Poznámky onkochirurga k managementu karcinomu prsu

85% žen s nádorem prsu se dříve nebo později setká s chirurgickou léčbou. Přednáška podává přehled příznaků, rizikových faktorů a léčebných chirurgických metod karcinomu prsu. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Moc děkuji za pozvání na tento seminář. Ti, co ho organizovali, moc dobře věděli, že jsem ho velice rád přijal a je to mým potěšením, protože v Chomutově jsem byl naposledy před rokem 89 s naším hradeckým hokejovým týmem a prohráli jsme tady, takže mám na to své osobité vzpomínky. Mám na to své osobité vzpomínky a doufám, že vy budete mít dnes vzpomínky i na mě. Já nebudu strašit, já se budu snažit držet toho, co skutečně je a navážu na pana profesora s tím přirovnáním k fotbalovému mužstvu. Myslím si, a pan profesor to jistě ví, že nedokážu si dnes ani jako chirurg, člen toho onkologického týmu nebo onkochirurgického týmu, jak chcete, ale v podstatě stejně frekventní nebo podobně frekventní diagnóza je např. karcinom kolorektální, tam také nelze rozhodovat individuálně, tam také nemůžete hrát jen na sebe, tam potřebujete nahrávku, patolog nám nahrává s informacemi, my střílíme s onkology. A jaká ta nahrávka je, jak se dá zpracovat, to je samozřejmě velice důležité. Takže to jen na úvod. Karcinom prsu má vysokou incidenci nejen v naší zemi, ale má vysokou incidenci v tradičních zemích Evropské unie a v roce 2011, říkají statistiky, že na území České republiky přibylo 7000 nových případů, to je vysoké číslo, obrovské číslo, na to abychom věděli, co to je za úžasnou práci toto všechno zvládnout. A samozřejmě výsledky, ty jsou důležité, přežití, celkové přežití, bezpříznakový interval nemoci. To všechno jsou důležité parametry, které nemůžete očekávat, že budou dobré tam, kde se to řešení koná jednou za čas, ale naopak budou dobré tam, kde to pracoviště a kde ten tým má zkušenosti a skutečně může poskytnout komplexní onkologickou léčbu, tak jak je up to date, v tom čase známá. To vysoké číslo není jaksi k nějaké panice, ale to číslo je výzvou k racionálnímu a logickému řešení dané diagnózy. Proč se takto vysoko vyšplhalo to číslo? Tak jistě se častěji karcinom prsu diagnostikuje, protože existuje od září roku 2002 mamografický screening, tzv. prevence mezi lidmi, jak se říká, a ten přinesl své výsledky a hlavně se detekují ty časnější formy, často nehmatné karcinomy, to je velice zásadní a také vysokou pomoc a pozitivní výsledky přinesla osvěta, proto jsme tady dnes v podstatě, abyste věděli a šířili kolem sebe dál, jak je důležité tomuto nebezpečí, protože karcinomem prsu mohou onemocnět stejně česká žena jako anglická královna, aby prostě na to takzvaně byly připraveny, věděly, že existují centra, že ta léčba tady je a právě v tomto období kolem 45., 55. roku, kdy je nejvyšší incidence, abychom se tím zabývali. Ať je to, jak je to, v podstatě stále zhruba 80% všech diagnóz karcinomu prsu se dříve nebo později, to ještě vysvětlím, řeší chirurgicky. A to je vysoké číslo, to je spousta práce. Důležité je, aby byla správně stanovena diagnóza, ustanovena včas, aby se správně a včas určilo stádium a rozsah onemocnění, tedy staging, aby pacient byl směrován tam, jak jsem říkal na začátku, kde to umí udělat, kde s tím mají zkušenosti. To není nějaká eliminace jiných pracovišť, ale pravdou je, že onkochirugií nebo onkologickou problematikou se nemohou zabývat v tom náročném léčebném počínání všichni, to znamená, že ideální je, když se ten pacient dostane do center nebo jednotek, jak jsem říkal, kde se tato