Kontroverze v indikacích magnetické resonance prsu

Přednáška zazněla v rámci sekce Kontroverzní témata u karcinomu prsu na Brněnských onkologických dnech  22. dubna 2011.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já jsem chtěla moc poděkovat, popřát dobré odpoledne a poděkovat, že jsem se mohla ocitnout v tak krásné společnosti a podělit se s Vámi o některé poznatky. Především jsem se chtěla věnovat indikaci magnetické rezonance, protože přestože to není metoda nějak mladá, stále se rozvíjí a je stále častěji používána. Asi právě proto vyvolává, bych řekla, čím více je používána, tím větší kontroverze a nebo také nejasnosti ve svých vlastních indikacích. Co je důležité, nebudu Vás uvádět do radiologických podrobností, ale abyste mohli se mnou zkusit pochopit nebo abych Vás mohla lépe provést tím, co je správná indikace a co méně optimální indikace - základní charakteristiky magnetické rezonance. První věc v diagnostice karcinomu prsu je vždycky kontrastní vyšetření. To znamená, my nesledujeme, nehodnotíme morfologii nádorů, my sledujeme jeho vaskularizaci. Tedy postkontrastní prokrvení. To je základní rys, který nás v magnetické rezonanci zajímá. Z tohoto důvodu má také ze zobrazovacích metod (vedle mammografie a ultrazvuku) nejvyšší senzitivitu - udávanou téměř sto procent pro zobrazení invazivního karcinomu a duktálního karcinomu in situ high grade. Má ale nižší specificitu, to je také velmi důležité. Co z toho v podstatě vyplývá k té vysoké senzitivitě a co je důležité si uvědomit, jak se na některé výsledky rezonance potom dívat? Má opravdu velmi vysokou negativní prediktivní hodnotu, téměř devadesát pět procent. Tedy v případě, že je absence jakéhokoliv sycení, mohu s velkou pravděpodobností vyloučit přítomnost invazivního karcinomu nebo duktálního karcinomu in situ high grade. Velmi výhodné je, že není ionizující záření a také relativní nezávislost na denzitě mléčné žlázy. Proč nižší specificita? Je to v podstatě logické, dáváme kontrastní látku do hormonálně dependentního orgánu a orgánu, který je prokrvený stejně jako celé tělo, tedy máme jakési fyziologické sycení, které nám navíc ještě kolísá během menstruačního cyklu, samozřejmě se sytí zánět, vazivově cystické změny, benigní proliferativní změny, tak jako jinde v těle. Proč tento obrázek - kolísavé fyziologické sycení. Zde jenom proto, že pokud jde zvláště o preventivní vyšetření, abyste do praxe věděli, proč se stane, že pacientku přeobjednáme. Pokud jde zvláště o preventivní vyšetření rizikových žen, opravdu se snažíme dodržovat ten druhý optimální týden cyklu, protože vidíte, že rozdíl může být velký. Chtěla jsem jenom zdůraznit, že pokud jde o staging karcinomu prsu, tedy jde o čas předoperační, před léčbou, tam toto pravidlo tak striktně nedodržujeme a riskujeme to, že to vyšetření bude v podstatě nevýtěžné. Tady jenom z čeho můžeme velmi těžit, že opravdu i u takovéhle denzní žlázy můžeme získat velmi krásný ten nejkýženější výsledek. To znamená zcela absence jakéhokoli sycení, ani to fyziologické sycení. Zde je ten případ, kdy opravdu každé vyšetření má svoje nepříjemné a nevýtěžné případy - výrazné fyziologické sycení a sycení fibrocystických změn. Ale na druhé straně ta rezonance je schopná i na podkladě takto výrazného difúzního fyziologického sycení, v některých případech se proti ní demarkuje i nádorová změna, malignita zcela zřetelně. Jaké jsou optimální indikace? Jsou to především ty indikace, kde využijeme té vysoké senzitivity magnetické rezonance. Nejsou to tedy indikace, které jsou tady v téhle vnější poloze, tedy nejasná diagnóza z mammografie a ultrazvuku. Tedy takový ten jakoby na první pohled nejlepší algoritmus, mám něco na mammografii nebo na ultrazvuku, nevím, co to je, dám to na magnetickou rezonanci. Při své nižší specificitě mi opravdu neposkytne to jednoznačné rozlišení. Zde je jednoznačně metodou volby až na speciální indikované případy biopsie. My musíme využít té vyšší senzitivity. Citlivosti. Chtěla bych Vám to vysvětlit tady na případě studií dispenzarizace žen