádory s prostou invazí do kůže a srovnávali je s podobnými nádory, ale bez této kožní invaze. Nezjistili, že by ta prostá kožní invaze byla nějakým negativním prognostickým faktorem. Uzavírají tedy, že toto by se mělo pečlivěji hodnotit a prostá kožní invaze by neměla být považována za T4b a nemá vliv na prognózu čili ani by neměla být indikací k mastektomii. Toto je typický T4b, tady je prostá invaze kůže, příklad, jak toto lze řešit parciální mastektomií. Tato druhá studie, která se týká kožního postižení, ta je s neoadjuvantní léčbou. Měli třicet tři pacientek s kožní invazí, podali jim neoadjuvantní chemoterapii. To bylo už dříve, takže to byly čtyři cykly. Z toho ve dvaceti osmi případech ty nádory regredovaly tak, že bylo možné udělat potom parciální výkon. Čili regredovalo to kožní postižení, nádory se zmenšily. Četnost lokálních recidiv opět v těch přijatelných mezích i poměrně slušné pětileté přežití. Takže uzavírají, že i nádory T4b nejsou absolutní kontraindikací parciální mastektomie, pokud to kožní postižení zregreduje po neoadjuvantní chemoterapii. Teď se přesuňme od zákroků na prsu k zákrokům na lymfatických uzlinách. Toto je už takové téma, které jsme tady řešili dopoledne, pokud tady někdo byl. Je řada diskutovaných kontraindikací sentinelové biopsie, ty tady nestihnu odvykládat, pochopitelně. Tak jsem si vybral jenom jedno téma: co dělat, když jsou při iniciální diagnóze suspektní lymfatické uzliny. Tradiční doporučení zní disekovat axilu, ovšem my jsme zjistili na našem pracovišti, že až jedna čtvrtina těch pacientek, které jsou cN1, potom nemají histopatologicky potvrzené metastázy. Takže v podstatě byla velká skupina pacientek - nebo stále je poměrně velká skupina pacientek, které tu disekci axily prodělají zbytečně. Samozřejmě ty názory na to se vyvíjí. Tady je takové srovnání z našeho pracoviště, toto je před rokem 2006, toto je po roce 2006. A tady ty červené, to jsou ty zbytečné disekce axily. Takže se to snížilo. Dnes prezentoval docent Fait čerstvá data z posledních dvou let, to vypadalo podobně jako toto. To žluté jsou sentinelové biopsie, toto jsou pozitivní disekce, toto jsou negativní disekce. Tam jsou obavy, jestli nezvýšíme riziko falešné negativity a že pacientky budou zatěžovány další operací, tak tady jsem vypsal takové zásady, které si myslím, že je potřeba dodržet, když při suspektních uzlinách indikujeme sentinelovou biopsii. Vyzdvihl bych tady tu pečlivou palpační exploraci axily při té operaci, při té sentinelové biopsii. Ono to není zde chirurgické forum, takže Vás to asi tak moc nezajímá, ale důležité je, že při sentinelové biopsii každá palpačně suspektní uzlina, byť není aktivní, byť není modrá, by měla být odstraněna jako sentinelová a tak histologicky vyšetřena. Toto je v současné době poměrně hodně kontroverzní téma. Otázka zní, jestli u všech pacientek, které mají postiženou sentinelovou uzlinu, je nutné doplnit disekci axily. Víme, že ten zákrok na uzlinách má poměrně malý kurativní význam a že jedna až dvě třetiny pacientek s pozitivní sentinelovou uzlinou už další uzliny postižené nemá. Čili dnes je již jasné, že doplňování té disekce není vždy nutné, ale jak odhadnout ty pacientky, u nichž tu disekci doplňovat není potřeba. Někteří na to jdou jenom přes velikost nádorového postižení té sentinelové uzliny, jako například že u izolovaných nádorových buněk nebo u mikrometastáz nebudeme disekovat, jiní, kdo se tím zabývá trochu šířeji, si uvědomují, že existují i další prediktory toho postižení nonsentinelových uzlin, jako je velikost primárního nádoru, lymfangioinvaze a podobně. Takže existuje řada takových prediktivních modelů. Pokud nám ta pacientka spadne do kategorie, že má nízké riziko dalších metastáz, tak se může uvažovat o vynechání disekce. Ale toto je zcela zásadní. Loni na podzim byly zveřejněny výsledky prospektivní multicentrické randomizované studie, to je naprosto unikátní v chirurgii. Je to z amerických center. Kde pacientky s pozitivní sentinelovou uzlinou, a tam se nejednalo o ITC nebo mikrometastázy, prostě normální metastázy diagnostikované hematoxilinem - eozinem. Randomizovali, jestli disekci doplnit nebo disekci nedoplnit. Vyloučili z toho tedy extrakapsulární metastázy a splývající pakety uzlin. V každém rameni čtyři sta padesát pacientek. Medián sledování přes šest