Nová data pro plánování a optimalizaci léčebné péče o pacientky s karcinomem prsu v České republice v období 2010–2011

Epidemiologická zátěž zhoubnými nádory trvale narůstá, což logicky zvyšuje tlak na finanční zabezpečení zdravotní péče. Stále častěji se objevují zprávy, že nároky tohoto segmentu zdravotní péče se dostávají až na samotnou hranici finančních možností i velmi vyspělých ekonomik. Za těchto okolností nabývají data pro plánování a optimalizaci potřebné péče na strategickém významu.

PDF verze
Ve speciální příloze časopisu Farmakoterapie, ročník 6, říjen 2010 s názvem Biologická léčba HER2-pozitivních nádorů byly publikovány i další práce.

Úvod

Epidemiologická zátěž zhoubnými nádory ve většině vyspělých zemí trvale narůstá,1,2 což logicky zvyšuje tlak na finanční zabezpečení zdravotní péče. Stále častěji se objevují zprávy, že nároky tohoto segmentu zdravotní péče se dostávají až na samotnou hranici finančních možností i velmi vyspělých ekonomik. Za těchto okolností nabývají data pro plánování a optimalizaci potřebné péče na strategickém významu. Musí jit ovšem o data komplexní, pokrývající všechny oblasti onkologické péče – od preventivních programů přes populační hodnocení až po analýzy kvality a výsledků léčby.

Česká republika disponuje konsolidovaným sběrem demografických dat a dlouhodobě vede Národní onkologický registr (NOR)3–5 se 100% pokrytím všech onkologických diagnóz a celé populace. Reprezentativní data umožňují hodnotit onkologickou zátěž, analyzovat dlouhodobé trendy, prevalenci dle klinických stadií a úspěšnost včasného záchytu onemocnění. NOR vytváří zázemí pro realizaci doporučení Rady Evropské unie z 2. 11. 2003 o implementaci programů prevence zhoubných nádorů. Populační data tak napomáhají řídit projekty zaměřené na boj proti nádorovým onemocněním na jejich samotném počátku. Avšak samotná – byť intenzivní – podpora prevence nestačí, stejně důležitá je optimalizace léčby již diagnostikovaných onemocnění. Česká onkologická společnost ČLS JEP (ČOS) dlouhodobě vede sadu klinických registrů, které monitorují v současnosti silně diskutovanou oblast protinádorové terapie monoklonálními protilátkami a cílenými nizkomolekulárními kinázovými inhibitory. Doplníme-li tato klinická data znalostí epidemiologické zátěže, získáváme cenné údaje pro analýzy dostupnosti a distribuce péče mezi různými regiony a skupinami pacientů.

Hlavním cílem této práce je shrnout nejaktuálnější data dostupná pro plánování a hodnocení péče o pacientky s karcinomem prsu v ČR. Článek pracuje s nejnověji validovanými daty NOR z roku 2007 a využívá je k prezentaci populačních trendů, včetně predikcí epidemiologické a léčebné zátěže na rok 2011. Scénáře pro tyto predikce berou v úvahu také výsledky sílícího Národního programu screeningu karcinomu prsu. Využití dat ve sledování konkrétního segmentu péče je dokumentováno na modelu karcinomu prsu s amplifikací genu HER2/neu léčeného trastuzumabem. V práci uvádíme nejnovější predikce počtu pacientek v této léčebné indikaci a analyzujeme dostupnost léčby.

Karcinom prsu v ČR – zdroje dat

Hlavním zdrojem dat o epidemiologii zhoubných nádorů je Národní onkologický registr ČR (NOR). NOR je nedílnou součástí komplexní onkologické péče a při reprezentativním pokrytí 100 % české populace obsahuje za období 1977–2007 více než 1,6 milionu záznamů. Registrace novotvarů je legislativně zakotvena a je povinná. NOR je vybaven informačním systémem, který mimo jiné nabízí veřejně dostupný analytický webový portál (www.svod.cz).6 Zpracování dat o epidemiologii nádorů vyžaduje podporu dalších informačních zdrojů, zejména databáze zemřelých ČR a demografických dat sbíraných Českým statistickým úřadem.7 NOR je jediný plošný zdroj informací o klinickém stadiu nádorového onemocnění v době diagnózy. Velmi dobrou zprávou je, že tyto záznamy jsou v jeho databázi reprezentativně obsaženy, jak ukazuje rozbor v tabulce 1. Recentní data NOR týkající se karcinomu prsu u žen obsahují pouze 4 % záznamů, kde není uvedeno klinické stadium, a přitom tento fakt nelze objektivně zdůvodnit. Rovněž regionální rozptyl indikátorů kvality je přijatelný. Data NOR můžeme využít i pro velmi detailní plánování léčebné péče, rozlišující jednotlivé komponenty klasifikace TNM, modality léčby nebo použití konkrétních léčiv.