diagnóza řeší. Důležité je a v podstatě jsme to zde vyposlechli od pana primáře, že prostě neexistuje možnost samostatného individuálního rozhodnutí, protože k tomu rozhodnutí potřebujete informace a my jako chirurgové nemůžeme těch informací, jinak než spoluprací s patology, spoluprací s klinickými onkology, dosáhnout a my je potřebujeme. Dříve, pan profesor to nezmínil, ale jistě je to tak, já to pamatuji velmi dobře, kdy citace histologického vyšetření byl papír A5 a v tom 2 řádky, dnes máme 2,3 papíry formátu A4 a situace není konečná, takže tam je spousta informaci a my jsme samozřejmě zároveň jako chirurgové, onkologové samozřejmě, my jsme zodpovědní za to, že to správně vyhodnotíme. A kdyby to jeden v té komisi vyhodnotil špatně, tak jsou tam další, kteří jsou orientovaní, vědí jak s těmi parametry zacházet a ta chyba samozřejmě v taktice a v té strategii, to zásadní rozhodnutí co teď a co potom, v jakém pořadí, jak hodně, to prostě všechno má svoji sebereflexi a kontrolu a je to hodně důležité. Takže bez mamární komise, není krok. To je právě to, co je nahoře napsáno: conditio sine qua non, prostě přes to nejede vlak, prostě není chyba. Mezioborová kooperace, tady to už nebudu jaksi dále šířit, ale povím něco k tomu second opinion, sekundárnímu názoru. Jednak je to legislativně ošetřeno, že každá žena, každá pacientka má právo na to, aby si zkonzultovala svoji diagnózu na jiném pracovišti. Doporučuji však, jaksi se tomu nebráním, vydat pacientce veškerou dokumentaci, včetně obrazové nebo dnes již existuje mezinemocniční systém, že se to dá prostě poslat raz dva, ale je důležité, aby to původní pracoviště, ta původní komise dostala od toho jiného posuzujícího lékaře písemnou zprávu. Můžeme dále. Příznaky, já je jen lehce a krátce shrnu. Rezistence, většinou když je nádor hmatný, tak to už není těžká diagnóza, ale může to být pro ženu pozdě, proto je velmi důležité, aby ten nádor byl zjištěn ještě v době primární manifestace, to znamená včasný, hmatný, než vtáhne kůži nebo bradavku, než vznikne lymfedem kůže. To už jsou poté všechno pozdní příznaky a znamenají buď již metastazované nebo lokálně vysoce pokročilé onemocnění. Můžeme dále. Pokud zjistíme rezistenci v prsu, zdaleka to nemusí být karcinom, tam je daleko častější diagnóza benigních tumorů nebo dokonce vývojových vad atd., nemusí ta žena propadat panice, že právě má karcinom prsu, to vůbec ne. Jednak tu ženu musíme fyzikálně, to znamená palpací, aspekcí, řádně vyšetřit a musíme použít, pokud je to potřeba, dostupných zobrazovacích metod a ty jsou standardní, sonografie, mamografie, když je potřeba doplnit magnetickou rezonancí nebo CT vyšetřením nebo v rámci stagingu speciálním vyšetřením. To všechno musí v tom centru být k dispozici. Další, prosím. Pan profesor zde zmiňoval rizika. Jeden z velmi rizikových parametrů je věk. Já už jsem zde na to narazil, že skutečně čím starší žena, tím větší možnost nebo častější možnost, mnohonásobná možnost projevu karcinomu prsu. Vidíte, že pětačtyřicetiletá žena má 500x vyšší riziko než pětadvacetiletá. To jsou údaje od našich statistiků. Již jsem zmínil, že chirurgická léčba je velmi častá dříve nebo později, kolem 80% pacientů bude takovou péči vyžadovat a letos 5.6. to bylo právě 125 roků, kdy poprvé na světě jako první udělal mastektomii, to znamená amputaci prsu, William Stewart Halsted. Od té doby se mnoho změnilo a chirurg samozřejmě ty změny musí respektovat, musí být orientován tak, aby prostě těmi změnami byla poznamenána jeho kvalita práce. Máme jednak výkony primární