Léčba lokálně pokročilého karcinomu prsu

Přednáška podává přehled doporučených vyšetření lokálně pokročilého karcinomu prsu, primární systémové léčby, lokální léčby a další systémové pooperační léčby a vznáší další otázky klinické praxe související s problematikou léčby lokálně pokročilého karcinomu prsu.     

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já děkuji za slovo. A děkuji pořadatelům za pozvání, ale musím se poctivě přiznat, že když jsem byla požádána zpracovat téma léčba lokálně pokročilého karcinomu prsu, tak jsem dlouho koketovala s myšlenkou, že požádám pořadatele, aby změnili to téma. Protože jsem ani nevěděla, co napsat do abstraktu, a to z jednoho prostého důvodu - protože je to strašně heterogenní skupina nádorů, kde o každém se dá dlouho vykládat a každý se může léčit jinak. Ale nakonec jsem si řekla, že úkoly se neodmítají, a zkusila jsem se k tomu nějak postavit. Jak vidíte, opravdu od III A až po III C všechno je definované jako lokálně pokročilý karcinom prsu. Kde jsou i primárně operabilní nádory, jako je T3N1M0 u starších pacientek, až po opravdu pokročilé. Doporučená vyšetření před zahájením léčby. Anamnéza, klinické vyšetření, krevní obraz, biochemie, mammografie bilaterálně, magnetická rezonance pouze v případě nádorů, které jsou špatně detekovatelné na mammografii. Všechny by měly být histologicky verifikované a vyšetřené včetně receptorů a HER 2 statu. A pokud to jde, i grade a proliferace. Staging. Doporučené je CT břicha a pánve, nikoliv pouze ultrazvuk. CT plic a mediastina, ne pouze rentgen. Kostní scan. Ke zvážení je PET/CT. Vyšetření markerů je taková česká specialita, to je děláno skoro u všech, pacienti se pořád dotazují na markery, ale ke zvážení. A co se týče primární léčby - pacientky s lokálně pokročilým karcinomem prsu, měla by u nich být preferována systémová chemoterapie. U všech, kromě tedy těch operabilních, kde lze zvážit u starších pacientek primárně operaci. Doporučená je chemoterapie na bázi antracyklinů plus / minus taxanů. Rozhodnutí o primárně systémové hormonální léčbě závisí na charakteru nádoru. Musíme zvažovat samozřejmě předpokládanou odpověď na hormonální léčbu, celkový stav pacientky a komorbidity. Lokální léčba u pacientek, které odpoví na primární systémovou léčbu. Simplexní mastektomie, pokud je samozřejmě operabilní, disekce první, druhé etáže axilárních uzlin a radioterapie na oblast hrudní stěny, infra a supraklavikulárních uzlin. RT terapie na oblast vnitřních mamárních uzlin v případě jejich postižení. A nebo parciální mastektomie, pokud dosáhne opravdu dobré odpovědi. S disekcí opět první, druhá etáž a radioterapie na oblast hrudní stěny, infra a supraklavikulárních a RT vnitřních mamárních v případě jejich postižení. Další systémová léčba po operaci. Doporučuje se podat všechny plánované cykly chemoterapie před zvažovanou operací. Pokud k tomu nedošlo z určitých důvodů, dokončit chemoterapii po operaci. Co se týče hormonální léčby, pokud jsou pozitivní hormonální receptory, adjuvantní hormonální léčba. V případě HER 2 pozitivity léčba trastuzumabem na rok. Léčba u pacientek bez odpovědi na primární systémovou léčbu. Změna systémové léčby a kurativně radioterapie. Zvláštní doporučení, mezinárodní konsenzus je k léčbě inflamatorního karcinomu prsu, který je charakterizován difuzním erytémem a edémem, více jak ve třetině prsu, buď bez přítomnosti masy nádoru, což je primární inflamatorní karcinom, nebo s masou, což je sekundární inflamatorní karcinom prsu. Je charakteristický svým rychlým