Kromě populačních zdrojů dat pracuje v ČR řada informačních systémů sledujících léčebnou péči, její kvalitu a výsledky. Pro účely tohoto článku využíváme především následující čtyři systémy:

  • Systém CORIS (Comprehensive Oncology – Registration Information System)8 komplexní systém pro plánování a sledování protinádorové léčby budovaný Českou onkologickou společností. Systém kombinuje dostupná populační data, nad nimi vytvořené prediktivní modely a sledování výsledků z klinické praxe. Systém pracuje především v síti komplexních onkologických center ČR.
  • Informační systém Národního programu screeningu karcinomu prsu (www.mamo.cz) zahrnuje reprezentativní sběr dat z mamografických center s analytickou nadstavbou umožňující reprezentativní hodnocení indikátorů kvality a výkonnosti screeningu.
  • Lékové registry ČOS představují sadu databází (www.registry.cz) sledující téměř všechna léčiva cílené protinádorové terapie v ČR. Registry mají jednotnou databázovou základnu i analytický a zpravodajský systém. K datu 31. 8. 2010 databáze obsahují více než 8 200 uzavřených záznamů.
  • Informační podpora poskytovaná plátci zdravotní péče ČR prostřednictvím Národního referenčního centra (NRC) (www.nrc.cz). Exporty z dat zdravotních pojišťoven umožňují mapování dostupnosti screeningových vyšetření a pokrytí české populace screeningem. Pomocí těchto dat lze validovat reprezentativnost dat pro sledování určitého segmentu léčby a kontrolovat dosažené hodnoty přežití onkologických pacientů.

Epidemiologie karcinomu prsu u žen v České republice

Karcinom prsu je u českých žen nejčastější onkologickou diagnózou. Nicméně mezi hlavními onkologickými diagnózami je v ČR jeho pozice poněkud výjimečná, neboť v něm nestojíme na úplně předních místech světových statistik incidence, jako tomu je např. u zhoubných nádorů kolorekta a ledvin. ČR obsazuje v incidenci karcinomu prsu u žen 26. místo ve světě a 17. místo v Evropě. Ročně je v ČR u žen diagnostikováno 6 500 těchto

nádorů, 1 700–1 900 žen na něj zemře (data z roku 2007). Incidence vykazuje dlouhodobě rostoucí trend (nárůst o 32 % v roce 2007 oproti roku 1995), naopak mortalita je dlouhodobě stabilizovaná (obrázek 1). V mezinárodním srovnání mortality je ČR na 71. místě ve světě a na 27. místě v Evropě. Zhoubný novotvar prsu často postihuje ženy v produktivním věku, téměř 43 % pacientek je mladších než 60 let. Dlouhodobě rostoucí incidence a stabilizovaná mortalita dále vedou k nárůstu prevalence, která v roce 2007 dosáhla více než 55 000 žen žijících s nádorem prsu nebo jeho anamnézou. Souhrnný přehled českých epidemiologických dat přináší tabulka 2.

Tabulka 3 dále dokumentuje, že i přes stabilizovanou mortalitu se karcinom prsu v ČR významně podílí na celkovém riziku onemocnění zhoubnými nádory. Celoživotní kumulativní riziko tohoto onemocnění činí 8,5 % (ženy ve věkovém intervalu 0–79 let). Bohužel ani v dalším období se česká populace nevyhne růstu rizika spjatého s tímto onemocněním. Hlavní podíl na setrvale rostoucí incidenci karcinomu prsu má demografické stárnutí populace a také zásadní změny v reprodukčním chování českých žen po společenských změnách v roce 1989.

K celkové epidemiologické zátěži české populace dále přispívá výskyt nádorů prsu jako dalších (druhých, případně třetích) primárních nádorů u téže pacientky. Detailní analýza dat NOR odhalila narůstající počet mnohotných maligních onemocnění v čase (tabulka 4). Zatímco v období do roku 1987 šlo o necelých 5 % z celkového počtu diagnostikovaných nádorů prsu, v období po roce 1998 již tento podíl dosáhl téměř 10 %, a dostupná data z roku 2007 ukazují na více než 12 % těchto onemocnění. V současnosti lze karcinom prsu jako další primární nádor očekávat až u 780–830 žen ročně. Nejčastěji se nádory prsu jako další primární nádor vyskytují po jiných kožních nádorech, po nádorech prsu, dělohy, kolorekta, hrdla děložního a vaječníku.

