Problematické otázky v chirurgické léčbě karcinomu prsu po neoadjuvantní chemoterapii

Neoadjuvantní chemoterapie bývala vyhrazena pro léčbu lokálně pokročilých, až tzv. „inoperabilních" mamárních karcinomů. Po ní zpravidla následovala radikální modifi kovaná mastektomie. Indikace neoadjuvantní léčby se však posouvají do stále časnějších stadií, a chirurg tak čelí novým situacím. Nejproblematičtěji se jeví dva okruhy- rozsah parciální mastektomie a indikace a časování biopsie sentinelové uzliny.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové. Já jsem rád, že jsem dostal tuto příležitost říci Vám něco o neoadjuvanci z pohledu chirurga. Neoadjuvance je téma diskutované, někdy až emotivní, tak Vás prosím, abyste v připadné diskuzi potom krotili svou agresivitu. Indikace neodjuvantní léčby. Z hlediska šancí na vyléčení pro pacientku je jedno, jestli dostane chemoterapii před operací nebo po ní, to byly závěry studie NSABP B-18 staré přes dvacet let, platí dodnes. Ale tradiční indikace systémové léčby před operačním výkonem tedy byla tehdy, pokud nám případná regrese tumoru může zlepšit podmínky pro operaci. Čili typicky u lokálně velmi pokročilých nádorů na hranici bezpečné operability, eventuálně tam, kde je velký nádor, velký pro záchovný výkon, který si pacientka přeje. Dnes jsme ale svědky toho, že se neoadjuvance posouvá do časnějších stádií u nádorů T1 negativních uzlin. Těch možných důvodu je několik. Já jsem přesvědčen o tom, že hlavním tím důvodem je farmabyznys a vývoj nových léčiv. Bohužel, jak se na základě řady studií získávají poznatky v oblasti systémové léčby, je tam trochu diskrepance s těmi poznatky, které získáváme v oblasti lokoregionální léčby - čili v oblasti chirurgie těch poznatků mnoho není. A my při té chirurgické léčbě pořád musíme čerpat převážně ze zkušeností, které máme od nepředléčených pacientek. Co nám dělá největší problémy? Operace pro karcinom prsu se skládá z operace na prsu a z operace na spádových uzlinách. Naše problémy tedy také jsou u operace na prsu a u operace na spádových uzlinách. V oblasti prsu je to tedy zejména indikace a rozsah parciální mastektomie a v té oblasti výkonu na spádových uzlinách je to otázka axilárního stagingu, jakým způsobem a kdy ho zjišťovat, případně u kterých pacientek je potřeba axilární disekce. Začnu o těch operacích na prsu. Čili tam je jasné, protože při systémové léčbě nádor může zregredovat, že při jejím zahájení je potřeba tu polohu nádoru označit pomocí nějaké značky nebo značek, které jsou detekovatelné zobrazovacími metodami. Existuje spousta způsobů a spousta variací na toto téma - kdy se to značí, jestli před zahájením léčby nebo po jednom až dvou cyklech. Nebo jenom když ten nádor se začne zmenšovat. Čím se to označí, jestli klipem nebo keramickou značkou nebo uhlíkem. Kam se ta značka umístí, jestli do centra nádoru nebo k okraji. A jak se potom pro toho chirurga vizualizuje. Na toto téma tedy můžeme vést sáhodlouhé diskuse, protože každý na to má nějaký názor, ale neměli bychom se hádat, protože neexistují žádná validní data, která by nám říkala, že jedna metoda je lepší než druhá. Takže toto vyloženě závisí na zvyklostech pracoviště, co komu vyhovuje. Tady jsou schématicky znázorněny základní typy odpovědi nádoru na neoadjuvantní léčbu. A je zcela zřejmé, že během neodjuvantní léčby je potřeba tu nádorovou odpověď pečlivě monitorovat, vyhodnocovat. A to jednak klinickým vyšetřením a jednak pomocí zobrazovacích metod, a to především těch, které vykazovaly největší abnormalitu. Podle NCCN guidelines by se na indikaci těch zobrazovacích metod měl podílet nejen radiolog nebo například interní onkolog, ale měl by toto doporučovat multioborový tým, aby i chirurg se mohl vyjádřit k tomu, která ta zobrazovací metoda by pro něho v danou chvíli byla nejpřínosnější. A teď se dostávám k tomu obtížnému z našeho hlediska, to je ten rozsah resekce při parciální mastektomii. Ten princip operace je stejný jako u nepředléčených žen, čili naším cílem je odstranit ten nádor s negativním resekčním okrajem a přitom aby aby ten kosmetický výsledek byl co nejlepší. Ovšem máme to stižené tím, že po neoadjuvanci nám zpravidla odpadá ta orientace hmatem, která je u parciální mastektomie velice důležitá. A prakticky peroperačně neexistuje metoda, která by spolehlivě mohla posoudit dostatečnost rozsahu té resekce. A stejně tak i při definitivním histopatologickém vyšetření pro patologa je těžší takový resekát vyšetřovat. Relevantní by byla otázka, jestli