Neoadjuvantní chemoterapie - argumenty PRO

Přednáška uvádí argumenty pro použití neoadjuvantní chemoterapie u nemocných s časným karcinomem prsu. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové, protože se nacházíme v takové době po obědě či v určité usparandiální depresi a hrozí mikrospánek, tak jsem si dovolil předřadit malé hlasování. Všichni jste dostali hlasovací zařízení a první hlasování bude sloužit k testování hlasovacích zařízení - v Hradci Králové se do Labe vlévá : Cidlina, Jizera, Metuje, Úpa nebo žádná z uvedených řek. Takže můžeme začít hlasovat. Myslím, že se ještě stále hlasuje. Pokud nevíte, nebojte se něco tipnout, alespoň to bude zajímavé. Už nám hlasy nepřibývají, takže můžeme ukončit hlasování. Prosím o výsledky. Takže většina z vás, ne, bohužel jen 43% odhadlo správnou odpověď. Já jsem se v Hradci Králové narodil, takže se mi to těžko posuzuje. Cidlina se vlévá do Labe u Poděbrad, Jizera u Staré Boleslavi, Metuje u Jaroměře, Úpa rovněž u Jaroměře. Možná tady měla být zmíněná Svratka a spíše nějaké místní toky, ale možná bychom se měli hlavně přesunout k neoadjuvantní léčbě. Přesuneme se k něčemu, co už se týká přímo tématu. Máme kazuistiku: premenopauzální nemocná, 39 let, bez významnějších komorbidit, nově diagnostikován tumor pravého prsu v horním zevním kvadrantu, 30 mm, suspektní uzlina v pravé axile, histologicky duktální adenokarcinom, hormonální receptory negativní, HER2 pozitivní, potvrzeno imunohistochemicky i FISH, Ki67 30%. Takže jak bychom takovou nemocnou léčili? Možností je více. Mastektomie a revize axily, parciální mastektomie a revize axily, neoadjuvantní chemoterapie AC-paklitaxel, neoadjuvatní chemoterapie kombinována s cílenou léčbu AC-paklitaxel-trastuzumab, neoadjuvantní hormonální léčba nebo jiný postup. Takže můžeme hlasovat. Měli bychom kolem těch 60ti hlasování, zatím jsme v polovině. Já si myslím, že můžeme ukončit to hlasování. Takže se podíváme na výsledky. Takže většina z vás by hlasovala pro neoadjuvantní chemoterapii, takže mně zbývá přesvědčit jen menší část zde přítomných. Koncepce neoadjuvantní chemoterapie nebo to, že některé nádory by se neměly primárně operovat, je poměrně stará. Karcinom prsu je vlastně jedno z nejdéle známých nádorových onemocnění a vlastně se léčilo již od starověku. A když se například podíváme na učebnici chirurgie z roku 1707, tak tady když si přečtete - já jsem ráda, že tady máme paní ředitelku, která určitě ve svém rodném jazyce si přečte příslušnou pasáž. Která je ovšem psaná švabachem. Tak vidíte, že tady je kapitolka věnující se prognóze, ale je tam důležitá věta: nádory, které pevně sedí na hrudi nebo jsou skryté, těch bychom se neměli dotýkat. To věděli už v roce 1707. Samozřejmě chirurgie v té době byla vlastně oborem, který byl hodně upozaděný, protože chirurgové ani nemuseli mít medicínské vzdělání, to museli mít až od 19.století a z chirurgie se naopak stala disciplína nejprestižnější a tím, jak vlastně ta disciplína se z Popelky stala tou královnou, tak začala negovat předchozí generace a tyto nádory se začaly operovat. Ty výsledky byly žalostné, což můžeme sledovat třeba na těchto sériích historických, kdy se mastektomie dělaly u lokálně pokročilých nádorů prsu. V podstatě nikdo nebo v žádném případě nedošlo k dlouhodobé odpovědi. Podobné výsledky byly s radioterapií. My už v současné době víme proč nádorové onemocnění, primární nádor může inhibovat růst mikrometastáz a máme pro to i klinické důkazy, které ukazují, že právě operace z hlediska rozvoje mikrometastáz, stimulace, proliferace dominantních nádorových buněk je rizikovým momentem. Až vlastně v 70. letech se objevila účinná chemoterapie a výsledky nemocných s lokálně pokročilým karcinom prsu se začaly se zlepšovat. My z pohledu neoadjuvance si musíme vymezit především, o čem mluvíme. Neoadjuvance je indikována u technicky a onkologicky inoperabilních nádorů, o tom si myslím, že není diskuse a toho se také netýká naše kontraverze. Kontraverze se týká ale toho, že chemoterapie bývá v řadě případů upřednostňována u nádorů, které jsou více časné čili je alternativou i u nádorů, které by byly v daný moment operabilní, jako byla ta původní kazuistika. Samozřejmě chemoterapie je upřednostňována před hormonální léčbou, která je také možnou neoadjuvantní léčbou z důvodu rychlého nástupu účinku. Základní cíle neoadjuvantní chemoterapie jsou trojí: jednak je to rozšíření možností