Hodnocení patologické odpovědi po neoadjuvantní léčbě – více otázek, než odpovědí?

Přednáška se dívá na léčbu neoadjuvantní léčby karcinomu prsu z pohledu patologa.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Děkuji za pozvání a možnost vystoupit zde s jaksi vyjádřením postoje patologa k otázce neoadjuvantní léčby karcinomu prsu. Patolog hraje roli při diagnostice a léčbě karcinomu prsu podobnou, jako hraje pitcrew neboli ten tým, který pomáhá hlavnímu jezdci, tedy onkologovi, v tom, aby dojel a pokud možno zvítězil. Patolog je určitě důležitý. Často na té posádce nezáleží až tak úplně jako na tom pitcrew, který skutečně když je pomalý nebo nekvalitní, tak to auto nedojede do cíle. Nicméně tak jako ve formuli 1, to šampaňské, tedy to poděkování pacienta, nakonec nejde za patologem, ale jde za onkologem. I to je realita. S touto znalostí jsme si vybírali svůj obor. Nicméně patolog určitě pomáhá onkologovi, jak zde již bylo řečeno, aby dokázal to heterogenní onemocnění, jako je karcinom prsu, nějakým způsobem rozklíčovat a rozdělit do jednotlivých kategorií a zvolil správnou terapii pro každou z těch kategorií. Proto používáme různá vyšetření, nejenom tedy naše klasické histopatologické vyšetření s TNM klasifikací, gradingem atd. Ale používáme také vyšetření prognostických a prediktivních markerů. Takové tři základní prediktivní markery, které nás informují o tom, jaké molekulární dráhy jsou v daném případě v nádoru stěžejní, je vyšetření estrogenových, progesteronových receptorů a HER2. Zda vyšetřovat estrogenové, progesteronové receptory a HER2 před operací, čili z core-cut biopsie, nebo až po operaci z resekátu, do značné míry donedávna připomínalo diskuzi o tom, jestli je lepší řídit BMV nebo Mercedes. V Hradci samozřejmě velmi dobře víme, že lepší je BMV, ale v Plzni si například myslí, že lepší je bavorák, takže je to skutečně věc názoru. Až na jednu výjimku. A tou výjimkou je když terapeutický záměr, tedy ve zvažování neoadjuvance a typu neoadjuvance, vyžaduje, aby onkolog měl k dispozici informace o výsledcích prediktivních markerů právě již z té core-cut biopsie. Je potřeba brát v úvahu nejenom ten terapeutický záměr, ale také dostupnost a rychlost vyšetření a nápady, které to následně generuje. Jaká je tedy role patologa před operačním zákrokem? Je to identifikace pacientů, kteří jsou vhodní k neoadjuvantní chemoterapii Zdaleka ne každý nádor je vhodný, nejenom co se týče velikosti, ale také co se týče jeho řekněme molekulárního profilu. A predikovat pokud možno i odpověď na léčbu. Každý onkolog, nejenom patolog, by měl mít na paměti, že core-cut biopsie je velmi limitovaný vzorek, který reprezentuje jen nepatrnou část celkového objemu nádorového ložiska. Zároveň je potřeba mít na paměti, že reprezentativnost takového vzorku může být limitovaná a například úspěšnost gradingu, tedy korelace mezi gradingem z core-cut biopsie a definitivního resekátu, se pohybuje jenom kolem dvou třetin. Typing, tedy přesné zařazení nádoru, v některých studiích pouze v nějakých 74 %, tedy ve třech čtvrtinách. Zároveň je potřeba také zohlednit vliv preanalytické fáze, tedy to, co se děje se vzorkem do té doby, než dorazí do laboratoře. Zde máte jenom demonstraci toho, že skutečně sampling pomocí core-cut biopsie nemusí být zcela reprezentativní. Ten modrý obdélníček ukazuje jaksi hypotetický trakt punkce jehly, která zabírá zejména solidně alveolární komponentu, kdežto ta červená elipsa ukazuje sarkomatoidní komponentu, která má jiné biologické vlastnosti, chování, a může mít jiný imunofenotyp. Toto není, nechci říct paradoxně, prostě realita je taková, že