Vývoj pětiletého přežití dosahovaného u karcinomu prsu v ČR

Jedním z faktorů, které přispívají k nárůstu incidence vícečetných nádorů u téhož pacienta, může být paradoxně rostoucí úspěšnost léčby nádorových onemocnění. Data NOR nabízejí cenný základ pro hodnocení celkového přežití onkologických pacientů.

Nejčastěji se na populační úrovni používá pětileté relativní přežití, vyjadřující podíl pacientů, kteří po 5 letech od diagnózy nezemřeli v souvislosti s nádorovým onemocněním. Relativní přežití je kalkulováno jako poměr celkového přežití (představuje celkovou pozorovanou mortalitu v souboru pacientů s nádorem) a tzv. očekávaného přežití (představuje mortalitu v obecné populaci, která odpovídá sledované skupině pacientů věkem a pohlavím).11,12 Tabulka 5 shrnuje hodnocení přežití pro karcinom prsu. Je patrné, že přežití dosahované u méně pokročilých klinických stadií je velmi vysoké a v čase se v ČR významně zlepšuje. U podstatně déle žijících pacientek tak roste pravděpodobnost, že se u nich vyvine další primární nádor v téže nebo jiné lokalizaci. Hodnoty přežití uvedené v tabulce 5 dále dokládají význam včasného záchytu onemocnění. Zatímco u pacientek diagnostikovaných ve stadiu I se pětileté přežití blíží 100 %, u pacientek diagnostikovaných ve stadiu IV je dosažitelná hodnota pouze v rozsahu 22–34 %. Data v tabulce 5 také dokládají, že stále poměrně vysoký výskyt pokročilých onemocnění snižuje výsledky léčby hodnocené pro celou populaci (analýza B) ve srovnání s daty protinádorově léčených pacientek (analýza A).

Včasná diagnostika karcinomu prsu a vliv screeningového programu

Příznivou charakteristikou epidemiologie nádorů prsu v ČR je dlouhodobě rostoucí podíl nově diagnostikovaných málo pokročilých klinických stadií. Z grafu na obrázku 2 vyplývá, že v ČR je více než 39 % nových zhoubných nádorů prsu diagnostikováno v klinickém stadiu I a dalších 34 % v klinickém stadiu II. To výrazně zlepšuje dosažitelné výsledky léčby, nemluvě o souvisejících nákladech. Tento příznivý vývoj je nepochybně důsledkem rostoucího vlivu Národního programu screeningu karcinomu prsu. Při více než 50% pokrytí cílové populace žen zachytává tento program více než 30 % všech nově diagnostikovaných zhoubných nádorů prsu. V rámci screeningového programu je ročně vyšetřeno téměř 470 000 žen a odhaleno více než 2 000 nádorů, z toho téměř 80 % v kategorii T0–T1 (tabulka 6).

Přes všechna tato pozitiva zůstává v ČR incidence žen s primárně metastatickým karcinomem prsu stále poměrně vysoká (ročně 450–500 pacientek, obrázek 2). Podíl stadií I + II tedy narůstá především na úkor klinického stadia III, jehož podíl v primárních záchytech klesá. Setrvalá incidence pokročilých onemocnění je další výzvou pro screening, který by měl ideálně navýšit pokrytí cílové populace na 75–80 %.

Predikce epidemiologické a léčebné zátěže na rok 2011

Všechny výše popsané trendy se promítají do predikce epidemiologických charakteristik karcinomu prsu tak, jak je shrnují tabulka 7 a 8. Metodika predikcí je popsána v práci Duška a spol.8 Výsledky predikcí lze stručně shrnout v následujících bodech:

  • Predikce odrážejí setrvalý růst incidence karcinomu prsu (roční navýšení o cca 3–4 %).
  • Roste incidence karcinomu prsu jako dalšího primárního nádoru u již dříve léčených onkologických pacientek, v roce 2011 lze očekávat cca 860 takových onemocnění.
  • Celková incidence dosáhne v roce 2011 hodnoty přes 7 000 nových onemocnění; prevalence přesáhne 62 000.
  • V roce 2011 bude protinádorově léčeno více než 8 100 pacientek, z toho téměř 2 000 s metastatickým onemocněním (z nich bude 500 diagnostikováno primárně, ostatní jsou generovány diseminovanými relapsy onemocnění z předchozích let).

