Má význam u nemocných s karcinomy prsu neexprimujícími HER-2 protein zjišťovat amplifikaci genu HER-2/neu ?

Přednáška zazněla v rámci sekce Kontroverzní témata u karcinomu prsu na Brněnských onkologických dnech  22. dubna 2011 a komentuje Výsledky projektu HERretest.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dovolte mi, abych Vás seznámil s výsledkem multicentrického projektu, který probíhal takřka celý rok 2010 v České republice. Současný algoritmus vyšetřování HER-2/neu v České republice je poměrně jednoduchý. Všechny nově diagnostikované karcinomy prsu jsou vyšetřeny imunohistochemicky, ty které jsou negativní, tedy nula nebo jedna plus, s těmi se dále nic neděje, ty které jsou silně pozitivní, jsou indikovány na anti HER-2 léčbu, ty které jsou slabě pozitivní, jsou ověřovány metodou in situ hybridizace a potom výsledek té in situ hybridizace rozhodne o tom, zda jsou opět vhodné pro anti HER-2 léčbu. Toto není jediný ve světě existující model. V některých zemích, například ve Švýcarsku, Austrálii či Finsku, existuje model jiný, kde všechny nádory jsou front-line vyšetřovány in situ hybridizací a imunohistochemie se tam vůbec nedělá. Ta imunohistochemie není metoda nijak náročná, je to metoda poměrně levnější vzhledem k in situ hybridizaci a v zaškolených rukách a zaškoleným okem interpretovaná to není metoda nijak záludná. Negativní případy, kam patří nejenom nula, ale i jedna plus, s inkompletní pozitivitou, slabě pozitivní případy, to jsou ty, které se ověřující in situ hybridizací, silně pozitivní případy se dále ověřovat již nemusí, přestože většina laboratoří to stále ještě dělá, jednak z historických důvodů, kdy to po nás chtěla pojišťovna, jednak z toho důvodu, abychom si neustále křížově ověřovali, že ta metoda nám skutečně dobře funguje. Ty případy, které jsou hraniční, se potom ověřují buď fluorescenční in situ hybridizací, nebo nověji v některých laboratořích pomocí takzvané silver impregnační in situ hybridizace neboli SISH. Princip těch metod je trošičku odlišný, ale v podstatě ta zpráva, ta message, kterou nám dávají, je úplně stejná. Správně vychovaný karcinom prsu, který je HER-2 pozitivní, má tedy konkordantní fenotyp, má silnou imunohistochemickou pozitivitu a vykazuje amplifikaci genu, jak to víte zde. Bohužel mezi těmi karcinomy existují i desperáti, kteří jsou imunohistochemicky negativní, a přesto jsou amplifikovaní. Otázkou samozřejmě je, jestli takovýto nádor může reagovat na anti HER-2 léčbu. Pokud máme nádor, kde nedokážeme nebo neprokážeme na povrchu nádorové buňky bílkovinu, proti které cílíme primární léčebnou protilátku (tedy trastuzumab), jak tato protilátka může fungovat, když tam vlastně žádná molekula toho proteinu není? Ona to není tak úplně pravda. Pokud toto je onkoprotein HER-2/neu, toto je buněčná membrána, intracelulární doména, extracelulární doména, tak vidíte, že jsou tam dvě vazebná místa. Jedno místo je to, na které se váže ta se protilátka léčebná, a druhé je to, na které se váže protilátka diagnostická. Pokud dojde z nějakého důvodu, například fixace z důvodu špatného zachází s tím materiálem a podobně, k tomu, že ta terciální konformace toho proteinu se změní, tak přestože ta léčebná protilátka tam může najít svůj cíl, ta diagnostická protilátka ten protein vlastně neprokáže. Znamená to tedy, že takový receptor je něco jako neviditelný bombardér B 52, který prostě může vykonat to, co má za úkol vykonat, a přitom ho radary nevidí. A je úplně jedno, jestli