Komentář ke studii Podávání trastuzumabu v neoadjuvanci u pacientek s HER2-pozitivním karc. prsu

Neoadjuvantní léčba karcinomu prsu je v posledních letech používaná stále častěji.

Komentář ke studii Podávání trastuzumabu v neoadjuvanci u pacientek s HER2-pozitivním lokálně pokročilým karcinomem prsu – studie NOAH


Převzato z Farmakoterapie, 2/2009
MUDr. Katarína Petráková
Klinika komplexní onkologické péče, MOU, Brno

Hlavním důvodem její indikace je zlepšení operačních možností, získání časných informací o citlivosti nádoru na danou léčbu a jeho biologických vlastnostech, a v neposlední řadě i snížení mortality díky omezení toxicity léčby.1
Metaanalýza studií, které srovnávají neoadjuvantní chemoterapii s adjuvantní, neprokázala rozdíl v parametru přežívání bez známek nemoci (DFS – disease free survival) ani v parametru celkového přežívání (OS – overall survival). Pacientky, které dosáhnou kompletní patologické remise (pCR), mají signifikantně lepší OS než pacientky, které pCR nedosáhnou. Nejčastěji používanou neoadjuvantní léčbou je chemoterapie. Je však potřeba zvážit, která pacientka bude mít z neoadjuvantní léčby prospěch a která ne. Nejlepším prediktivním markerem odpovědi na chemoterapii je negativita hormonálních receptorů.2 Neoadjuvantní chemoterapií lze u těchto nádorů dosáhnout až 40% pCR.
Hlavními kandidátkami pro neoadjuvantní léčbu jsou pacientky, u kterých není možná záchovná operace prsu nebo u nichž by tato operace přinesla výsledek ne zcela přijatelný z kosmetického hlediska.
Další cestou, jak lze zlepšit léčebné výsledky, je cílená biologická léčba v kombinaci s chemoterapií. Jedinou standardně používanou biologickou léčbou u karcinomu prsu v České republice je trastuzumab. Poté, co trastuzumab prokázal signifikantní přínos v léčbě metastatického karcinomu prsu a v adjuvantním podání, proběhla řada klinických studií II. fáze s trastuzumabem v podání neoadjuvantním. V současné době jsou k dispozici výsledky pouze dvou klinických studií III. fáze.
První studie autorů Buzdara a spol. zkoumala přínos neoadjuvantního podání trastuzumabu u pacientek s HER2-pozitivním (metodou fluorescenční in situ hybridizace nebo imunohistochemicky) operabilním karcinomem prsu klinického stadia II a IIIA.3 Studie předpokládala zařazení 164 pacientek, přičemž vylučovacím kritériem byl inflamatorní karcinom. Primárním cílem studie bylo zjistit počet dosažených kompletních patologických remisí (pCR). Na základě rozhodnutí monitorovací komise však byla studie uzavřena po zařazení celkem 42 pacientek, v důsledku čehož výsledky nedosahovaly potřebné statistické síly. Příčinou byla signifikantně vyšší účinnost léčebného režimu s trastuzumabem. Monitorovací komise se proto rozhodla nabídnout účinnější léčbu všem pacientkám.3
Druhou studií je právě studie NOAH, provedená u pacientek s lokálně pokročilým karcinomem prsu. Do studie byly zařazeny i pacientky s inflamatorním karcinomem prsu. Vzhledem k signifikantně vyššímu počtu dosažených kompletních remisí (klinických i patologických) ve větvi s trastuzumabem a následnému zlepšení operability nádoru je racionální zařadit trastuzumab do léčby lokálně pokročilého karcinomu prsu s pozitivitou HER2 už v neoadjuvantním podání. Zlepšení přežití bez příznaků onemocnění u pacientek léčených trastuzumabem se dalo očekávat s ohledem na dosavadní výsledky klinických studií s trastuzumabem v adjuvantním podání. Navíc signifikantně vyšší počet dosažených pCR slibuje i lepší přežívání pacientek léčených trastuzumabem. Zajímavé byly léčebné výsledky, jichž bylo dosaženo u podskupiny pacientek s inflamatorním karcinomem prsu a které byly prezentovány na konferenci ECCO 2007. Celkem 30 % randomizovaných pacientek s HER2-pozitivním nádorem mělo inflamatorní karcinom prsu. Rozdíl v počtu dosažených pCR u pacientek s inflamatorním karcinomem prsu a overexpresí HER2 léčených trastuzumabem a neléčených trastuzumabem (55 % vs 19 %) byl výraznější než rozdíly v celém souboru pacientek (43 % vs 23 %). Zdá se tedy, že tato skupina pacientek s vysoce agresivním onemocněním bude mít z neoadjuvantní léčby trastuzumabem největší přínos. Léčebný režim, který byl použitý ve studii NOAH, vede k nejvyšší dosud publikované četnosti pCR u inflamatorního karcinomu prsu. Výsledky jsou pravděpodobně ovlivněny i délkou neoadjuvantní léčby (celkem 10 cyklů chemoterapie), což je v korelaci s doporučeními pro neoadjuvantní léčbu publikovanými v Annals of Oncology. Skupina odborníků doporučuje podat nejméně 6 cyklů neoadjuvantní chemoterapie ještě před operací.1

Literatura

  1. Kaufmann M, von Minckwitz G, Bear HD, et al. Recommendation from an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary) systemic treatment of operable breast cancer: new perspectives 2006. Ann Oncol 2007;18:1927–34.
  2. Ring AE, Smith IE, Ashley S et al. Oestrogen receptor status, pathological complete response and prognosis in patients receiving neoadjuvant chemotherapy for early breast cancer. Br J Cancer 2004;91:2012–17.
  3. BuzdarA, Valero V, Ibrahim NK, et al. Neoadjuvant therapy with paclitaxel followed by 5-fluorouracil, epirubicin and cyclophosphamid chemotherapy and concurrent trastuzumab in human epidermal growth factor receptor 2-positive operable breast cancer: an update of the initial randomised study population and data of additional patients with the same regimen. Clin Cancer Res 2007;13:228–33.

Komentovaná studie

Související články

Neoadjuvantně podávaný trastuzumab společně se standardní chemoterapií u pacientek s HER2-pozitivním karcinomem prsu výrazně přispívá k prodloužení přežití bez příznaků nemoci. Jeho podávání je přitom pacientkami dobře snášeno, a to i přes současné podávání doxorubicinu.

Neodajuvantní systémová léčba předřazená lokálnímu řešení karcinomu prsu je nejčastěji indikovaná z důvodu inoperability lokálně pokročilého karcinomu prsu nebo s cílem dosáhnout lepší operability. Kromě toho má stejný efekt jako adjuvantní systémová léčba, totiž zabránit vzdáleným metastázám. 

Přednáška prof. MUDr. Jitky Abrahámové, DrSc. se věnuje predikcím pro adjuvantní léčbu karcinomu prsu v roce 2012. Přináší také data z klinických registrů ČR ve ztahu ke studiím a léčebným doporučením.