Využití populačních dat k hodnocení léčebné péče na příkladu HER2/neu-pozitivních novotvarů prsu

V současnosti se v protinádorové léčbě rozvíjí nový směr, označovaný jako cílená terapie. Jde o léčbu monoklonálními protilátkami nebo nízkomolekulárními inhibitory kináz, které zvyšují nároky na přesnou, až molekulárně biologicky potvrzenou indikaci léku. Zároveň jde o intenzivně sledovanou oblast z důvodu finančních nákladů. Cílená léčba tedy představuje ideální model, na kterém lze dokladovat význam plánování a hodnocení léčby na základě přesných dat.

Jedním z těchto léků je i trastuzumab (Herceptin), který jako specifická protilátka účinně pomáhá v léčbě karcinomu prsu se zvýšenou expresí anebo amplifikací genu z rodiny HER, analogů receptorů pro epidermální růstový faktor (gen HER2/neu, c-erb2). U tzv. HER2-pozitivních nádorů trastuzumab specificky blokuje právě receptor HER2/neu, což vede k zastavení růstu nádoru nebo k jeho regresi. Trastuzumab je indikován pro léčbu metastatického karcinomu prsu a pro léčbu adjuvantní.

Populační data a výše představené epidemiologické modely umožňují v ČR relativně přesnou predikci počtu pacientek indikovaných k terapii trastuzumabem (tabulka 9). Tyto predikce jsou dostupné i pro jednotlivé regiony nebo spádové oblasti velkých nemocnic. Vysoká kvalita dat NOR (tabulka 1) zaručuje spolehlivé odlišení pacientek pro adjuvantní terapii a pacientek s metastatickým onemocněním.

Vedle populačních dat a prognóz sleduje Česká onkologická společnost tento segment cílené protinádorové terapie v sadě klinických registrů. Jedná se o podrobné databáze, které umožňují posoudit správnost indikace léčby, její průběh a krátkodobé a dlouhodobé výsledky včetně analýzy přežití. Zaměření a rozsah tohoto článku neumožňují detailní rozbor všech výstupů, zaměříme se pouze na srovnání registru Herceptin s výše uvedenými populačními predikcemi.

Projekt Herceptin vznikl v roce 2001 jako registr pacientek s HER2-pozitivním karcinomem prsu léčených trastuzumabem. Do sběru alespoň minimálních dat o této terapii jsou zapojena všechna komplexní onkologická centra ČR. Aktuální výsledky projektu Herceptin lze najít na portálu www.herceptin.registry.cz. Srovnání obsahu registru s populačními predikcemi shrnuje tabulka 10. Provedené srovnání indikuje značnou podléčenost populace českých žen s tímto onemocněním, neboť reálné počty léčených žen dosahují pouze cca 60 % populačních predikcí. Tato situace se týká metastatického onemocnění i adjuvantní léčby. Příčiny a možná řešení tohoto stavu rozebíráme v následující kapitole.

Diskuse

Data představená v této práci jsou výstupem komplexního informačního zázemí, které v ČR významně napomáhá plánovitému řízení onkologické péče. Popsaný informační systém pokrývá kombinací populačních a klinických registrů všechny hlavní oblasti hodnocení léčebné péče. Česká onkologie tak následuje trend, který v současnosti do značné míry určuje vědeckou náplň zdravotnické informatiky. Budování robustní informační infrastruktury vedoucí k prospektivní validaci vztahů mezi genetickými a laboratorními daty, nemocí a léčbou lze považovat za jednu ze současných priorit výzkumu v medicíně.13,14 V roce 2006 byla v tomto směru zveřejněna i výzva A call for the creation of personalized medicine databases v časopise Nature.15 Z těchto důvodů dokumentujeme v naší práci sledování léčebné péče na příkladu HER2/neu-pozitivního karcinomu prsu a jeho léčby trastuzumabem. Tato cílená terapie již není vizí, ale přímo v klinické praxi vyžaduje efektivní propojení mezi molekulárně biologickými charakteristikami nádoru a tomu odpovídající léčebnou strategií. Vstup trastuzumabu do ajuvantní léčby zhoubných novotvarů prsu nadto posunul tento model personalizované medicíny do skutečně kurativní, život zachraňující roviny.16,17

Zhoubné novotvary prsu jsou vhodným modelem pro sběr a analýzu dat i z toho důvodu, že jde o nádory, jimž prokazatelně lze předejít. Účinnost screeningu vedoucí až k 25–30% poklesu mortality byla prokázána v osmi randomizovaných plně kontrolovaných studiích a v několika následných metaanalýzách.18 Základním předpokladem pro dosažení takto slibných výsledků je plně organizovaný screeningový program se zajištěnou kontrolou kvality. Český národní program screeningu karcinomu prsu je vybaven informačním systémem, jehož implementace i výstupy sledují platná mezinárodní doporučení včetně European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis.19,20 Kromě rostoucího pokrytí populace žen v České republice screeningem (v roce 2008 více než 50 %) můžeme již díky dostupným datům pozorovat příznivé epidemiologické trendy, jako je rostoucí podíl méně pokročilých klinických stadií a stabilizovaná populační mortalita.