tam je ten bombardér sám nebo jich je tam celá řada, prostě stále je nevidíme. Je potřeba si uvědomit, že imunohistochemie a in situ hybridizace vyšetřují dvě různé struktury, gen a protein. Jsou to dvě různé metody, a tedy zákonitě existují případy, kdy dojde k tomu, že gen je přítomen a protein není, a naopak. Pokud si to znázorníme schematicky a toto bude celá kohorta karcinomů prsu vyšetřovaných v České republice, tak pomocí imunohistochemie odhalíme ty, které jsou silně pozitivní, ty jsou jasné, jsou vhodné pro anti HER-2 léčbu, ty které jsou slabě pozitivní a z nich část je amplifikována, ty jsou také vhodné pro léčbu. Pokud ovšem provedeme na celou kohortu vyšetření in situ hybridizací, uvidíme, že ten výsledek bude trošku jinačí. Budou tam případy, které jsou amplifikované, z nichž část je imunohistochemicky negativní, a budou tam případy, z nichž část, která je HER-2 tři plus, je in situ hybridizací negativní. Tedy jsou tam určité podskupiny případů, které jsou diskordantní. Zatímco tedy tyto diskordantní případy zachytíme vždy, protože první se dělá ta imunohistochemie, a tedy nevadí, že tady amplifikace není - a ten nádor prostě zachytíme, tak tuto podskupinu při současném algoritmu testování, kdy nuly a jedničky, tedy negativní případy se už dále nedovyšetřují, vlastně mineme. Řešením by samozřejmě bylo vyšetřovat všechny případy pomocí in situ hybridizace, ale bylo by to ekonomicky nesmírně náročné, nesmírně pracné a velmi neefektivní. Přesto jiným způsobem tuto skupinu najít nemůžeme. My jsme tedy zahájili projekt, který jsme označili jako HERretest, a kladli jsme si dvě hlavní otázky. Zaprvé, zda vůbec existují a kolik takových případů s diskordantním imunofenotypem nebo fenotypem IHC minus, ISH plus existuje v České republice. Zadruhé, jaká je shoda mezi primárními laboratořemi, které dělají tu imunohistochemickou diagnostiku, a laboratořemi referenčními, které kontrolují tu imunohistochemii ještě podruhé a následně provádějí in situ hybridizaci. Zároveň jsme si řekli, že bychom také mohli navzájem křížově mezi sebou otestovat referenční laboratoře, protože to, že je někdo pomazán jako referenční, ještě neznamená, že pracuje dokonale. Jaká byla kritéria pro zařazení vzorků? Musely to být vzorky, které jsou primárně imunohistochemicky negativní, zatím nebyly v referenční laboratoři ověřeny, byly to vzorky, u kterých nebyla doposud provedena in situ hybridizace, vyloučili jsme z toho punkční biopsie, kde je riziko sampling erroru a vyloučili jsme z toho nádory, u kterých proběhla předchozí neoadjuvantní chemoterapie, protože tam se do toho zanáší celá řada dalších faktorů, které nejsme schopni řádně ovlivnit. Tedy ten původní vzorec testování se v případě toho projektu HERretest změnil, že i nuly a jedničky odcházely do referenční laboratoře, kde se provedla kontrolní imunohistochemie a následně in situ hybridizace. Jak vidíte, zúčastnila se tohoto projektu celá řada primárních laboratoří, zúčastnilo se i všech šest referenčních laboratoří. V první fázi jsme nasbírali necelých čtyři sta padesát vzorků, následně jsme to prodloužili, kdy už jsme sbírali vzorky pouze z referenčních laboratoří, a celkové číslo vyšetřených vzorků činí šest set sedmnáct. S každým nádorem jsme dostali speciální průvodku, na které byly uvedeny následující znaky. Věk, typ nádoru, grade, velikost, počet vyšetřených a počet pozitivních uzlin, výsledek HER-2 - tedy nula nebo jedna, typ protilátky, která byla primárně použita, a