Kontroverze:karcinom prsu a těhotenství

Přednáška zazněla v rámci sekce Kontroverzní témata u karcinomu prsu na Brněnských onkologických dnech  22. dubna 2011.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý podvečer, dámy a pánové. Dovolte mi, abych učinila několik poznámek k odlišnosti diagnostiky a léčby pacientek s karcinomem prsu v těhotenství. Kontroverze v těchto aspektech vycházejí u této specifické skupiny především z poměrné vzácnosti souběhu těhotenství a karcinomu prsu a potom ze situace, že v případě léčby karcinomu prsu nejde jenom o zdraví a život ženy, která je nemocná, ale také jejího dítěte. Kontroverze se týkají jak diagnostiky, tak léčby a také odhadu prognózy. Karcinom prsu v těhotenství, jak jsem už řekla, je naštěstí stále relativně vzácná situace. Vyskytuje se zhruba jeden případ na tři tisíce těhotenství, ale jak vidíte podle tohoto grafu, incidence stále stoupá. To souvisí s posouváním gestačního věku žen, které jsou současně ve fertilním věku, a se zvyšující se incidencí karcinomu prsu obecně. To dokumentuje i tento graf. Co se týče diagnózy, je důležité mít na paměti - a to nejenom pro onkology, protože ti přicházejí většinou již k diagnóze stanovené, ale především pro lékaře, kteří pečují o těhotné - že každá nejasná rezistence v prsu v době těhotenství, pokud přetrvává, by měla být verifikována, ozřejměna alespoň zobrazovací metodou a pokud by vypadala podezřele, tak i biopticky. Mammografie je v těhotenství samozřejmě také možná a bezpečná, pokud se provádí za doporučených kautel. Jednou z možností, jak vyřešit karcinom prsu v těhotenství, je odložit jeho léčbu na dobu, kdy pacientka porodí. To je samozřejmě ale problematické z hlediska rizika rozvoje onemocnění, protože samotné těhotenství a potom především kojení je situace, která karcinom prsu akceleruje. Tady vidíte údaje vycházející ze studií, které ukazují, jak se zvyšuje riziko generalizace při odkladu léčby. Proto většinou přistupujeme k terapii hned. Co se týče chirurgického řešení karcinomu prsu, snažíme se indikovat chirurgický zákrok, pokud se jedná o nádor, který to dovoluje ještě v době těhotenství. Čeká se většinou alespoň do šestnáctého až osmnáctého týdne, kdy klesá nebezpečí pro plod. Prs šetřící výkon v době těhotenství je možný, pokud opět nádor splňuje potřebné kautely. Pokud je možné odložit radioterapii, provádí se samozřejmě vždycky až po porodu. Dále zvažujeme bezpečnost chirurgického výkonu pro plod. Co se týče sentinelové uzliny, také padl mýtus o tom, že sentinelová uzlina není v těhotenství správným chirurgickým řešením problematiky axilárních uzlin. Ukázalo se, že i izotopové značení sentinelové uzliny u žen těhotných je možné a je bezpečné. Co se týče problému chemoterapie, ten samozřejmě není dosud zcela dořešen, protože údajů je pro statistické zhodnocení stále málo. Poměry v těhotném organizmu pro distribuci chemoterapie i pro její vylučování jsou poněkud jiné a stále hrozí nebezpečí postižení plodu. V prvním trimestru se tedy vždy chemoterapii snažíme vyhnout. Od druhého trimestru uvažujeme v případě nutnosti o využití chemoterapie podle specifických doporučení, o kterých se ještě zmíním. A ve třetím trimestru se většinou chemoterapii nebráníme, i když samozřejmě stále přetrvává vyšší nebezpečí různých iregularit těhotenství. V době kojení je chemoterapie nevhodná, protože může poškodit kojence, proto pacientky, které vyžadují systémovou léčbu, vždycky kojení ukončují. Ohledně volby cytostatik existuje řada studií, i když nejsou většinou na velkých souborech pacientek. Jako spolehlivá terapie se ukázala léčba antracykliny, buď v klasických režimech FEC nebo FAC, a nebo ještě raději ve weekly režimech v monoterapii. Stejně tak Vinorelbin a taxány jsou za určitých okolností pravděpodobně v těhotenství možné použít, i když zase vidíte, že počet pacientek, které podstoupily tuto léčbu, je statisticky špatně hodnotitelný. Jak je to s radioterapií v těhotenství. Ta klasická teleterapie je samozřejmě velmi kontroverzní a v těhotenství nebezpečná. Zdá se, že do budoucna bude pro tuto specifickou skupinu