Data dokumentující rostoucí vliv programu screeningu karcinomu prsu někdy vyvolávají nerealistická očekávání. Mamární screening nemá potenciál snížit vlastní incidenci tohoto onemocnění. Rovněž v ČR musíme nutně v dalších letech očekávat zvyšování počtu žen, které onemocní karcinomem prsu, především v důsledku stárnutí populace a změny v reprodukčním chování žen po roce 1989. Tento trend se týká většiny vyspělých států, včetně okolních zemí střední a východní Evropy.21 Ačkoli screening nesnižuje celkovou incidenci onemocnění, může velmi podstatně snížit jeho společenské a finanční dopady. Již nyní je v ČR téměř 30 % celkové incidence zhoubných nádorů prsu zachyceno ve screeningu, a to většinou ve velmi málo pokročilém stadiu (nádory kategorie T0/T1 tvoří více než 75 % všech pozitivních nálezů). Dalším mylným očekáváním, které screening nemůže zcela naplnit, je brzký pokles mortality a nákladů spojených s léčbou pokročilých onemocnění. Ačkoli jde o cílový stav, ke kterému sekundární prevence musí směřovat, jeho dosažení vyžaduje jistý, obtížně předpověditelný čas. Hlavním brzdícím faktorem je vysoká prevalence karcinomu prsu, kterou stále z podstatné části tvoří ženy diagnostikované s pokročilým onemocněním ve stadiu III a IV (v ČR až 20 % celkové prevalence). Diseminované relapsy těchto onemocnění společně s přetrvávající incidencí primárně metastatických nádorů prsu stále udržují relativně vysoké počty pokročilých onemocnění vyžadujících léčbu. Pozitivním faktem nicméně je, že na rozdíl od např. nádorů kolorekta jsou zde počty pokročilých onemocnění stabilizované a nenarůstají. Pokles této zátěže lze očekávat, pokud se podaří nadále zvyšovat pokrytí české populace screeningem, ideálně až k hranici 75–80 %.

Velmi sledovaným výstupem zde prezentovaného informačního systému jsou hodnoty přežití onkologických pacientů, a zejména pak jejich vývoj v čase. V minulosti byla v mezinárodní literatuře prezentována neúplná a neaktuální data o přežití onkologických pacientů v ČR a česká onkologie byla v tomto ukazateli řazena významně pod průměr vyspělé Evropy.22,23 Tato práce přináší aktuálnější vývoj pětiletého relativního přežití, pokrývající období 1990–2005. Výsledky bezpochyby ukazují, že v ČR se přežití pacientek se zhoubnými nádory prsu významně zlepšuje, především u méně pokročilých stadií onemocnění. Tyto trendy se české onkologii nově daří ve spolupráci s ÚZIS ČR prezentovat i mezinárodně – důkazem je viditelná studie Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) Health at a Glance z roku 2009.24 Studie OECD dokládá, že existují rozdíly v kvalitě poskytované zdravotní péče mezi jednotlivými zeměmi a že žádná z nich neposkytuje vysoce kvalitní péči ve všech oblastech. V tiskové zprávě vydané následně v ČR je mimo jiné konstatováno: „Úspěchem ČR je rostoucí síla a dopad mammárního screeningu, který v roce 2008 již překročil hranici 50% pokrytí populace a podílí se na zlepšování hodnot přežití žen s karcinomem prsu.“

V článku dále dokládáme využití populačních dat pro monitorování dostupnosti určitého typu terapie pro českou populaci. Do těchto analýz vstupují vedle dat NOR také záznamy klinických registrů ČOS. Vedení těchto registrů stojí nemalé úsilí mnoha lékařů a zdravotnických pracovníků, neboť jde o poměrně rozsáhlé databáze sledující všechny relevantní aspekty cílené protinádorové terapie. Ačkoli je toto řešení nesystémové a náročné na personální zdroje, je to za dané situace jediná možnost, jak získat potřebná data. Systémovým řešením by bylo zavedení sjednocené a standardizované elektronické dokumentace pacienta (Electronic medical records),25 jež by obsahovala záznamy v plně parametrické podobě. Mnoho mezinárodních studií a analýz dokládá přínosy plynoucí ze zavedení elektronické dokumentace v klinickém provozu.26,27 V ČR však nelze takto systémový přístup v celostátním měřítku v brzké budoucnosti očekávat, především v důsledku vysoké heterogenity nemocničních informačních systémů.

