Úspěchy mammárního screeningu v ČR a jeho dopad na léčebné výsledky u karcinomu prsu

Čím vyšší procento ženské populace bude ve screeningu aktivní, tím bude četnost časně zachycených karcinomů prsu větší a úmrtnost na tuto diagnózu nižší. Další navýšení účasti českých žen ve screeningu je velice pravděpodobně možné dosáhnout jen systémem adresného zvaní tak, jak toho bylo dosaženo i v jiných, zejména severských státech Evropy.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, vážené předsednictvo, vážené dámy a pánové. Ráda bych poděkovala organizátorům za milé pozvání na tuto stále se rozrůstající akci. A mým cílem nebo mým úkolem zde je Vás seznámit ve stručnosti s úspěchy mammárního screeningu a jeho dopadem na léčebné výsledky u karcinomu prsu zejména ženské populace. Víte, že v současné době v České republice jsou schváleny tři screeningové programy. O screeningu kolorektálního karcinomu zde hovořili mí předřečníci. Dalším programem, který běží, je mammární screening. O tom se budu zmiňovat podrobněji já. Je určený pro ženy ve věku 45 let a výše. A provádí se pomocí screeningové mamografie, eventuálně ultrazvuku v období jednou za 2 roky. V roce 2010, na začátku roku, byla zrušena horní věková hranice, která do té doby byla postavena na 69 letech. Nebo chcete-li nedovršeného 70. roku věku. Od 1. února 2010 tedy horní věková hranice neexistuje. A třetím screeningovým programem je screening karcinomu hrdla děložního, který se týká dívek od 15 roků. A provádí se cytologickým vyšetřením stěru z děložního hrdla jedenkrát za rok. Všeobecně k zajištění účinnosti a úspornosti těch screeningových programů je důležité zajistit jejich nezbytnou a pečlivou organizaci a sledování výsledků. Platí to samozřejmě pro všechny ty screeningové programy. To znamená, vždy je potřeba si nejdříve říct, jakou cílovou populaci budeme vyšetřovat, od kolika let, jakými prostředky, jakými vyšetřeními a jak často. Je potřeba nějakým způsobem jmenovat řídící skupinu, která tu práci bude koordinovat. A také je potřeba zajistit nějakou informační podporu toho programu. Aby ty programy měly nějaký výstup, je tedy důležité sbírat data a hodnotit je. A následně ta data dát k dispozici jak laické, tak široké odborné společnosti. Klíčovou roli ve všech těch národních onkologických programech sehrává Národní onkologický registr. A jeho data jsou v určité podobě zpřístupněna na webovém portálu SVOD, www.svod.cz. Tento Národní onkologický registr je jinak spravovaný Ústavem zdravotnických informací a statistiky. A údaje jsou opět k nalezení na www.uzis.cz. Co se týká screeningového programu karcinomu prsu, tak byl schválený Ministerstvem zdravotnictví pro Českou republiku 9. září 2002. Je tedy plně organizovaný podle všech požadavků, jak jsme se o nich zmiňovali. A existuje tedy síť kontrolovaných akreditovaných center. Mluvili o tom i tady kolegové. Jsou tam požadavky na počty vyšetření, vybavení, personální, přístrojové a tak dále. Programem v současnosti prochází prakticky půl milionu žen ročně, což už je velice zajímavé číslo. A tento program zachránil již asi 10 tisíc žen. Veřejnost se opět může seznámit s těmi daty na stránkách www.mamo.cz. Poslední výsledky, které jsou známé z toho mammárního screeningu, jsou z konce roku 2011. A říkají nám, že od toho roku 2002 do konce roku 2011 byly provedeny více jak 3 miliony screeningových mamografií, přičemž bylo zachyceno takřka 15 tisíc karcinomů prsu. Z toho, což je pozitivní informace, 70 procent bylo ve stádiu T1 nebo carcinoma in situ. Poprvé v roce 2008 bylo dosaženo 50procentního pokrytí populace screeningovým programem. Aktuálně z roku 2011 činí tato data 54 procent. Výstupem lze velice stručně říci, bude tam o tom ještě další zmínka, že účast žen na screeningovém programu snižuje riziko úmrtí na karcinom prsu o 38 procent, což jsou úžasná čísla. Přínosem těch screeningových programů všeobecně je zlepšení povědomí obyvatelstva o možnosti aktivní prevence. Samozřejmě díky tomu, že ta vyšetření probíhají na těch specializovaných centrech, která mají svoje akreditace, audity a tak dále, tak dochází ke zlepšení té diagnostické péče. Výstupem je vyšší záchyt časných stádií, z čehož se rekrutuje samozřejmě i snížení úmrtnosti. V tomto případě na rakovinu prsu, ale týká se to i ostatních diagnóz, jak bylo zmíněno. Samozřejmě všichni víme, že léčba časných stádií je úspěšnější. A s tím souvisí tedy i ekonomická efektivita léčby časných stádií. Nižší náklady, ale též větší procento žen v produktivním věku, které se vrátí do zaměstnání. Rizikem může být over-diagnosis. Týká se