chirurgické, ty se týkají té oblasti první v tom pořadí léčby, kde se to týká hlavně malých karcinomů, zhruba do 2 cm velikosti, samozřejmě jsou výjimky, nechci o nich mluvit, protože bychom se tím zdrželi. A sekundární chirurgické zákroky, které jsou po nějaké jiné léčbě, které říkáme neoadjuvantní nebo také indukční, zpravidla to bývá léčba systémová, ať už v podobě chemoterapie nebo hormonální léčby nebo kombinace i s biologickou léčbou. Poté máme výkony, které děláme ve vybraných případech, když třeba odstraňujeme z jater nebo dejme tomu z plic solitární metastázy a to musí být velmi uvážlivé rozhodnutí, musíme mít jasno, co můžeme pacientovi jaksi zlepšit a z čeho bude mít benefit. Požadavky na chirurgický výkon jsou naprosto jasné, ten výkon musí být bezpečný, onkologicky bezpečný, to znamená musíte nádor odstranit, musí se odstranit takzvaně bezezbytku a nesmí pacienta zatěžovat morbiditou, jak zde říkal pan profesor Čaba, dejme tomu ideální situace nebo příklad je s tou sentinelovou biopsií versus tedy axilární disekcí, kdy ta pacientka v podstatě po axilární disekci má, literárně se uvádí, kolem 20% pravděpodobnosti, že bude mít lymfedem končetiny, samozřejmě jsou tam i dejme tomu rizika zvýšené infekce atd. proti té sentinelové biopsii. Výkon musí být onkologicky bezpečný, nesmí pacienta zatěžovat zbytečnou morbiditou a také nesmí toho pacienta nějakým způsobem invalidizovat, třeba tím, že by mohl mít axilární prostoru pro tvůrce vad, dejme tomu plexus brachialní atd., to by byla velká chyba. Současný chirurgický přístup k ranému karcinomu prsu, včetně tedy duktálního nebo lobulárního karcinomu in situ, je jasný. Jsou to prs šetřící výkony, to znamená výkony, které postačují ke klasifikaci nebo terminologii Breast Conserving Surgery a musí být indikovány naprosto uvážlivě, ten výkon musí splňovat ty podmínky, které jsem říkal před chvílí, musít být dostatečně radikální a musí ten okraj, ta resekční linie vést ve zdravé tkáni, vedou se sice spory, jaká ta šíře má být, jak ty čisté linie mají být široké, v současnosti je mezinárodní konsenzus na 1 mm šíře jak pro karcinom invazivní, tak pro karcinomu in situ. Otázka reresekcí je stále diskutována, je dnes spíše ústup od reresekcí, pokud je ta šíře dost - alespoň 0,1 mm, pokud ten nádor prostě neprorůstá tu resekční linii. Další věc je ta, že prs šetřící výkon musí mít důkladně adjuvantní radioterapii, ať už externí, to vám pak ještě ukážu a pohovořím, brachyterapii, hormonální léčbu, dle situace chemoterapii nebo biologickou léčbu, záleží na typu nádoru. U lokálně pokročilého karcinomu prsu jednoznačně neoadjuvance, indukční léčba. Ta v podstatě v indikovaných případech, jak zde uvádím, rozšířila a zkvalitnila škálu onkologické péče u této choroby a já vám poté v druhé části přednášky ukáži praktický příklad. Můžeme dále. Indukční léčba je indikována jednoznačně u tzv. zánětlivého karcinomu prsu, to je jeden z nejnebezpečnějších tumorů, který má složku nádorovou a složku zánětlivou a pokud by náhodou se stalo a ono se to občas bohužel stává, že chirurg, který není dobře orientovaný v této problematice, do toho sáhne, tak je to přesně, jak když šťouchnete ne do vosího, ale do sršního hnízda. To pacientku může těžce těžce poškodit. Dále je zde indikace jasná pro lokálně pokročilý nádor a samozřejmě může to být i z hlediska kosmetického, abychom při prs šetřícího výkonu u té pacientky dosáhli dobrého kosmetického efektu. To znamená plánujeme prs šetřící výkon se záměrem zmenšit z nějakého důvodu, např. dejme tomu velikosti