Kvalitní registry přinášejí téměř nezkreslený obraz reality, který lze uplatnit na všech úrovních organizace zdravotní péče.28 Pokud bychom při hodnocení léčby vycházeli pouze z oficiálně publikovaných klinických studií, pak by nám v celkovém obraze chyběla až většinová kohorta pacientů a rizikových stavů, které do klinických studií nelze z různých důvodů zařadit. Například přehledy mezinárodní onkologické literatury ukazují, že do publikovaných studií bývá zařazeno pouze 5–10 % dospělých onkologických pacientů, a výsledky tedy nemusí být populačně reprezentativní. 29,30 Nadto je známou skutečností, že k oficiální publikaci se snáze propracují studie s pozitivním výsledkem.31 Zásadní dominantou klinických registrů je pak mapování dostupnosti různých léčebných strategií a indikace slabých míst ovlivňujících léčebný výsledek v reálné léčebné praxi. V posledním období přibývá stále více takto postavených prací i pro karcinom prsu.32–34

Význam spojení různých zdrojů dat dokumentujeme analýzou výstupů klinického registru Herceptin (databáze komplexních onkologických center ČR sledující léčbu HER2/neu-pozitivních novotvarů prsu). Srovnání s populačními predikcemi počtu pacientek ukazuje na významnou podléčenost české populace. Reálné počty pacientek léčených trastuzumabem dosahují cca 60 % populačních predikcí, a to i v případě kurativní indikace v adjuvantní léčbě (tabulka 10). Tato skutečnost vyvolává intenzivní diskuse na půdě mnoha odborných lékařských společností, nicméně v současnosti nemáme dostatečná data, jež by umožnila, abychom příčiny relativně nízkého počtu léčených žen jasně pojmenovali. Z probíhající diskuse vybíráme následující možná vysvětlení a poznámky:

  • Pozorovaná podléčenost populace českých žen zřejmě není důsledkem nedostatečného hlášení počtu pacientů do klinických registrů ČOS. Ačkoli je hlášení do registrů dobrovolné, účastní se ho téměř všechna komplexní onkologická centra a úplně všechna centra hlásí počty léčených pacientů. Data registrů byla nadto za reprezentativní období srovnávána proti exportům z dat plátců zdravotní péče – tyto analýzy doložily téměř 98% reprezentativnost klinických registrů ČOS.
  • Epidemiologické odhady mohou nadhodnocovat počty léčených pacientek ve stadiu metastáz, zejména ve vyšších liniích léčby. Tento fakt nelze vyloučit, ačkoli jsou odhady každoročně kriticky korigovány panelem expertů ČOS v nezávislých posudcích. Tento argument nicméně nelze uplatnit pro odhady v adjuvantní aplikaci trastuzumabu, kde dostupná data ukazují na stejný rozsah podléčenosti jako u metastatických onemocnění (tabulka 10). Epidemiologické odhady jsou spjaty s jistou neurčitostí a variabilitou, která je vyjádřena 90% intervaly spolehlivosti. Bohužel podléčenost v rozsahu 20–30 % pozorujeme i tehdy, provádíme-li výpočty se spodní hranicí intervalů spolehlivosti pro populační predikce.
  • Pozitivita HER2/neu je ve všech českých populačních odhadech kalkulována jako 15%, což je údaj odpovídající spíše nižší hladině skutečné a často publikované populační hodnoty.35–37 Kalkulace s využitím tohoto koeficientu tedy s vysokou pravděpodobností není příčinou zkreslení populačních odhadů.
  • Podléčenost populace nemůže být důsledkem heterogenity epidemiologie karcinomu prsu v různých regionech ČR. Dostupná data svědčí o velmi vyrovnané epidemiologické zátěži v regionech, s výjimkou vyššího počtu pacientek v Praze (viz též www.svod.cz6). Jelikož nemůžeme předpokládat významné regionální rozdíly v HER2/neu-pozitivitě, pak by regionální počty pacientek léčených trastuzumabem měly proporcionálně odpovídat incidenci choroby. Tak tomu ale v realitě není, a například u adjuvantní léčby trastuzumabem dosahují regionální počty léčených žen 40–85 % počtů predikovaných. Problémem tedy může být vlastní organizace péče, která vyžaduje efektivní komunikaci mezi různými onkologickými pracovišti a centry odpovědnými za laboratorní diagnostiku.