toto není většinou problém při diagnostice HER2, ale je to problém při diagnostice hormonálních receptorů a také proliferační aktivity, která není homogenní napříč nádorem, ale vyskytuje se v takových jakýchsi proliferačních fokusech. Naproti tomu HER2 pokud je v nádoru pozitivní, tak je pozitivní difúzně v celé nádorové populaci, na rozdíl například od karcinomu žaludku, kde naopak je velmi heterogenní a taková hnízdovitá nebo mapovitá. Pokud mluvíme o té preanalytické fázi, je potřeba si uvědomit, že pokud bude tkáň znehodnocena, tak z nádoru, který je ER+ PR+ HER2- tedy nádor luminální, ať už A nebo B, podle proliferační aktivity, se vlivem arteficiálního vymizení hormonálních receptorů stává nádor triple negativní se samozřejmě zcela jiným terapeutickým přístupem. Takže je potřeba skutečně na to pamatovat a mít velmi dobře vykomunikováno se svými mamology i chirurgy, aby vzorky byly správně fixovány, aby nebyly přefixovány ani nedofixovány, protože jinak to může vést ke skutečné katastrofě. Patolog by zároveň měl vědět, že pokud se setká s případem tubulárního nebo lobulárního karcinomu, který je hormonálně independentní, asi je něco špatně. Takové případy sice existují, jsou ale extrémně vzácné, a vždy by měl zvážit, jestli náhodou nedošlo k nějakému arteficiálnímu poškození. Bohužel u nádorů nízce diferencovaných, jako je například tento duktální high grade karcinom nebo sarkomatoidní karcinom, tam nám některé věci jaksi nepomůžou, protože tam předpokládáme, že hormonální receptory budou negativní, a můžeme se například orientovat pouze podle toho, jestli tam je Ki67 opravdu vysoké, což bychom čekali u high grade karcinomu. Pokud by bylo nízké, tak zase bychom měli zpochybnit, jestli ten vzorek byl dostatečně reprezentativní. A v případě, že si nebudeme jistí, určitě to vyšetření zopakovat potom z definitivního resekátu. Pokud již tedy dojde k neoadjuvantní chemoterapii, patolog hodnotí stupeň odpovědi na tuto terapii. Jak vidíte, zastoupení nádorů s kompletní patologickou remisí se mezi studiemi dramaticky liší a pohybuje se od nějakých 8 do 50 %. Je to obrovský rozptyl. Co je příčinou tohoto rozptylu? Těch příčin bude určitě větší množství. Je to typ neoadjuvantní chemoterapie. Nejenom jaká kombinace léků se dává, ale také dávkování, které může vyvolat různé stupně kompletní patologické odpovědi. Zadruhé, a o tom se zde krátce zmíním, je to definice vůbec toho, jak definujeme kompletní patologickou odpověď. A v neposlední řadě samozřejmě složení kohorty dané studie, kde zastoupení různých molekulárních subtypů může významně měnit zastoupení procenta kompletních patologických odpovědí. Je potřeba si uvědomit, že karcinom prsu je heterogenní skupinou a například hormonálně dependentní nádory budou mít nepatrné zastoupení případů s kompletní patologickou odpovědí, zatímco nádory triple negativní například mají toto zastoupení podstatně vyšší. I ve skupině natolik homogenní, jako je HER2 pozitivní karcinom, existují dvě další podskupiny. Jedna jsou HER2 pozitivní hormonálně dependentní nádory, a druhé jsou HER2 pozitivní hormonálně independentní nádory. Nejenom že tam je jiné zastoupení procenta kompletních patologických odpovědí, ale také osud těchto nemocných se mezi těmito dvěma skupinami liší. Jaká je tedy role patologa po operaci, když již dostane chirurgický resekát? Zaprvé, musí ten nádor vůbec identifikovat, což, věřte tomu, není vždycky úplně jednoduché. Zejména u nádorů, které velmi dobře zareagovaly na neoadjuvantní chemoterapii, to vyžaduje extenzivní sampling více ložisek z toho nádoru, a vyšetření takového resekátu nám zabere klidně