nástupem, krátkou anamnézou. Před léčbou je vždy potřeba histologicky verifikovat, neléčit pouze na základě kliniky. A všechny pacientky by měly být došetřené na vzdálené metastázy pomocí CT plic, břicha, pánve, eventuálně zvážit PET/CT a kostní scan. U pacientek s inflamatorním karcinomem prsu, u všech je doporučené zahájit co nejdřív chemoterapii na bázi antracyklinu a taxanu, minimálně šest cyklů, plus / minus trastuzumab podle pozitivity HER 2, který má být podáván po dobu jednoho roku. Pokud jsou pozitivní hormonální receptory, hormonální léčba minimálně na pět let. A jedinou akceptovatelnou chirurgickou léčbou je radikální modifikovaná mastektomie. Není vhodný kůži šetřící výkon, protože je tam riziko rezidua. Bezprostřední rekonstrukční operace nejsou doporučeny, můžou tam být časné relapsy. Radioterapie, eskalovat až na dávku šedesát šest grayů u pacientek, které mají těsný okraj nebo více jak čtyři pozitivní axilární uzliny po systémové léčbě nebo měly špatnou odpověď na systémovou léčbu. Tím bych vlastně mohla skončit, protože když jsem se byla podívat na edukační sekci o lokálně pokročilém karcinomu prsu letos na ESMO, tak jsme se více nedověděli. Ale zdálo by se mi to nefér, protože v klinické praxi řešíme spoustu otázek, které nás trápí, se kterými nevíme, jak si poradit. A jsou to takové tři okruhy. Jednak diagnostika, pak otázka jakou hormonální léčbu a pak otázka chemoterapie. Už jsme tady slyšeli, že nádor (a hlavně větší nádory) jsou heterogenní a že v jedné tru-cutce můžeme vidět dva skoro různé nádory nebo minimálně s různým fenotypem. Týká se to hlavně proliferace, kde hlavně v centru bývá proliferace nižší, protože ten nádor roste na okrajích. Záleží na tom, odkud ta tru-cutka byla odebrána. Na okraji může ten rozdíl být opravdu až padesát procent. Toto je práce našich patologů, kterou pro nás udělali, protože my jsme se častokrát ptali, jaká je vlastně shoda mezi tou tru-cutkou, na základě které my se rozhodujeme o té léčbě systémové u pacienta, která je strašně důležitá. A na základě toho resekátu. Takže to srovnali a zjistili, že takové nejspolehlivější jsou estrogenní receptory, kde ta neshoda je nejnižší, kolem pěti procent. U progesteronových, a to se nám celkem potvrzuje, to je vyšší, až dvacet procent. Co se týče HER 2, ta je relativně bezpečná, kolem tří procent, záleží samozřejmě na jehle a počtu těch buněk, které jsou k vyšetření. Může být falešná pozitivita tři plus při crush artefaktu, nutné je došetření FISHem. Horší je to s gradingem. Tam je diskordance až třicet tři procent, ale většinou je to jen o jeden stupeň, ten definitivní grade jiný. A hrozí podcenění grade tři. Co se týče proliferace, tam je diskordance dost velká. A jak jsem ukazovala, záleží na tom, odkud ten materiál je odebrán. A angioinvaze, ta se z core-cut biopsie prakticky nedá vyšetřit. Tato vyšetření jsou pro nás ale důležitá, protože my předtím, jak už tady říkal pan profesor Melichar, potřebujeme vědět, jaký typ nádoru léčíme, jak tu léčbu cílit, jaký typ té léčby použít. Hlavně například u hormonální léčby. Kdybychom chtěli zvažovat primární systémovou hormonální léčbu, tak je dost důležité vědět nebo alespoň předpokládat, jestli nám ta pacientka odpoví na tu hormonální léčbu, nebo ne. Pozitivita estrogenních receptorů je nejdůležitějším faktorem při zvažování té hormonální léčby. A pokud mají pozitivitu nad padesát procent estrogenní i progesteronový, tak můžeme předpokládat dobrou odpověď na hormonální léčbu. Pokud se nejedná o nádor s vysokou proliferací. Tam