s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu, na jejichž základě taky byla jak v Americe, tak v Evropě doporučena oficiálně každoroční magnetická rezonance screeningová pro tyto ženy. Zatímco ve screeningových programech pro běžné ženy nad padesát let má mammografie senzitivitu devadesát pět procent, možná i vyšší, vidíte, že zde klesá na průměrně čtyřicet procent. A to i u nízce denzní žlázy - dokonce třicet tři procent. Pokud vezmeme jenom ženy nosičky mutací - neuvěřitelných pětadvacet procent. Magnetická rezonance zřetelně vyšší. Jinými slovy, tam kde mi mammografie ukáže jen dvacet pět procent ložisek a zbylých osmdesát, pětasedmdesát procent ne, tedy mammografie je negativní, já se té rezonance ptám - ukaž mi něco navíc. Máš vyšší citlivost, ukaž mi, jestli tam nejsou další ložiska. A s těmi si musím poradit. Dnes mi neukáže zřetelně a zcela jednoznačně, jestli jsou benigní a maligní, ale pravděpodobně je pro mě výhodnější o těch ložiscích vědět, můžu je sledovat, můžu je bioptovat, než vůbec nevědět, že v té žláze jsou. Tady je jeden z příkladů. Velmi denzní žláza, ložisko neidentifikovatelné, rezonance ukazuje na určitou část prsu, další nepříjemnost rizikových žen, BRCA nádory benigního vzhledu, každopádně výsledek invazivní duktální karcinom grade tři. Jaká je tedy optimální indikace? Jenom ve zkratce. Mammografie, ultrazvuk původně negativní, nějakým způsobem negativní a já se ptám rezonance, ukaž mi něco navíc. Zde jsou ty spíše nevhodné anebo musím vědět, co od toho můžu očekávat. Mám třeba diferenciální diagnostiku, recidiva a pooperační změny v léčeném prsu. Ano, můžu ve výjimečných případech, žena je po mnoha operacích, nechci znovu bioptovat, ale měla bych vědět, že ten kýžený výsledek bude, pokud se nebude sytit vůbec nic. Pak můžu říct, ano, pravděpodobně to bude jenom výrazná jizva, uděláme kontrolu. Pokud bude sycení, znamená to - popud: bioptuj. Ale neznamená to, že tam nutně musí být recidiva. I jizevnaté změny se můžou výrazně sytit, produktivní fibroza. A nebo potvrzení nebo vymezení oblasti zájmu, v nějaké denzní nebo nepřehledné struktuře. Tak jako v tomto případě, kdy žena po operaci pro duktální karcinom in situ, naše kontroly, mammografie, stacionární ultrazvuk, jizevnaté změny. Přichází proto, že sama hmatá ztužení v dolních kvadrantech. Terén nepřehledný, udělala se rezonance, která nás ale vrátila do původní oblasti rozhraní mediálních kvadrantů, kde byla rozsáhlá recidiva. K čemu jsem se chtěla ještě dostat a speciálně se toho dotknout z hlediska právě kontroverzních otázek - z mého pohledu velmi důležitá a prospěšná indikace staging diagnostikovaného karcinomu prsu, který minimálně v posledních dvou letech vyvolává poměrně dost velké kontroverze jak ze strany onkochirurgů i onkologů. K tomu jsem se chtěla ze svého pohledu alespoň pokud možno trošku vyjádřit. Princip nasazení magnetické rezonance do stagingu je především u invazivního karcinomu dohledat multicentricitu. Tedy mám jedno ložisko, ukaž mi, jestli tam není těch ložisek více, popřípadě ukázat přesnější rozsah invazivního nádoru. Obě věci více problematické nebo pro nás diagnostiky velmi problematické u lobulárního karcinomu, kdy selhává jak mammografie tak ultrazvuk. Je to dáno jeho charakterem růstu, teď není prostor to rozvádět. Duktální karcinom in situ. Jeho diagnóza se opírá jednoznačně o mikrokalcifikace v mammografickém obraze, biopticky ověříme, získáme diagnózu duktálního karcinomu in situ. Chirurg přijde a ptá se, takže od operujeme mikrokalcifikace? A v té chvíli já musím říct, to nevím. Protože až padesát procent duktálního karcinomu in situ je bez mikrokalcifikací a tuto složku já už nevidím. Tato složka je pro mě mammograficky a ve většině případů i ultrazvukově úplně němá. Tedy dohledat celkový rozsah duktálního karcinomu in situ především high grade, který je pro nás jinak už v zobrazovacích metodách většinou němý. Vyskytlo se velmi mnoho kontroverzních otázek a prací, že staging nepřináší delší přežití, není snížení počtu recidiv, není snížení počtu reoperací, ale