pacientek po konzervativním chirurgickém výkonu vhodná intraoperativní radioterapie, pokud bude dostupná. Co se týče hormonální léčby, nemáme vlastně žádné informace o užití inhibitorů aromatázy. Všechny pacientky, které jsou těhotné, jsou také zpravidla premenopauzální a tam je použití inhibitorů aromatázy kontroverzní i u žen netěhotných. Co se týče tamoxifenu, jsou sporadické informace o jeho využití v těhotenství a také o jeho nebezpečnosti, která ovlivňuje sekundární pohlavní znaky dítěte. Způsobuje takzvaný Goldenharův syndrom, který známe i v jiných případech dětských postižení. Cílená léčba v těhotenství, opět existují relativně sporadické informace, nicméně je celkem zřejmé, že trastuzumab je v těhotenství kontraindikován, neboť způsobuje oligohydramnion, snižuje množství plodové vody a významně ohrožuje těhotenství. To by snad bylo velmi zhruba o rozdílech léčby karcinomu prsu v těhotenství. A teď něco k prognóze. Obecně lze říci, že karcinom prsu v těhotenství má horší prognózu než karcinom prsu netěhotných žen. Je to proto, že má většinou nepříznivou histologickou charakteristiku, vyšší grade, vyšší růstovou aktivitu, je častěji triple negativní, má často pozitivitu HER2 receptoru. Dalším důvodem, proč jsou nádory v těhotenství nepříznivější z hlediska prognózy, je i často větší pokročilost onemocnění. To souvisí s tím, že jsou pacientky diagnostikovány relativně pozdě, protože změny v prsu v souvislosti s těhotenstvím, které jsou fyziologické, často zakrývají vlastní nádor. Také akcelerace růstu nádoru těhotenstvím znamená, že jeho vývoj je rychlejší. Jak je to s rizikem smrti pacientek s karcinomem prsu v těhotenství. Tam je nepochybné, že celkové riziko smrti u těhotných nemocných a u takzvaného s těhotenstvím asociovaného karcinomu prsu je vyšší. Celkově o třicet dva procent, což je alarmující číslo. Nicméně, když se provede analýza těchto údajů, tak je zřejmé, že pacientky, které onemocní karcinomem prsu v době těhotenství, mají riziko smrti při karcinomu prsu jenom o málo vyšší než netěhotné pacientky. Ale nejnebezpečnější situace je karcinom prsu diagnostikovaný v době krátce po porodu, v době, kdy je prs zároveň kojící. Vidíte, že tam se riziko zvyšuje značně a pacientky mají o čtyřicet osm procent vyšší riziko smrti. Co se týče těhotenství po úspěšně zvládnutém karcinomu prsu, tam již začátkem tisíciletí byly publikovány první práce, které upozorňovaly na překvapivou bezpečnost této situace pro prognózu nemocných pacientek. Dokládá to nakonec i tato recentní metaanalýza, která ukazuje, že pacientky, které otěhotněly relativně časně po ukončené léčbě karcinomu prsu, to znamená kolem dvou let, mají dokonce lepší prognózu z hlediska přežití než pacientky netěhotné. Jaká jsou tedy současná doporučení pro léčbu pacientek, které utrpěly diagnózu karcinomu prsu v souvislosti s těhotenstvím. Pro osud nemocné je velmi významná rychlá diagnostika. Chirurgické řešení je možné, sentinelová uzlina jako operační technika je vhodná, do budoucna připadá v úvahu intraoperační ozáření, chemoterapie po prvním trimestru těhotenství je také možná s ohledem na specifické indikace, tamoxifen vhodný není a trastuzumab také ne. To, co je podstatné, je, aby se pacientky s takto vzácnou koincidencí v situaci, která ohrožuje jejich život a život jejich dítěte, soustřeďovaly v centrech, která mají zkušenosti s léčbou těhotných pacientek s karcinomem prsu, protože to zvyšuje jejich naději na uzdravení. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2011 - webcast.

Související články

Přednáška podává přehled doporučených vyšetření lokálně pokročilého karcinomu prsu, primární systémové léčby, lokální léčby a další systémové pooperační léčby a vznáší další otázky klinické praxe související s problematikou léčby lokálně pokročilého karcinomu prsu.     

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Epidemiologie, skrínink, patologie, genetika.

Série obrazových kazuistik upozorňuje na obtížnost diagnostiky atypických lymfatických uzlin v prsu z pohledu radiodiagnostika a klinika, při heterogenní histopatologické morfologii.