už přece jenom ta odpověď může být horší. Ale naopak, když ta proliferace klesne po systémové nebo takzvaně neoadjuvantní, i když u lokálně pokročilého se ten název nepoužívá, pokud klesne ta proliferace, to je dobrá známka a znamená, že to fungovalo a pacientka má lepší prognózu. Jakou hormonální léčbu použít? Zásadně u premenopauzálních pacientek nikdy ne systémovou hormonální léčbu. Co se týče postmenopauzálních pacientek, proběhlo několik studií, které srovnávaly inhibitor aromatáz s tamoxifenem. Jednoznačně inhibitor aromatáz dosahuje vyšší odpověď a větší procento pacientek dosáhlo k parciálnímu a nebo konzervativnímu chirurgickému výkonu. Takže použít inhibitory aromatázy. Který z těch inhibitorů aromatáz? Studie, která řešila, který z nich je nejlepší v neoadjuvanci. A můžete vidět, že mezi nimi není rozdíl, takže kterýkoliv. Častokrát zvažujeme, když pacientka dospěje k operaci, jak postupovat dál. Hlavně u těch pacientek, kde ta hormonální léčba nefunguje až tak, jak bychom si představovali. A toto se mi líbí. PEPI score, které bylo validované na více studiích - Proliferation Endocrine Prognostic Index, kde vlastně oni zvažují po operaci velikost nádoru, negativitu nebo pozitivitu axilárních uzlin, Ki-67, to znamená jaká je proliferace po té neoadjuvantní léčbě, to je vlastně ta odpověď na tu systémovou hormonální léčbu, a jak se mi změní pozitivita estrogenních receptorů po předchozí léčbě. Všechny jsou skórované stran relapsu a stran úmrtí. A dostaneme takovou tabulku, kde pacientky, které mají ten počet bodů vysoký, to znamená vysoké to skóre, mají vysoké riziko relapsu a úmrtí a u těch bychom měli i po té léčbě zvažovat chemoterapii. Znamená to u pacientek, kterým zůstane vysoká proliferace a které mají nízkou pozitivitu receptorů. Jakou chemoterapii použít? Opět, jaký typ nádoru léčíme. Když je to z tru-cutky, my to můžeme pouze odhadovat, málokdy to přesně víme. Jenom několik věcí na zvážení, o kterých uvažujeme, jak už jsme dnes tady slyšeli o dose-denzních režimech, přidání jiných cytostatik... Tato studie se mi líbí. Ona sice řeší chemoterapii v adjuvanci, ale jak už jsme slyšeli, neoadjuvantní nebo adjuvantní léčba vyjde skoro nastejno. To znamená pro lokálně pokročilé nádory nejsou speciální studie. Častokrát jsou součástí neoadjuvantních chemoterapií, ale můžeme ten přístup nebo postup aproximovat z těch výsledků neoajuvantních a adjuvantních studií. Tato studie řeší otázku - je TAC lepší než dose-denzní režim AC po dvou týdnech a paclitaxel sto sedmdesát pět miligramů po dvou týdnech a nebo je lepší dose-denzní režim AC a paclitaxel s přidáním gemcitabinu? A tady můžete vidět, že tam byly zařazené pacientky s opravdu relativně pokročilým nádorem prsu, to znamená s vysokým rizikem relapsu. A ten rozdíl v těch režimech nebyl. Je pravda, že to nebyly stratifikované pacientky, že tam byly všechny nádory. Byly pouze například vyčleněné triple negativní. Takže ta ramena léčebná, jak TAC, tak dose-denzní režim standardní a nebo dose-denzní režim s přidáním nového cytostatika, měla stejné pětileté přežívání bez návratu nemoci. Častokrát se ptáme, použít konkomitantně taxan s antracyklinem a nebo sekvenčně, co je lepší? A toto je BCIRG-005, která řeší otázku AC-T versus TAC. A můžete vidět, že je to opět jedno. Rozdíl je pouze v toxicitě. My třeba jsme režim TAC opustili, a to právě kvůli jeho toxicitě. A spíš používáme sekvenční podání antracyklinu-taxanu, jak v neoadjuvanci, tak v adjuvanci. Kdo se opravdu věnuje neoadjuvantním studiím, je Gunter von