to zejména záchytu karcinomu prsu při screeningovém programu u žen, které bychom jinak asi v průběhu života ženy nezachytili. To se možná týká některých hodně starých žen. Anebo to mohou být falešně pozitivní výsledky. To znamená, na základě nějakého suspektního nálezu na screeningové mamografii provádíme další vyšetření, ale nádor není nalezen. Pokud už se bavíme o tom, co to je screening, tak by bylo možná dobře, i když to všichni znáte a v praxi ne vždy tak vypadá, měli bychom říci, co to je screeningová a diagnostická mamografie. Já tedy ještě upozorním, že nejsem diagnostik, že jsem onkolog. Ale přesto vím z té běžné praxe, že skutečně ne všechny screeningové diagnostické mamografie jsou indikovány správně. Diagnostická mamografie nebo duktografie je vyšetření pacientů s příznaky zhoubného nádoru nebo pacientů, pacientek chcete-li, s již diagnostikovaným zhoubným nádorem. Anebo jde o nezbytné doplnění nějaké suspektní screeningové mamografie. Pokud máme hovořit o čisté screeningové mamografii, tak je to, jak všichni víme, vyšetření zaměřené k vyhledávání prekanceróz a zhoubných nádorů prsu. To znamená, týká se asymptomatických žen. Po stránce tedy suspekce nádoru. S tím souvisí i ta charakteristika samoplátkyň. Ta pacientka, když to řeknu stručně, by se měla spolupodílet nebo by si měla hradit to vyšetření sama, pokud si sama žádá to preventivní mamografické vyšetření. A je to mimo intervaly screeningu. Nebo je to před tím obdobím, kdy do té screeningové kategorie spadá. Nebo v situaci, kdy si není schopna zajistit žádanku od svého praktického lékaře nebo gynekologa. Samoplátkyně by měly být i ty, které skutečně nemají jasné klinické podezření na nádor. Zde je nejčastější prostor pro ten takzvaný šedý screening. Protože ženy chodí s žádankami na diagnostické vyšetření při naprosto jasných benigních dysplaziích, cystických mastopatiích nebo mastodyniích a podobně. A potom by do té kategorie samoplátkyň měly patřit i ženy, které mají nižší riziko vzniku karcinomu prsu, než je 19 procent. Tedy 19 a méně. Co se týká žen, které by naopak platit neměly, to jsou ty, které chodí v pravidelných intervalech od 45 let věku na screening v těch klasických řádných dvouletých intervalech. Nebo tam, kde je skutečně jasně vhodné provedení diagnostické mamografie pro lézi, která je suspektní, podezřelá z toho zhoubného nádoru. A nebo jsou to potom ty skupiny žen rizikových. To znamená ty, které mají od genetika stanovené riziko více nebo rovno 20 procentům. Ty, které mají histologicky, podotýkám histologicky potvrzenou atypickou hyperplázii nebo lobulární karcinom in situ. A nebo ty, které prodělaly radioterapii hrudníku v mladším věku (od 10 do 30 let) a mají minimálně již 8 let od ukončení radioterapie. Zde vidíte, jak máme tím screeningem mamografickým pokrytou tu cílovou populaci. Vidíte, že od roku 2002 ta čísla postupně narůstala, nicméně k velkému nárůstu došlo v roce 2007. To bylo v zásadě dáno zejména pilotním projektem adresného zvaní pacientek. Zde tady také o tom adresném zvaní byla řeč. A vidíte, že v roce 2008 se tedy podařilo dosáhnout více jak 50procentního pokrytí té cílové populace žen. Totéž je zde v tabulce trošku podrobněji. Opět nárůst o asi 130 tisíc žen mezi lety 2006 a 2007 způsobený projektem pilotního zvaní. V roce 2011 již vidíte více než půl milionu žen, které se toho screeningu zúčastnily. Vidíte, že detekční míra je circa kolem 5, což je v pořádku, na tisíc vyšetření. A hlavně co je důležité, pokud se podíváte na ta modrá čísla, to jsou procenta (ta černá, to jsou absolutní počty), tak vidíte, že ze všech těch screenovaných žen prakticky v těch posledních letech kolem 60 procent je záchyt stádia T1. A tím druhým je stádium in situ. To znamená, neinvazivních karcinomů je kolem 10 procent. Opět křivka, která tady byla už prezentována u těch karcinomů kolorekta. Vidíme, že nám neustále narůstá incidence, nicméně mortalita je spíše lehce klesající. Což je určitě jednak dáno právě tím screeningovým programem, ale jde to též na vrub lepších léčebných výsledků. Což všichni víme. Tady je opět vyjádření toho počtu stádií v jednotlivých letech. Vidíte, že narůstají časná stádia lehce na vrub dvojky, trojky. Když se podíváte, tak to čtvrté stádium je prakticky už 40 let stejné. Všichni znáte ty pacienty, kteří prostě nepřijdou k lékaři prakticky vůbec s ničím. I když se jedná o naprosto jasný nález. To jsou ta rozpadlá, exulcerovaná prsa, která jsou cítit na několik místností dopředu. A ty ženy prostě nejdou. Jdou až v situaci, kdy je většinou zažene rodina. Je to něco přes 5 procent žen, ale toto procento se dlouhodobě nedaří nijak vylepšit. Totéž je ještě v tom koláčovém grafu, přičemž data na té levé polovině obrazovky jsou celopopulační. Vidíte, že časná stádia od roku 2000 do roku 2009 se zvýšila ze 30 na 40 procent. A pokud se podíváme, jak se na tom spolupodílí ten screening, tak vidíte, že tam se to týká těch 70 procent. Zde vidíme, že nejčastěji chodí na screeningové vyšetření ženy spíše mladšího věku. Od těch 60 let dále... ...