tedy u předléčených pacientek nedochází častěji k lokálním recidivám v oblasti prsu. V některých studiích byl zaznamenán tento trend jako třeba v té studii, kterou jsem již zmiňoval, B-18. Ovšem objevil se jenom v určité fázi sledování těch pacientek a nakonec nedosáhl statistické významnosti. Tady na poli těch parciálních mastektomií nemůžeme očekávat v nejbližší době, že by došlo k nějakému zásadnímu sjednocení těch metodik. Prostě je to individuální, jak to komu vyhovuje, tak si to na tom pracovišti domluví a tak to dělá. A data, která by to mohla validně srovnat, nejsou k dispozici. Co se týče výkonu na uzlinách, tak bych krátce shrnul trendy, které jsou dnes u nepředléčených pacientek. A to jednak že se snižuje ten stagingový význam té axilární operace, protože systémová léčba vychází už hlavně spíše z toho nádorového fenotypu. Další trend je, že jednoznačnou metodou první volby u pacientek s negativními uzlinami klinicky je biopsie sentinelové uzliny. Dnes zaznamenáváme další posun, že se už ustupuje od disekcí axily i v případě pozitivní sentinelové biopsie. Tady dost revoluci vnesla ta studie Z0011, která je tam tučně, ale v podstatě jsme ve fázi, kdy hledáme, kde je ta hranice, kdy si můžeme dovolit tu disekci vynechat, a kdy už ne, kdy přece jenom té pacientce nějaký prospěch přináší. A vývoj jde ještě dál, běží studie SOUND, která se zabývá otázkou, jestli vůbec je potřeba u časných karcinomů prsu zasahovat na spádových uzlinách. Před neodjuvantní léčbou bychom měli zjistit stav uzlin. Čili klinickým vyšetřením a zpravidla i ultrazvukem, které můžou mít buď ten závěr jasný, že ty uzliny jsou negativní nebo pozitivní, ale je hodně takových pacientek, kdy ty uzliny jsou suspektní, že nevíme. Takže existují ještě další možnosti, jak to vyšetření zpřesnit. A to buď punkční biopsií uzliny, a nebo sentinelovou biopsií, která se udělá před zahájením neoadjuvantní léčby. Obě ty metody mají svá úskalí, o kterých se ještě zmíním. No a potom po neoadjuvantní léčbě řešíme otázku, jaký definitivní výkon na těch uzlinách udělat. Pokuď pacientka byla před léčbou pN 0 na základě sentinelové biopsie, je shoda, že pak žádný další výkon na axile nepotřebuje. A pokud byla cN 0, čili klinicky negativní uzliny, nezjistili jsme jejich stav před neoadjuvantní léčbou a používáme neodjuvantní léčbu, pak musíme akceptovat sentinelovou biopsii i po neoadjuvanci, protože jinak bychom velký podíl pacientek poškodili zbytečnou disekcí axily. Pokud měla uzliny pozitivní a má je pozitivní i po neoadjuvanci, tak tam je také celkem jasné, že by měla mít disekci axily. Problematické jsou tyto dvě skupiny pacientek, to jsou ty, u kterých moc nevíme, jaké měly ty uzliny před neoadjuvancí, a potom ty, co je měly před neoadjuvancí pozitivní a uzliny po neoadjuvanci zregredovaly. Čili tam je to základní otázka současnosti, jestli lze v takových situacích akceptovat biopsii sentinelové uzliny. Co se týče studií, které se věnovaly otázkám sentinelové biopsie po neoadjuvantní léčbě, tak jak na základě menších monoinstitucionálních studií, tak na základě multicentrických studií, tak i na základě metaanalýz, ty výsledky jsou v podstatě většinou velmi podobné. Toto jsou studie ještě o pár let starší, kdy ta úspěšnost identifikace sentinelové uzliny se pohybovala kolem devadesáti procent a falešná negativita kolem deseti procent, což jsou všeobecně akceptovatelná čísla a akceptovaná. Takže na základě těchto studií se všeobecné přijímá, že sentinelová biopsie je přípustná i po neoadjuvantní léčbě. A v těchto studiích většinou ty pacientky byly nakombinované, že tam nebyly jenom pacientky s negativními uzlinami klinicky, ale někde i s pozitivními. Pak ovšem přišly některé práce, které se zaměřily vyloženě jenom na pacientky s klinicky pozitivními uzlinami před neoadjuvancí. A v některých těch pracích zjistili falešnou negativitu sentinelové biopsie až dvacet pět procent. Proto došlo k velkému zpochybnění, jestli u pacientek, které měly ty uzliny původně pozitivní, jestli je ta sentinelová biopsie vůbec přípustná. Tomuto se věnovaly dvě takové větší multicentrické studie. Ta první je americká, ta druhá je německá. Ty jejich výsledky byly zveřejněné až v poměrně nedávné době. V podstatě oni se dost liší ve výsledku té úspěšnosti detekce. Ta první měla přes devadesát procent, ta druhá studie tam to bylo osmdesát procent. Docela podobná je tam falešná negativita kolem těch třinácti čtrnácti procent, což je tedy vyšší než ta arbitální hranice deset