desetkrát více času a představuje desetinásobné množství práce ve srovnání s vyšetřením nádoru, který nepodstoupil chemoterapii, kde ten nádor vidíme na první pohled a můžeme velmi snadno odebrat reprezentativní vzorky. Tady odebíráme v podstatě naslepo, bereme často desítky vzorků. Vyjádřit se k dosahování toho nádoru, okraji resekátu, je také velmi obtížné. Zmiňoval jsem zde, že není úplně jasná definice toho, co je vlastně kompletní patologická odpověď. Shoda panuje na tom, že by měly být vždy negativní uzliny. Pokud jde o primární ložisko v prsu, existují dva pohledy. Jeden říká, že by tam neměly být vůbec žádné nádorové buňky, druhý říká, že in situ komponenta by neměla vadit a neměla zhoršovat prognózu. Jak se mění nádor po neoadjuvantní chemoterapii? Dochází nepochybně k dramatickému poklesu proliferace. To je způsobeno tím, že chemoterapie i cílená terapie primárně působí zejména na proliferující elementy, které vymizí. Dále dochází k degeneraci, nekróze, apoptóze nádorových buněk, ke krvácení, jizvení, někdy i kalcifikaci. Schémata, která se používají na hodnocení patologické odpovědi, jsou různá. Jejich výpovědní hodnota je srovnatelná, ale například číslování toho, jak hodnotíme kompletní odpověď, inkompletní a zcela nulovou, se liší mezi jednotlivými schématy. Čili vždy je potřeba, aby patolog nejenom napsal, že se jedná o kategorii 1 nebo 3, ale také aby napsal, podle jakého klasifikačního schématu. V České republice je nejvíce používána klasifikace podle Chevaliera, kdy Chevalier 1 je kompletní patologická odpověď v tom nejstriktnějším slova smyslu, tzn. úplné vymizení nádorové populace, jak invazivní, tak in situ komponenty. Chevalier 2 je persistence in situ komponenty. Chevalier 3 je regrese nádoru evidentní, ale jsou tam nějaká reziduální ložiska invazivního nádoru. A Chevalier 4 jsou pouze minimální změny. Já jsem si dovolil takové schematické znázornění toho, jak nádor na tu léčbu vlastně může reagovat. Pokud toto bude nádor před terapií, červené jsou proliferující buňky, modré jsou neproliferující buňky a to velké kolečko v rohu je vývod, ve kterém ten nádor začal. Tak toto je nádor před chemoterapií. Takhle bychom hodnotili Chevaliera 4, to znamená zcela minimální odpověď. Toto je Chevalier 3, to znamená nádor zřetelně mizí, ale stále persistuje invazivní komponenta. I toto je Chevalier 3. A to jsou právě případy, kdy abychom mohli říct, že to je, nebo není Chevalier 3 versus Chevalier 2, musíme hledat opravdu hodně míst, abychom vyloučili, že jsme nepřehlédli skupinu několika málo reziduálních nádorových buněk. Toto je Chevalier 2 a toto je Chevalier 1. Jak to vypadá v realitě - vidíte zde high grade duktální invazivní karcinom, HER2 pozitivní s vysokou proliferační aktivitou, a s vysokou amplifikací genu HER2. To je ten dolní obrázek v rohu. Takto vypadá nádor po neoadjuvanci. Vidíte zde původní vývod, a dále zde vidíme reziduální ostrůvky nádorových buněk ve stromatu. Čili toto bychom hodnotili jako Chevalier 3, to znamená stále persistuje invazivní komponenta. Toto bychom hodnotili jako Chevalier 2. Vidíte zde pouze vývod, který je osídlený nádorovými buňkami. Pak je tam vedle taková malá terminální duktulolobulární jednotka, zase s nádorovými buňkami. Takto to vypadá v detekci HER2. Jenom připomínám, že pokud persistuje in situ komponenta výhradně, nejsme schopni stanovit HER2 skóre, protože z kvantifikace při HER2 skóre se ex definitione vylučuje ta in situ komponenta. A takhle vypadá Chevalier 1, tedy kompletní patologická odpověď. To černé, co tam vidíme, je pigment, který nám tam někdy dává chirurg, abychom lépe to