Minckwitz, který jich publikoval řadu. A toto je zajímavá metaanalýza sedmi randomizovaných neoadjuvantních studií, kde závěrem lze konstatovat, že v podskupinách pacientek s předpokládanou nízkou proliferací není patologická kompletní remise dosažena, spojena s prognózou. Zatímco v podskupinách s nádory s vysokou proliferací umožňuje pCR správně rozlišit pacientky s dobrou a špatnou prognózou. To znamená největší prognostický význam dosažení kompletní patologické remise je u pacientek s triple negativním karcinomem prsu a HER 2 pozitivním karcinomem prsu. U těch s pozitivními receptory, luminal A, luminal B, to není rozhodující. Další recentní studie, která se mi celkem líbila, řeší otázku toho, když pacientky s neoadjuvancí dostanou dvakrát TAC, je otázka orientace nebo indikace další chemoterapie podle odpovědi. Pacientky, které odpoví, dostanou dále čtyřikrát TAC a nebo šestkrát TAC. Pacientky, které neodpoví dostatečně rychle, po těch dvou sériích, dostanou dál buď čtyřikrát TAC, a nebo změna na úplně jiný režim, což je Xeloda s Navelbinem. A co bylo možné konstatovat závěrem studie - chemoterapie indikovaná podle léčebné odpovědi měla u většiny nádorů podobný efekt. Nebyl větší rozdíl, jako u konvenční chemoterapie, jako kdybychom se nerozhodovali podle toho, jestli brzy odpoví po těch dvou cyklech, nebo ne. Benefit paradoxně měla pouze skupina pacientek s pozitivními estrogenními receptory, ta když neodpověděla, změnila se léčba, tam ten benefit byl. Nebyl pozorován rozdíl u pacientek s ER negativními nádory. Takže kdybych to shrnula, režimy, které jsou akceptovatelné v neoadjuvantním, ale vlastně i u toho lokálně pokročilého karcinomu prsu, protože ten přístup je stejný, jsou režimy: AC - paclitaxel, AC - docetaxel. Dose-denzní režimy preferuje americká škola, tam se dočtete, že jako první z doporučených režimů jsou dose-denzní režimy, ne však tak evropská škola. V St. Gallen konsenzus se k tomu neklonil, nebyli jednoznačně pro použití dose-denzních režimů. Pouze u pacientek triple negativních s vysokou proliferací a to jsou pacientky, u kterých my tyto režimy používáme. Dále různé sekvence nebo kombinace antracyklinu, docetaxelu a nebo pouze FAC, TC, CMF. Podle toho, o jakou pacientku se jedná, o jaký nádor se jedná. Všechny jsou akceptovatelné. Co se týče HER 2 pozitivních, preferovaný režim je čtyřikrát AC a pak konkomitance paclitaxel s trastuzumabem, trastuzumab na dobu jednoho roku, a nebo s docetaxelem nebo režim TC a nebo obrátit docetaxel plus trastuzumab a následně FEC a trastuzumab. To bylo z mé strany všechno, já bych chtěla poděkovat za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Kulaté a slunné Jihočeské onkologické dny - webcast.

Související články

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Epidemiologie, skrínink, patologie, genetika.

Série obrazových kazuistik upozorňuje na obtížnost diagnostiky atypických lymfatických uzlin v prsu z pohledu radiodiagnostika a klinika, při heterogenní histopatologické morfologii.

Přednáška MUDr. Pechy byla součástí oslav 20. výročí Jihočekých onkologických dnů, tehdy v roce 1994 přednesl stejnou přednášku na 1. Jihočekých onkologických dnech a bylo to jeho první vystoupení na kongresu k tématu karcinom prsu. Dnes, po dvaceti letech, zazněla přednáška znovu, diapozitivy se sice nedochovaly, ale přednáška vytištěná na jehličkové tiskárně ano. Přednáška se věnuje chirurgické léčbě karcinomu prsu a diskutuje volbu konzervativního chirurgického postupu oproti radikálnímu výkonu na ženském prsu.