Závěr a výhled do budoucnosti

Prezentovaná data dokládají, že diagnostika a léčba karcinomu prsu je v ČR velmi dobře pokryta funkčními informačními systémy, které umožňují retrospektivní hodnocení i prospektivní plánování léčebné péče. Většina těchto cenných dat je však získávána pouze díky enormnímu úsilí lékařů a zdravotnických pracovníků, kteří data sbírají nad rámec svých běžných pracovních povinností. Vývoj v této oblasti by měl v nejbližší budoucnosti sledovat zejména tyto priority:

  1. Udržet stávající kvalitu dat Národního onkologického registru.
  2. Dále rozvíjet funkce informačního systému pro screening karcinomu prsu. Propagovat a posilovat screening s cílem zvýšit pravidelnou účast žen v něm.
  3. Udržet chod klinických registrů ČOS sledujících nákladné a komplikované oblasti péče o zhoubné novotvary prsu. Usilovat o jejich propojení s informačními systémy plátců zdravotní péče.
  4. Řešit evidentní podléčenost populace českých žen s HER2/neu- -pozitivním karcinomem prsu. V tomto směru již byl učiněn první krok ve vybudování nového informačního systému, který bude sledovat výsledky vyšetření žen s karcinomem prsu přímo na datech histopatologických pracovišť. Získaná data budou využita pro posílení spolupráce a komunikace mezi laboratorními a klinickými pracovišti, což přispěje k mapování slabých míst v dostupnosti péče v jednotlivých regionech ČR.
  5. Podporovat konsolidaci elektronického sběru dat v českém zdravotnictví. Jen tak je možné snížit zátěž, kterou celý systém dnes znamená pro odborný personál zdravotnických zařízení.

Poděkování
Analytické zpracování dat NOR z let 2006–2007 je podpořeno grantem IGA MZ ČR č. 10621-2 (2008–2009): Optimalizace vytěžování informací z klinických zdravotnických registrů NZIS. Autoři článku rovněž děkují pracovníkům KSRZIS, ÚZIS ČR a všem správcům dat NOR, díky jejichž obětavé práci dosahují data NOR vysoké kvality.