exprese hormonálních receptorů a proliferační aktivita. Zde vidíte takové základní popisné parametry pro ten soubor. Toto je věkové rozdělení pacientek, toto je rozdělení dle typu nádoru. Vidíte, že výrazně převažovaly, tak jak jsme zvyklí z denní praxe, duktální karcinomy, lobulární karcinomy, mucinózní, tubulární, papilární a ostatní. Dle gradu - toto je grade jedna, toto je grade dva, toto je grade tři. Velikosti - protože se jednalo o nádory, které nebyly podrobeny předchozí neoadjuvanci, není tak překvapivé, že většina z těch nádorů byla spíše menších. Toto je pro mě tedy velmi těžko interpretovatelný graf, ale zaměřme se na tuto část, kde vidíme, že patnáct procent vykazovalo R minus, PR minus fenotyp, tedy byly triple negativní, protože zároveň byly také HER-2 negativní. Toto jsou případy, které měly diskordantní - R minus, PR plus, a nebo R plus, PR minus. A toto jsou nádory, které byly hormonálně dependentní v obou dvou směrech. Použili jsme všichni stejný certifikovaný kit imunohistochemický i stejný certifikovaný kit pro tu in situ hybridizaci. Toto je výsledek opakovaného vyšetření imunohistochemie v těch referenčních laboratořích, vidíte, že jsme zachytili malé procento případů, které byly falešně negativní v té primární laboratoři. Když se podíváme podrobněji na tu analýzu, tak uvidíme, že zde zbyly určité případy, které byly buď imunohistochemicky pozitivní a zároveň amplifikované, nebo silně imunohistochemicky pozitivní - tedy toto je skupina falešně negativních nádorů a toto je skupina nádorů, které skutečně vykazovaly diskordantní, fenotyp při opakované imunohistochemii byly negativní, a přesto byly amplifikované. Jaké jsou tedy závěry tohoto projektu? Zaprvé, existuje poměrně výrazná nebo velmi vysoká shoda mezi primárními a referenčními laboratořemi, celkem jsme našli pouze čtyři procenta falešně negativních případů. Zadruhé, ty kity, které jsme používali v referenčních laboratořích, mají tendenci k vyšší senzitivitě, což je samozřejmě dobře. Dělá nám radost, že nám neutíkají falešně negativní případy. A zatřetí, počet případů, které vykazují diskordantní fenotyp IHC minus / ISH plus, je malý, ale není zanedbatelný. Jsou to tři celé čtyři procenta. Pokud to aproximujeme do celé populace, do celé kohorty zhruba sedmi tisíc každoročně nově zachycených karcinomů prsu, tak se jedná o dvě stě padesát žen, které by měly být podrobeny anti HER-2 dva léčbě, a přitom se k této léčbě při současném vzorci testování nedostanou. Samozřejmě je otázkou, co tedy s tím dále. Víme, že takové případy existují a víme, že při současném způsobu testování je nejsme schopni zachytit. Existuje nějaká šance jak to změnit? Je potřeba si uvědomit, že karcinom prsu není homogenní jeden nádor. Jedná se o heterogenní skupinu nádorů a v tuto chvíli je možné využít ta data, která jsme sbírali na těch průvodkách od těch jednotlivých laboratoří, a podívat se na to, jestli některý z těch znaků, které nám ty laboratoře reportovaly, je prediktorem toho, že s vyšší pravděpodobností se tam vyskytne tento diskordantní fenotyp. Tedy omezíme to testování pouze na menší podskupinu, kde bude to riziko, že se tam najde tento diskordantní fenotyp, daleko vyšší a ten cost benefit se posune ve prospěch toho testování. Když se podíváme na ta data, která jsme sbírali, tak zásadní, respektive statisticky významný údaj byl jiný typ nádoru než lobulární, mucinózní či tubulární, dále velikost nádoru nad dvacet milimetrů a dále ztráta exprese