anebo z lokalizačního důvodu, ten nádor indkuční léčbou. Tyto 2 kategorie jsou primárně inoperabilní a operace by byla vážnou taktickou chybou. Jinak co se týče indukční léčby, myslím si, že je to výzva i pro onkologa - sám sebe přesvědčit, jak ta systémová léčba bude jaksi v praxi působit a je to výzva samozřejmě i pro chirurga, pro patologa, protože patolog nám dnes dokáže přesně odklasifikovat stupnici, jak ta indukční léčba byla nebo nebyla úspěšná. Ideální je, když po indukční léčbě ta pacientka zareaguje tak, že na zobrazovacích vyšetřeních, to znamená sonografii, mamografii, v podstatě ten nádor vymizel, není vidět. Řeklo by se, proč byste operovali, nádor zmizel. Není to pravda, protože neexistuje shoda mezi kompletní klinickou odpovědí a kompletní patologickou odpovědí. Kompletní patologická odpověď znamená, že ani mikroskopicky tam nejsou zbytky toho nádoru a tam bychom se mohli těžce zmýlit, proto musíme ten nádor nebo ten prs operovat a tu původně postiženou část prsu. K tomu, abychom zbytečně nebrali té tkáně mnoho, se dokážeme orientovat zavedením třeba nějakým barvivem, používá se karbon pigmentace, ale jsou i další metody, které budu dále zmiňovat. A pokud jde o výkon, kdy ho provést, tak po ukončení poslední aplikace, zhruba za 3,4 týdny, pokud jde o aplikaci indukční léčby. Prosím, dále. Tak to je to, co jsem vám slíbil, že vám ukážu. Toto je nádor, respektive situace před zahájením indukční léčby, zde to vidíte po 2 cyklech, nejčastěji odpovídá nádor po 2.,3. cyklu a dost často se již potom jeho velikost nemění, nicméně to zmenšení je tak podstatné, je v podstatě poloviční, že umožňuje chirurgovi ten prs uchovat. Axilární staging, opět problematika, která přesahuje možnosti zdejšího semináře, zdejší přednášky, protože v řadě věcí se vedou dost vášnivé spory. Faktem je, že axilární staging potřebuje onkolog, aby se dále rozhodl jakou adjuvantní léčbu, po té operační, bude aplikovat, v jakém rozsahu a co všechno do ní zakomponuje a že chirurg, v daném případě, v podstatě dělá pro toho klinického onkologa servis nebo pro nejlepšího onkologa servis a používáme stále méně invazivních metod. Prosím, dále. Platí to, co je zde žlutě napsáno, že axilární disekce u časného karcinomu prsu by neměla nikdy býti prováděna před sentinelovou biopsií, samozřejmě za předpokladu, že před operací ten axilární staging říká N0, to znamená nepostižený, N0 jako klinický parametr. Prosím, dále. Rekonstrukční operace nemají vliv na prognózu choroby, ale významně ovlivňují, to se na tom shodneme, pacienta. Málo žen v České republice toho využívá, hodně žen o tom ani neví, že takovou šanci může mít, ani není jednotné v plastické chirurgii nebo v oboru plastické chirurgie co si vybrat, jakou metodu a hlavně kdy tu rekonstrukční operaci provést. Hlavním problémem tam jsou změny kůže, biologické následky radiační léčby. Žena by si vždy měla jaksi ověřit stanovisko chirurga, stanovisko onkologa a měla by se obrátit na to plasticko-chirurgické pracoviště tam, kde skutečně s tím mají zkušenosti, tak jak to platí všude. A měla by se zeptat: jaké to pracoviště má výsledky, ať ukáží, jak vypadají údaje před a po té rekonstrukci, jestli se jedná o více etapovou rekonstrukci nebo to dělají pouze v jedné době. Prostě starat se o to, dosáhnout co nejvíce informací, jaké jsou výsledky toho prováděcího pracoviště. Prosím, dále. To jsem zde zakomponoval, sám jsem viděl v onkologickém ústavu v Miláně, velmi dobré a krásné výsledky fatgragtingu, to znamená, je to v podstatě rekonstrukce defektu