chirurgické léčby, konverze inoperabilních nádorů na operabilní a rozšíření možnosti ve smyslu prs zachovávajících výkonů. Samozřejmě se naskýtá možnost testovat senzitivitu in vivo, ale nejdůležitější cíl je dlouhodobá kontrola onemocnění, který je naprosto totožný s cílem léčby adjuvantní. Z pohledu medicíny založené na důkazech jsme poněkud ve svízelnější situaci, protože ty soubory v těch studiích neaodjuvantní chemoterapie jsou zpravidla menší. Zároveň, jak zde již zaznělo v předchozí přednášce, se nabízí patologická kompletní odpověď jako náhradní ukazatel účinnosti léčby. Jaké jsou tedy základy argumenty pro neoadjuvatní léčbu? Jednak jsou to teoretické poznatky o nádorové biologii, které jsem krátce zmínil. Potom zde máme klinická data, je zde možnost přesného hodnocení odpovědi nádorů a je zde i možnost výzkumného využití. V rozsáhlé studii NSABP B18 bylo prokázáno, že u operabilních nádorů podání chemoterapie neoadjuvantně nebo adjuvantně vede prakticky k totožným výsledkům. Čili my v podstatě můžeme zvolit u dané skupiny nemocných oba dva postupy a oba dva jsou zdůvodnitelné z pohledu medicíny založené na důkazech. K podobným závěrům došla tato metaanalýza. Problematice hodnocení odpovědi se věnoval již profesor Ryška. Důležitá není tolik klinická nebo radiologická odpověď, ale odpověď patologická, která se dramaticky liší, jak zde již také zaznělo, dle typu nádoru, podle toho, zda se jedná o nádory luminální nebo bazální nebo jiné podskupiny, které můžeme i aproximovat vlastně imunohistochemickým fenotypem. Je zajímavé, že i prognostický význam té patologické kompletní odpovědi se může trošku měnit v závislosti na typu nádoru. Nejvýznamnější se zdá být benefit přežití zejména u nemocných s triple negativním karcinomem prsu. Toto jsou vlastní zkušenosti, které vlastně dokazují to, že u nádorů, které jsou luminální čili hormonálně dependentní HER2 negativní, je patologická kompletní odpověď vzácná bez ohledu na režim. A u triple negativních nádorů ta patologická kompletní odpověď je relativně vysoká a je vyšší u intenzivnějšího režimu, což byl v tomto případě AC s následným týdenním paklitaxelem. V loňském roce byla publikovaná metaanalýza patologické kompletní odpovědi v neodjuvantní léčbě u karcinomu prsu. Zase dokládá, že ta patologická kompletní odpověď svou frekvencí se významně liší v závislosti na typu nádoru, nejvyšší je u triple negativních a HER2 pozitivních nádorů. Závisí i na klinických charakteristikách nádoru a opět se zde potvrdilo, že patologická kompletní odpověď je prognostickým faktorem u nemocných s nádory. Tohoto faktu se chytili i regulátoři a například FDA může nebo ponechává možnost, že by patologická kompletní odpověď byla podkladem pro registraci léku. Vlastně jednou ze studií, kde lék byl registrován na základě průkazů ekvivalence, byl subkutánní versus intravenózní trastuzumab ve studii HannaH. Co se týče výzkumného využití, naskýtá se třeba možnost studovat tumor infiltrující lymfocyty, které se ukázaly v této pilotní studii, kterou jsme dělali s panem profesorem Ryškou, jako jeden z nejsilnějších prediktorů patologické kompletní odpovědi. Vlastně my jsme to publikovali v roce 2008, později byla publikována vlastně podobná data na mnohem větších souborech, která ukázala, že zase přítomnost tumor infiltrujících lymfocytů je nejsilnějším prediktorem patologické kompletní odpovědi. Co tedy říci závěrem: neoadjuvantní chemoterapie je standardní léčebnou možností u nemocných s časným karcinomem prsu. Použité režimy by měly odrážet různorodost karcinomu prsu. U nemocných s HER2 pozitivním nádorem prsu by to měly být režimy s trastuzumabem, u nemocných s triple negativním karcinomem začlenění derivátů platiny. Samozřejmě na základě této diverzifikace se ukazuje i určitá nutnost koncentrace pacientek do center se zkušeností s touto léčbou. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co očekáváme od neoadjuvantní systémové léčby? Jaké jsou zásady při indikaci neoadjuvantní léčby? Tyto a další otázky zodpovídá přednáška o neoadjuvantní léčbě u HER2 pozitivního karcinomu prsu, která zazněla v rámci Mammologického sympózia 2015 v Praze.

Přednáška se dívá na léčbu neoadjuvantní léčby karcinomu prsu z pohledu patologa.  

U karcinomu prsu má systémová léčba zvlášť velký význam, protože  na rozdíl od karcinomu kolorekta, je nejčastějším způsobem metastazování u karcinomu prsu paraelní proces.