procent. Co z těchto studií vyplývá? Že úspěšnost identifikace sentinelové uzliny u těch předléčených pacientek je nižší než u pacientek nepředléčených. Že falešná negativita je lehce vyšší než oněch přijatelných deset procent a že poměrně u výsledků z těch sentinelových biopsiích závislí to na tom, jak tu uzlinu identifikujeme - jestli jenom lymfoscintigraficky nebo i barvivem nebo kombinovaně a kolik těch uzlin odstraňujeme. Čili tam hraje roli i ta technika výkonu. Na základě těchto studií v současnosti převažují ty názory, že u pacientek s pozitivními uzlinami původně sentinelová biopsie není zcela standardní metodou. Ty argumenty proti užívání SNB jsem řekl teď, ale zaznívají i silné hlasy, které argumentují pro to, že ta metoda přípustná je. A to jsou zejména ty, které jsem tady napsal. Že asi třicet až čtyřicet procent pacientek - jim ty uzliny zregredují a tyto pacientky by se pak mohly vyhnout disekci axily. Že stagingový význam té operace už není tak důležitý jako u těch nepředléčených pacientek a že ten kurativní význam disekce, který předpokládáme, zřejmě není velký. Což jsou zkušenosti zase od těch nepředléčených pacientek. Čili tato otázka není dořešená. Například v NCCN guidelines to není považováno za standardní metodu, ale když si člověk poslechne rozhovory, přečte si nějaké články o tom od kapacit onkochirurgie, tak zjišťuje, že řada jich to v praxi dělá. Já jsem si tady dovolil vypsat pár situací, kdy se domnívám, že může dojít k poškození pacientky při použití neodjuvantní léčby. Kde může vzniknout problém. Tak vypíchnu jenom ty hnědé. To je tam, že některé pacientky můžou dostat tu chemoterapii v podstatě zbytečně. Že pokud by jí nedostaly, tak v adjuvanci by jí nedostaly. Může dojít k tomu, že nádor je označen nevhodným nebo předem nedomluveným způsobem, takže ten zákrok na prsu je buď příliš radikální, nebo naopak nedostatečně radikální. Může dojít k tomu, že některé pacientky mají zbytečnou disekci axily, a to jednoznačně tam na pracovišti, kde neakceptují biopsii sentinelové uzliny po neoadjuvantní léčbě, ale může se to týkat i pacientek, které například mají ověřenou pozitivitu uzlin před léčbou pomoci punkční biopsie. My u těch pacientek potom nevíme, jestli by splňovaly ta kritéria studie Z0011, protože nemáme k dispozici ty ostatní informace, a automaticky u nich pak doplňujeme disekci, která by třeba mohla být vynechána. Na základě těch údajů, které jsem Vám řekl, si dovolím říct takový svůj názor na to, jaké by měly být racionální zásady neodjuvantní léčby nebo v jakých situacích si myslím, že by se neoadjuvantní léčba měla podávat. Jednak u lokálně pokročilých nádorů na hranici bezpečné resekability, potom za podmínek v klinických studiích, a tady si myslím, že by bylo velice dobře, kdyby kromě těch cílů řekneme farmakoterapeutických tam byly i dílčí cíle týkající se té lokálně regionální léčby, zejména vůbec nic nevíme o té otázce, jestli po neoadjuvanci, když je menší postižení sentinelové uzliny, například mikrometastáza, jedna malá metastáza přetrvávající, jestli je nutná disekce axily, tuto informaci zatím nemáme. No a potom tam, kde je pacientka, která žádá záchovný výkon, ale má příliš velký ten nádor, ale toto by mělo být doplněné i tím, že ten fenotyp nádoru dává předpoklad, že na tu neoadjuvantní léčbu zareaguje. Operace na prsu se pak řídí stejnými zásadám jako bez neoadjuvance. O operacích uzlin už jsem mluvil. A nakonec bych si dovolil podtrhnou to, že si myslím, že neoadjuvantní léčba by měla být podávána jenom na pracovištích, která mají velké zkušenosti s léčbou nádorů prsu, kde těsně spolupracuje klinický onkolog, radiolog, chirurg a patolog, kde chirurgové mají dostatečnou zkušenost se sentinelovou biopsií, s operací nehmatných lézí, kde radionkologové mají zkušenost se značením těch nehmatných lézí, a musíme dát velký pozor na to, aby ti pacienti během léčby neměnili zdravotnická zařízení, protože pak se samozřejmě celý ten systém toho přístupu k jejich léčbě může zhroutit. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Související články

Přednáška přináší pohled na neoadjuvantní léčbu očima chirurga. 

Přednášející prezentuje společný výzkum chirurgického a psychologického týmu, který proběhl s pacientkami s karcinomem prsu v roce 2010 v Masarykově onkologickém ústvavu.  

Lékaři z Centra komplexní chirurgické péče o ženy s onkologickým onemocněním prsu představili možnosti rekonstrukce prsu po mastektomii na 2. pražském onkologickém kolokviu dne 28. ledna 2011.