použitím tuku, který se odebírá tam, kde ho máme zpravidla nejvíce, z hýždí nebo z dolních partií břišní stěny, kde tedy takovým zařízením, které se nazývá separátor, se v podstatě vyselektují kmenové tukové buňky, které se poté aplikují v několika sezeních, i ambulantně, do toho defektu, který třeba chirurg vytvořil velkým odebráním tkáně, může to být dejme tomu kosmetický defekt, je tam možné to vyplnit a samozřejmě, nevím, spíše si myslím, že v naší republice se dělá ten fatgragting na 2 pracovištích, ve větší míře je to Praha-Vinohrady a nemocnice u Sv. Anny v Brně, ale mám za to, že tento výkon není pojišťovnou plně hrazen nebo vůbec hrazen. Asi zřejmě o tom bude ještě nějaké jednání. Pojďme dále. A nyní musím jen v krátkosti povědět o tom managementu, tak, jak jsem říkal, prostě a dobře ten prs šetřící výkon musí být zajištěn adjuvantní radioterapií, u vybraných případů, konkrétně tedy u toho typu Luminal A, u toho nejvíce příznivého karcinomu nebo nejvíce vhodného karcinomu, podle mezinárodní, respektive americké klasifikace nebo guidelinu NCCN, tak bohužel vyselektováváme pacienty, kteří by tento výkon akcelerované parciální brachyterapie mohli absolvovat. My jsme s tímto začali v červnu před 2 lety, v současné době jich máme hotových 53. Již nedáváme jen 1 řadu těchto kanyl, kterými poté radiační onkolog promývá kavitu, kde byl nádor, zde byl původně nádor. Vidíte, že tady dole je aspoň prsní sval a dokonce provádíme toto ve spolupráci s radiačním onkologem, kdy oba dva jsme na sále za aseptických podmínek. Zavádíme dnes dokonce již 3 řady těchto kanyl a výhodu to má úžasnou. Nejdříve to tedy vypadá jako rozvodna elektrického proudu, člověk si myslí, že se to v životě nemůže pořádně zahojit bez kosmetických následků, ale opak je pravdou. Za půl roku v podstatě není vidět žádný z těchto vstupů, ty propichy té kůže, krásně se to hojí, jsme s tím spokojeni a dá se říci nadšeni. V jakém věku to má výhodu? Nahradí to v indikovaných případech, proto máme to číslo takto nízké nebo ono to není úplně nízké číslo 53, to již je soubor, ale prostě a dobře ta pacientka má hotový chirurgický výkon a v podstatě po 2,3 dnech zahajuje 5ti denní radioterapii a když to sečtu dohromady a trošku to přikrášlím, tak má za týden vyřešenou chirurgickou léčbu i radiační léčbu. A to je hodně velký rozdíl než 6 neděl dojíždět na externí ozáření. Tak si myslím, že toto je jedna z věcí, která prostě může ovlivnit přístupy. Dá se říci, že dnes ta hranice nebo jeden z těch parametrů, který se posuzuje, je hranice 60 let. Já si myslím, že v krátké době bude konsenzus mezinárodní na snížení této hranice. Můžeme dále. Vidíte, tady to jsou, to co jsem vám říkal, už ve 3 řadách zavedeny ty kanyly a zahojí se to opradu dobře. Můžeme dále. Zde to máte zhruba po půl roce. To znamená jizva po tom chirurgickém zásahu, v podstatě ta axile tam není ani vidět a tady někde bude vstup té kanyly, nejde to skoro najít, hojí se to opravdu dobře. Prosím, další. A další věc, kterou jsem měl také možnost vidět naživo v ústavu profesora Veronesiho v Italském onkologickém ústavu v Miláně, to je tzv. systém INTRABEAM, kde se do té kavity po chirurgickém výkonu vkládá takováto kulička, ona je to v podstatě koncovka od radiačního přístroje, od zářiče. Je tam ještě jednou, to je on, je flexibilní, mobilní, dá se přemístit ze sálu na sál, tady má tu koncovku, ta koncovka se dá samozřejmě vyměnit, dá se používat i na ozáření sutury, třeba dejme tomu u kolorektální chirurgie, že to není přístroj jenom pro mamární chirurgii, ale dá