let, bez rozdílu v recidivách, v axile, v prsu, ve vzdálených relapsech. Je důležité, že to byly parciální mastektomie. Ta standardní radioterapie na oblast prsu těch dvou tangenciální polí zahrnuje i tu první etáž axily, takže jakási dávka záření na tu axilu byla. Co se týče zákroku u lokálních recidiv, tradičně doplnění simplexní mastektomie, myslím tím lokální recidivy po parciálních mastektomiích a v axile, pokud byla disekována, tak žádný zákrok. Pokud byla sentinelová biopsie, tak doplnění disekce axily. Tato studie zjistila, že u vybraných pacientek s lokální recidivou se dá uvažovat i o opakované parciální mastektomii, a to u těch menších nádorů, prognosticky příznivých, a že ta četnost dalších druhých recidiv nemusí být podstatně vyšší. Ale když by se brala celá skupina těch pacientek, samozřejmě ta četnost tam vyšší je. Toto je spíše téma pro radioterapeuty, hledat možnosti, jak by se ten prst dal třeba parciálně znovu ozářit. Co se týká zákroku na uzlinách, tam uvádím studii kettering??, kde se zabývali sentinelovou rebiopsií, nejen po úvodních sentinelových biopsiích, ale i po předchozích disekcích. Upozorňuji, že celková úspěšnost identifikace je nižší, samozřejmě, ale má to svoje plusy. Jednak ta sentinelová rebiopsie může ušetřit disekce ty pacientky, které ty axilární metastázy nemají, a může detekovat i extraaxilární metastázy, které mohou mít prognostický význam a které by samozřejmě axilární disekce nedetekovala. Výkony po neoadjuvantní chemoterapii. Tam vycházíme z aktuálního rozsahu nádoru, který je po té neoadjuvantní chemoterapii. Ovšem je tam výrazně snížená ta přesnost zobrazovacích metod i hodnocení resekčních okrajů, čili tam je poměrně kontroverzní, jak velký má být ten rozsah parciální mastektomie. Zde studie uvedená z M. D. Anderson nám říká, že četnost lokálních recidiv i po těchto operacích je přijatelná, ale různé takové rizikové faktory nám tu četnost mohou zvyšovat. Co se týká zákroku na uzlinách po neoadjuvantní chemoterapii, metaanalýza zjistila, že je mírně snížena úspěšnost identifikace sentinelové uzliny, mírně zvýšená falešná negativita, ovšem na druhé straně význam toho postižení lymfatických uzlin je mírně nižší pro indikaci těch dalších modalit, protože tu chemoterapii už měla. Ale má to význam pro radioterapii. Není jasné, jak přistupovat k pacientkám, které byly iniciálně cN0, respektive cN1. Také je různý přístup, na některých pracovištích akceptují sentinelovou biopsii po neoadjuvanci, na některých před neoadjuvancí. Toto skutečně není vyjasněné, každý k tomu přistupuje jinak. A poslední kontroverzní téma, u diseminovaných pacientek tradiční význam zákroku na primárním nádoru, respektive odstranění primárního nádoru, je sanační. Ovšem není to zlepšováním systémové léčby. Ty pacientky přežívají déle a v řadě studií se zjistilo, že resekce primárního nádoru i u diseminovaných pacientek je spojena s delším přežíváním. Samozřejmě tam bylo velké selekční bias?, že si vybírali ty příznivější pacientky, nicméně už ty důkazy jsou tak silné, že nyní probíhají randomizované studie na toto téma, jejich výsledek ještě neznám. Nyní je situace taková, že tyto operace je dobré zvažovat u těch žen, které mají například metachronní metastázy jenom v jednom orgánovém systému a které příznivé zareagují na iniciální systémovou léčbu. Já bych tímto příspěvkem chtěl říct nebo bych chtěl abyste si trošku uvědomili, že indikace chirurgických zákroků nemůže probíhat od zeleného onkologického stolu, ale musí být vždy výsledkem diskuse mezi specializovaným chirurgem a informovanou pacientkou. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2011 - webcast.

Související články

Neoadjuvantní chemoterapie bývala vyhrazena pro léčbu lokálně pokročilých, až tzv. „inoperabilních" mamárních karcinomů. Po ní zpravidla následovala radikální modifi kovaná mastektomie. Indikace neoadjuvantní léčby se však posouvají do stále časnějších stadií, a chirurg tak čelí novým situacím. Nejproblematičtěji se jeví dva okruhy- rozsah parciální mastektomie a indikace a časování biopsie sentinelové uzliny.

Přednáška přináší pohled na neoadjuvantní léčbu očima chirurga. 

Přednášející prezentuje společný výzkum chirurgického a psychologického týmu, který proběhl s pacientkami s karcinomem prsu v roce 2010 v Masarykově onkologickém ústvavu.