(omlouváme se za krátký výpadek zvuku)... Pokud se podíváme na vyšetřenost a ten vývoj pokrytí screeningem v rámci jednotlivých krajů, dlouhodobě nejlepší výsledky má Kraj Vysočina a kraj Jihomoravský. A v meziročním nárůstu od 2010 do roku 2011 nejvíce těch screeningových mamografií narostlo v Olomouckém a Zlínském kraji. Co se týká analýzy přežití, tak vidíme, že ta časná stádia, už jsem se o tom zmiňovala, mají velice dobrou prognózu. To znamená, stádium T1 N0 M0. Mají prakticky shodné výsledky v přežití, ať už v případě, kdy ty ženy byly léčené radikálním výkonem, mastektomií (to je ta modrá křivka), nebo pokud byly léčené extirpací v kombinaci s následnou radioterapií. Vidíme, že tady je možné tedy samozřejmě být konzervativnější pak v těch postupech, což se děje v posledních několika letech, myslím, naprosto standardně. A tady vidíme, jak se vyšší výskyt časných stádií odráží na přežívání těch žen v jednotlivých desetiletích. Ta modrá křivka je analýzou přežití a kumulativním podílem přežívajících, které byly diagnostikovány v letech 1983 až 1987. Určité zlepšení už je tady vidět v roce 1993 až 1997. A tady máme nástřel toho dalšího (ještě takřka o stejné procento) vylepšení žen, které byly diagnostikovány v roce 2003 až 2007. Jak říkám, jednak se na tom spolupodílejí nízká stádia, ale též se to týká těch lepších léčebných možností. Takže souhrnem bych chtěla říci, že přes úspěchy v časné diagnostice i léčbě zůstává zhoubný nádor prsu nejčastější příčinou úmrtí žen na nádorové onemocnění. V roce 2009 zemřelo na toto onemocnění asi 1900 žen. Typický věk nemocných je kolem 54 až 73 let, v tomto rozmezí. Pozitivní vývoj je v zastoupení klinických stádií. Zatímco na konci 90. let bylo v tom prvním stádiu diagnostikováno 20 procent, tak v současnosti je to již prakticky 40. To se projevuje samozřejmě i na vývoji populačního přežití. Pětileté relativní přežití u žen diagnostikovaných v roce 1995 až 1999 činilo 73 procent. Aktuální data ukazují v současnosti přežití 80procentní. Důsledkem té úspěšné léčby je však též vysoká prevalence tohoto onemocnění. To znamená, na konci roku 2009 s touto diagnózou chodilo 61,5 tisíce žen. Týká se to i těch, které tou diagnózou prošly a jsou v současnosti považovány bez známek onemocnění. Ale jednou tu diagnózu prostě měly. Tady vidíte ještě v rychlosti pracoviště, na kterých se ten mamografický screening v České republice provádí. Je to 70 pracovišť. A úplně na závěr: Screeningové programy tedy představují účinný nástroj pro snižování incidence a mortality nádorových onemocnění. A pouze prostřednictvím toho organizovaného programu je možné garantovat účinnost, bezpečnost i nákladovou efektivitu. Je zde potřebná ta informační podpora. To znamená, musí zde být datové zdroje z Národního onkologického registru, z těch screeningových pracovišť, ale též od plátců zdravotní péče. A mamografický screening tedy přispěl ke zlepšení časného záchytu. A současně tedy spolu s vývojem v léčebné péči i ke zlepšení výsledků. Další zvýšení účasti žen na tomto screeningu bude možné, jak zmiňovali i kolegové v otázce karcinomu kolorekta, pouze adresným zvaním pacientek. A rozloučila bych se s Vámi některými díly starých mistrů, které zachycují již před několika staletími v takových poloaktech ženy s karcinomem prsu. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci vzdělávacího semináře pro praktické lékaře: "Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře“ bylo spolufinancováno grantem MZ Národní akční plán a koncepce na rok 2013, číslo 9/13/A (Včasné informace- nástroj úspěšného boje s rakovinou), Masarykovým onkologickým ústavem a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře - webcast.

Související články

Doporučený postup pro zpracování a vyšetření bioptických vzorků prsu

Společnost českých patologů ČLS JEP vydává aktualizovanou verzi doporučených postupů pro vyšetřování karcinomu prsu.

Přednáška zazněla v rámci sekce Kontroverzní témata u karcinomu prsu na Brněnských onkologických dnech  22. dubna 2011.

Oficiální stránky projektu s názvem Program mamografického screeningu v České republice.