se použít i v oblasti třeba krční medicíny, kolorektální chirurgie. A tato věcička je poměrně dost drahá, stojí skoro 20 milionů Kč. Ale funguje to báječně, za 30 minut je kompletní ozáření a 30 minut je krátká doba. A potom ten pacient nemusí nic dál, myslím v té radiační části léčby. Prosím, dále. Tak již se blížím k závěru, ještě chvilku vydržte. To, co je zásadou, přes to nejede vlak, interdisciplinární kooperace, je to předpoklad, nepodkročitelný požadavek. Mezioborové rozhodovací komise, které rozhodnou o strategii léčby, jsou naprosto nezastupitelné. Prosím, dále. A ještě jsem si zde připravil, ne náhodou, zasvěcení vědí o co jde, kazuistiku pacientky, která v té době měla 51 let, která měla v horním vnitřním kvadrantu vlevo po prsu karcinom, která neprošla v daném městě, která neprošla žádnou komisí, ale z toho rentgenového pracoviště byla poslána přímo na chirurgii, mastektomii, axily, vyžádala si ten second opinion, ten sekundární názor, měla tento typ nádoru, ještě jsem zapomněl, grade 3 je vysoký, nediferencovaný nebo těžce diferencovaný karcinom, měla ten triple negativní tumor, o kterém jsme tu mluvili, že je nejagresivnější, s vysokou schopností růstu, proliferace, samozřejmě schopností metastazovat. Prosím, dále. Žádá si ten názor, my jsme na to měli názor jiný, postupovali jsme aplikací neoadjuvance, indukční léčbou, prs pacientka neztratila, dodnes ho má zachovaný, žádnou recidivu nemá, ten efekt kosmetický je velmi dobrý a ještě je tam u ní komplexní léčebná odpověď. Můžeme dále. Takto to vypadalo, je to z dálky vidět? Tady je karcinom, po léčbě žádný karcinom, po té indukci, potom následovala operace. Můžeme ještě dále. Já jsem to trošku nakousl, nyní k chirurgii. Na stole leží panu ministrovi návrh, aby byly zřízeny pracoviště pro specializovanou mamární chirurgii, jsou zde určité požadavky a je k tomu samozřejmě řada důvodů. Tak ještě další. To se nám to tam připletlo. Správná a včasná diagnóza je předpokladem úspěchu, předpokladem benefitu pacienta, neznamená však, že když budeme správně a včasně diagnostikovat, že to ještě všechno dobře dopadne, protože je potřeba vědět, že léčba kdekoli, řízená kýmkoli, nemusí pro pacientku dopadnout dobře. Je to výzva jak pro odborné společnosti, tak pro samotná pracoviště, aby udržovali kontakt v tom novém, protože málokterá diagnóza onkologická je takto frekventní a na druhé straně málokterá diagnóza má tak hodně nového v diagnostice, v léčbě, jako právě karcinom prsu. To je velká naděje pro všechny. Možnost, pacientka musí mít možnost sekundárního názoru a výběru zdravotnického pracoviště. Ještě tu něco máme? Ano. A opravdu je to tak, že skutečný optimismus nespočívá v přesvědčení, že vše půjde dobře, ale v názoru, že ne vše půjde špatně. Moc vám děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky, které zazněly 25. září 2014 v Chomutově během sympózia Moderní přístupy v léčbě rakoviny prsu.

Související články

Operace prsu

Chirurgická nebo-li operační léčba je nedílnou součástí komplexní péče o onkologicky nemocné.

Neodajuvantní systémová léčba předřazená lokálnímu řešení karcinomu prsu je nejčastěji indikovaná z důvodu inoperability lokálně pokročilého karcinomu prsu nebo s cílem dosáhnout lepší operability. Kromě toho má stejný efekt jako adjuvantní systémová léčba, totiž zabránit vzdáleným metastázám. 

Přednáška prof. MUDr. Jitky Abrahámové, DrSc. se věnuje predikcím pro adjuvantní léčbu karcinomu prsu v roce 2012. Přináší také data z klinických registrů ČR ve ztahu ke studiím a léčebným doporučením.