alespoň jednoho z hormonálních receptorů. Pokud nádory vykazovaly všechny tyto tři znaky současně, riziko, že tam bude diskordantní fenotyp, je až jedenáct celých osm procent, což je mimochodem přesně stejně vysoké číslo, jako je celkové procento výskytu HER-2 pozitivních karcinomů v České republice. My jsme si to ještě krátce verifikovali pomocí projektu, který jsme označili jako Magister. Je to zkratka: mamární registr, kdy ve spolupráci s týmem docenta Duška z Institutu biostatiky a analýz Společnost českých patologů zavedla registr, do kterého se zadávají postupně všechny nově diagnostikované karcinomy prsu a zadáváme u nich podobné údaje, jako jste viděli v tom formuláři. Navíc ještě ve které laboratoři to bylo vyšetřeno, ve které laboratoři proběhlo ověření a tak dále. Očekáváme od toho, že zhruba za rok již bychom mohli mít obrovské množství dat, které nám ukáže, která laboratoř pracuje dobře, která pracuje špatně, jaký je tok pacientů, odkud kam se dostávají, jaké je skutečné procento nádorů, které jsou v určitých stadiích, jaké je procento hormonálně pozitivních, HER-2 pozitivních a tak dále. Toto je jenom pro informaci takový vkládací formulář. Tady jsou čísla. Vidíte, že ke konci března už máme zadáno a zatím zadávají jenom některé referenční laboratoře, ale zase zadávají poměrně velmi aktivně, jak vidíte. V této chvíli máme již devět set třicet pět validních záznamů. Tady vidíte, jak to postupně měsíce od měsíce narůstá. A toto je výsledek. Zde vidíte, že máme jedenáct celých šest procent HER-2 tři plus případů, jedenáct celých šest procent nádorů, které jsou imunohistochemicky slabě pozitivní, a z nich zhruba jedna čtvrtina je po ověření amplifikována a je také vhodná na anti HER-2 léčbu. Zde je ta skupina, ve které my budeme muset potom pátrat po těch nádorech s diskordantním fenotypem. Tady vidíte, že když se srovná in situ hybridizace na této ose a imunohistochemie a této ose, tak zde máme nádory, které jsou nula a jedna plus, a přitom jsou amplifikovány a zde naopak máme nádory, které přestože jsou silně pozitivní, vykazují negativitu anti HER-2. Tedy skutečně v obou dvou případech se nám potvrdilo, že existují tyto diskordantní fenotypy a věříme tomu, že je budeme schopni v brzké době nalézt. Dámy a pánové, to je vše. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2011 - webcast.

Související články

Pan profesor Ryška, předseda Společnosti českých patologů, představil na Brněnských onkologických dnech aktualizovaná doporučení pro zpracování a vyšetření bioptických vzorků prsu. Přednáška byla zaměřena především na novinky ve vyšetřování HER2/neu u karcinomů prsu. Dozvíte se, jaká je incidence HER2+ karcinomů v naší populaci, její závislost na věku pacientek, jaké novinky guideliny přináší pro rozhodování onkologů o léčbě a vyzkoušíte si, zda umíte v souladu s novými guideliny správně interpretovat výsledky z laboratoře a rozhodnout na jejich základě o dalším postupu.   

 

Přednáška přináší korekce predikcí počtu HER-2+ karcinomů na základě analýzy dat histologického registru karcinomů prsu (MAGISTER), který již obsahuje cca 5 tisíc podrobných záznamů.

Čím vyšší procento ženské populace bude ve screeningu aktivní, tím bude četnost časně zachycených karcinomů prsu větší a úmrtnost na tuto diagnózu nižší. Další navýšení účasti českých žen ve screeningu je velice pravděpodobně možné dosáhnout jen systémem adresného zvaní tak, jak toho bylo dosaženo i v jiných, zejména severských státech Evropy.