Literatura

  1. Ferlay J, Autier P, Boniol M, et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007;18:581–92.
  2. Curado MP, Edwards B, Shin HR, et al (eds.). Cancer incidence in five continents, Vol. IX. IARC Scientific Publications No. 160, Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2007. ISBN 92-832-2160-9
  3. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Národní zdravotnický informační systém (NZIS), Národní onkologický registr (NOR) [online]. [cit. 2007-12-10]. Dostupné z: http://www.uzis.cz...68&mnu_id=7300
  4. Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy (KSRZIS). Národní onkologický registr (NOR) [online]. [cit. 2007-12-10]. Dostupné z: http://www.ksrzis....istry/nor/nor.html
  5. Dušek L, Žaloudík J, Indrák K (eds.). Informační zázemí pro využití onkologických populačních dat v ČR. Klin Onkol 2007, Supplement 1, 200 s. ISSN 0862-495X.
  6. Dušek L, Mužík J, Kubásek M, et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, 2005 [cit. 2008-12-15]. Dostupné z: http://www.svod.cz, verze 7.0 [2007]. ISSN 1802–8861.
  7. Demografická příručka 2007 [online]. Český statistický úřad, 2008 [cit. 2010-07-11]. Dostupné z: http://www.czso.cz.../publ/4032-08-2007
  8. Dušek L. (ed.) Czech Cancer Care in Numbers 2008–2009. Praha: Grada Publishing, 2009: 496.
  9. Breslow NE, Day NE. Statistical methods in cancer research, Vol II: The Design and Analysis of Cohort Studies. IARC Scientific Publications No. 82. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1987. ISBN 92-832-0132-9.
  10. Bray F, Guilloux A, Sankila R, et al. Practical implications of imposing a new world standard population. Cancer Cause Control 2002;13:175–82.
  11. Brenner H, Hakulinen T. On crude and age-adjusted relative survival rates. J Clin Epidemiol 2003;56:1185–91.
  12. Ederer F, Axtell LM, Cutler SJ. The relative survival rate: A statistical methodology. Natl Cancer Inst Monogr 1961;6:101–121.
  13. Scheuner MT, Sieverding P, Shekelle P. Delivery of genomic medicine for common chronic adult diseases: a systematic review. JAMA 2008;299:1320–34.
  14. Kawamoto K, Lobach FD, Willard HF, et al. A national clinical decision support infrastructure to enable the widespread and consistent practice of genomic and personalized medicine. BMC Med Inform Decis 2009;9:17.
  15. Gurwitz D, Lunshof JE, Altman RB. A call for the creation of personalized medicine databases. Nat Rev Drug Discov 2006;5:23–6.
  16. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1673–84 and supplementary appendix.
  17. Vogel CL, Cobleigh MA, Tripathy D, et al. Efficacy and safety of trastuzumab as a single agent in first-line treatment of HER2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:719–26.
  18. Schopper D, de Wolf C. How effective are breast cancer screening programmes by mammography? Review of the current evidence. Eur J Cancer 2009;45:1916–23.
  19. Perry N, Broeders M, de Wolf C, et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, 4th edition. Luxembourg: Office for Official Publications of the EC, 2006.
  20. Perry N, Broeders M, de Wolf C, et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, 4th edition – summary document. Ann Oncol 2008;19:614–22.
  21. Zatonski W, Didkowska J. Closing the gap: cancer in Central and Eastern Europe (CEE). Eur J Cancer 2008;44:1425–37.
  22. Berrino F, Capocaccia R, Coleman MP, et al. Survival of cancer patients in Europe: the EUROCARE-3 study. Ann Oncol 2003;14(Suppl 5):1–155.
  23. Berrino F, DeAngelis R, Sant M, et al. Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995–99: results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncol 2007;8:773–83.
  24. OECD News Release in relation to Health at a Glance 2009 – scheduled for 8/12/2009 [online]. OECD [cit. 2010-06-14]. Dostupné z www.oecd.org/health/healthataglance.
  25. Hasman A. Care for records for care. Int J Bio-Med Comp 1996;42:1–7.
  26. Kawamoto K, Houlihan CA, Balas EA, et al. Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success. Br Med J 2005;330:765–8.
  27. Dick RS, Sheen RB. The Computer-Based Patient Record: An Essential Technology For Health Care. Washington DC: National Academy Press, 1991.
  28. Lijovic M, Davis SR, Fradkin P, et al. Use of a cancer registry is preferable to a direct-to-community approach for recruitment to a cohort study of wellbeing in women newly diagnosed with invasive breast cancer. BMC Cancer 2008;8:126.
  29. Cassileth BR. Clinical trials: time for action [editorial]. J Clin Oncol 2003;21:765–6.
  30. Goodwin JS, Hunt WC, Key CR. Cancer treatment protocols: Who gets chosen? Arch Intern Med 1988;148:2258–60.
  31. Krzyzanowska M, Pintilie M, Tannock I. Factors associated with failure to publish large randomized trials presented at an oncology meeting. JAMA 2003;290:495–501.
  32. Singer CF, Kőstler WJ, Hudelist G. Predicting the efficacy of trastuzumab-based therapy in breast cancer: Current standards and future strategie. Biochim Biophys Acta 2008;1786:105–13.
  33. Dunn BK, Agurs-Collins T, Browne D, et al. Health disparities in breast cancer: biology meets socioeconomic status. Breast Cancer Res Treat 2010;121:281–92.
  34. Vona-Davis L, Rose DP. The influence of socioeconomic disparities on breast cancer tumor biology and prognosis: a review. J Womens Health 2009;18:883–93.
  35. Estévez LG, Seidman AD. HER2-positive breast cancer. incidence, prognosis, and treatment options. Am J Cancer 2003;2:169–79.
  36. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:118–45.
  37. Owens MA, Horten BC, Da Silva MM. HER2 amplification ratios by fluorescence in situ hybridization and correlation with immunohistochemistry in a cohort of 6556 breast cancer tissues. Clin Breast Cancer 2004;5:63–9.

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Co očekáváme od neoadjuvantní systémové léčby? Jaké jsou zásady při indikaci neoadjuvantní léčby? Tyto a další otázky zodpovídá přednáška o neoadjuvantní léčbě u HER2 pozitivního karcinomu prsu, která zazněla v rámci Mammologického sympózia 2015 v Praze.

Přednáška se dívá na léčbu neoadjuvantní léčby karcinomu prsu z pohledu patologa.  

U karcinomu prsu má systémová léčba zvlášť velký význam, protože  na rozdíl od karcinomu kolorekta, je nejčastějším způsobem metastazování u karcinomu prsu paraelní proces.