že díky své nižší specificitě a falešné pozitivitě přináší jen zbytečnou radikální operativu, že máme standardní léčbu, konzervativní chirurgii prsu a radioterapií, kterou máme více jak dvacet let a je standardní a s dobrým přežitím a s dobrým únosný počtem lokálních recidiv. Přitom víme, že multicentricita existuje. Tedy že možná, to co přináší a zobrazuje magnetická rezonance, jsou možná nějaké fokusy, které mají možná i jinou biologickou povahu, a že tedy snad by si jich nebylo nutné ani všímat a dále léčit parciálními výkony a radioterapií. Studie opakovaně přináší tyto nejednoznačné výsledky. Musím řici, že jen jedna z těchto studií je randomizovaná. Chtěla jsem se k tomu alespoň v krátkosti vyjádřit. Magnetická rezonance si určitě neosobuje delší přežití. To určitě. Pravděpodobně možná ani ne výrazně nižší počet recidiv, protože například v opakovaných reoperacích my se dostaneme na stejný počet. Ale jde o to, aby operace pro pacientku, vyřešení bylo v jedné době a ne za cenu dvou až tří operací. V současné době se věnuje velká pozornost čistotě operačních okrajů. Stále se bere jako nejdůležitější rizikový faktor recidivy i za použití radioterapie, takže se opravdu asi těžko mohu smířit s tím, že pokud magnetická rezonance detekuje fokus invazivního karcinomu a podotýkám, tento fokus bude histologicky ověřen, že na něho ani chirurg ani onkolog nebude reagovat. Pokud jsem se snažila vyhledat, proč možná byl ten kontroverzní výsledek. Je to pravděpodobně pro mnohdy nejednoznačný nebo kontroverzní design studií. Mluvila jsem o tom, že myslím si, že je to především tato indikace pro lobulární karcinom a duktální karcinom in situ. Podíly v těchto studiích byly velmi malé. Lobulární karcinom do pěti procent, duktální karcinom in situ kolem dvaceti procent. MR léze je nutné vždy ověřit. Je uváděno například devět ověřených malignit, ale změna chirurgie u třiceti šesti žen. Je otázka, proč u zbývajících žen byla radikálnější chirurgie. Stejně tak uvádí, že až čtyřicet šest procent žen odmítlo postoupit další došetření těch lézí. Potom je otázka, co má další vliv na to, jak tuto ženu řešit. Studie uvádí, že pokud jsou MR léze došetřeny, pak je podobný počet mastektomií stejně jako u žen, které nemají magnetickou rezonanci a u žen s negativní magnetickou rezonancí. V poslední době už smířlivější práce ukazují, že pravděpodobně (proto i tento rozdíl) vstupují i jiné vlivy. V době, kdy víme hodně o genetice, kdy je běžné genetické vyšetření, mluví se o rizikových ženách, ženy jsou více edukované, spoustu informací si najdou na internetu, jsou reálné a stále širší možnosti rekonstrukce prsu, pravděpodobně má vliv na vyšší počet mastektomií vlastní rozhodnutí těch žen a vliv všech těchto faktorů dohromady. Nejenom asi magnetická rezonance. Už jsem říkala, že si myslím, že je to správná indikace. Je nutno každou lézi ověřit, protože každá metoda má svoje limitace. Magnetická rezonance určitě ano. Musíme s ní jen velmi opatrně nakládat. Zde jenom příklad, multicentrický karcinom, lobulární, duktální karcinom in situ, mikrokalcifikace v tomto rozsahu, zde vidíte postižení celého prsu, podobně mammografie maximálně čtyřicet milimetrů, zde osmdesát dva milimetrů magnetická rezonance. Takže na závěr, ve správných indikacích, znát úskalí a možnosti metody. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2011 - webcast.

Související články

Čím vyšší procento ženské populace bude ve screeningu aktivní, tím bude četnost časně zachycených karcinomů prsu větší a úmrtnost na tuto diagnózu nižší. Další navýšení účasti českých žen ve screeningu je velice pravděpodobně možné dosáhnout jen systémem adresného zvaní tak, jak toho bylo dosaženo i v jiných, zejména severských státech Evropy.

Doporučený postup pro zpracování a vyšetření bioptických vzorků prsu

Společnost českých patologů ČLS JEP vydává aktualizovanou verzi doporučených postupů pro vyšetřování karcinomu prsu.

Přednáška zazněla v rámci sekce Kontroverzní témata u karcinomu prsu na Brněnských onkologických dnech  22. dubna 2011.