původní ložisko nalezli. A zde vidíme terminální duktulolobulární jednotku, již bez nádorových buněk. Dochází k nějakých změnám imunofenotypu nádoru? To znamená, může se stát z nádoru HER2 pozitivního HER2 negativní a naopak? Je to extrémně vzácné. S čím se samozřejmě setkáváme, je změna diferenciace toho nádoru, ale nikoli překlopení se z jedné molekulární třídy do druhé. Když to řeknu velmi zjednodušeně, z vejce se vyvine slepice, z kachního vejce se vyvine kachna. Aby se to mezi sebou přehodilo, k tomu většinou nedochází, a podobně je to s těmi nádory. Je důležité si ale uvědomit, že relativně minoritní komponenta, která může být původně v tom nádoru takřka nedetekovatelná, v důsledku selekčního tlaku cílené terapie může přerůst a v takovém případě může vzácně dojít ke změně v imunofenotypu. Ale není to proto, že ten nádor by tam změnil své biologické vlastnosti, ale proto, že tam prostě byla vyselektována určitá dílčí populace. Když jsme si dělali vlastní analýzu našich případů HER2 pozitivních karcinomů, které byly léčeny, a srovnávali jsme si core-cut biopsie versus resekáty, tak tam výsledky nebyly nijak překvapivé a zcela se shodují se světovou literaturou. To znamená jsou to nádory HER2 pozitivní, které jsou většinou středně nebo nízce diferencované, s vysokou proliferační aktivitou. A HER2 exprese jde většinou ruku v ruce se silnou amplifikací těch nádorů. Když se podíváme na regresivní změny po neoadjuvantní chemoterapii, tak vidíte, že modrých, tedy Chevalier 1, tedy těch nejpřísněji definovaných kompletních odpovědí, byla zhruba jedna třetina. Druhá třetina byly ty, kde byla zachována in situ komponenta, tedy podle některých klasifikačních schémat by to rovněž spadalo do kategorie kompletní odpovědi, podle některých již nikoliv. A vidíte, že Chevalier 4, tedy ty, které prakticky nezareagovaly, jsou u HER2 pozitivních karcinomů léčených anti-HER2 terapií poměrně vzácné. Co je důležité si uvědomit, že stupeň exprese, respektive stupeň amplifikace genu HER2, nijak nekoreluje s odpovědí na léčbu. Tedy nelze říci, že by méně pozitivní nádor, ale stále pozitivní samozřejmě, tzn., který bude mít poměr mezi genem HER2 a CEP třeba 3, reagoval hůře než ten, který bude mít třeba 5 nebo 10. Ty nádory se chovají velmi podobně. Děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Srozumitelná přehledová přednáška nejen o přínosu patologie pro léčbu zazněla na semináři pacientského sdružení Kapka97 a je určena pacientkám s karcinomem prsu. Vysvětluje, jak prsní žláza vypadá a jak karcinom vzniká, že karcinom prsu není jen jedna nemoc, co všechno je třeba o nádoru zjistit, aby byl dobře léčen a jaký přínos má histologické vyšetření. 

Neoadjuvantní terapie je u karcinomu prsu používána již řadu let u nemocných s inoperabilním (lokálně pokročilým nebo zánětlivým) karcinomem prsu, v posledních letech se její využití rozšířilo také u nemocných s menšími operabilními nádory (>2 cm) za účelem umožnění prs zachovávajícího výkonu. Počet pacientek léčených neoadjuvantní chemoterapií je tak rok od roku vyšší. Patolog musí být velmi dobře orientován v celé problematice, aby dokázal změny touto terapií vyvolané správně vyhodnotit.

V České republice probíhá již od začátku roku 2010 – možná trochu nepovšimnut jinými lékaři než patology – unikátní projekt. Jedná se o histopatologický registr nově diagnostikovaných karcinomů prsu – MAGISTER, do kterého jsou zadávány všechny nově histologicky diagnostikované invazivní karcinomy na pracovištích patologie. V čem tkví ona unikátnost projevu a čím se liší např. od povinně vyplňovaného Národního onkologického registru (NOR)?