Práce psychologa s ženami na mamologické komisi

Přednáška PhDr. Šporcrové zazněla na 1. Psychoonkologickém sympóziu v září 2010 v Brně a věnuje se úloze psychologa při práci s pacientkami na mamární komisi, prožívání diagnózy pacientkami a průběhu psychologické intervence.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já Vás obohatím o takový prostě specifický problém, a to je práce s ženami na mamární komisi. Jistě se tam bude vlastně uvádět i spousta poznatků a informací, které jste už dneska slyšeli, ale ono se to tak strašně prolíná, že je velmi obtížné to oddělit. Nicméně, pokusím se být dostatečně věcná. Jak bylo uvedeno vlastně od kolegyně, tak pracuji v Masarykově onkologickém ústavu, a na tom Masarykově onkologickém ústavu máme mamární komise. Myslím si, že to je i na jiných pracovištích. A já bych Vám chtěla představit, jak ta mamární komise funguje na tom našem pracovišti. Co je v podstatě realita, je skutečnost, že mamární komise je v podstatě vyobjednána po celou dobu fungování v tom daném časovém limitu a je tam poměrně krátký časový prostor na nějakou hlubší práci s pacientem nebo s pacientkou, tam se v podstatě pacientka víceméně jenom velmi, bych řekla, v základních rysech dozvídá diagnózu, čili je jí potvrzena ta diagnóza a je jí nastíněn aktuální a léčebný plán. Jak to vypadá personálně? Personálně v našem zařízení ta mamární komise sestává z výše uvedených odborníků, nebo respektive níže uvedených odborníků, čili v každém případě je tam klinický onkolog, specialista na mamární problematiku, který řídí tuto práci, je tam chirurg, radiodiagnostik, mající k dispozici vlastně aktuální nález pacientky ve formě zobrazovacích metod, z následných vlastně lékařů pak radioterapeut, rovněž patolog, který vlastně disponuje aktuálním histologickým nálezem, který v tu dobu alespoň v orientační podobě existuje, a jako další součást je klinický psycholog. Víceméně ta naše role je tam taková... já říkám požárnická, čili jsme tam jako jedinci, kteří se účastní této komise, a v případě, že vidíme, jak pacientka reaguje na uvedená sdělení, tak máme možnost jí poskytnout určitý prostor a něco s ní v krátké době udělat. Dále je tam několik zdravotních sester nebo středního zdravotního personálu, a když už si tak uvědomíte ten výčet těch odborníků, tak říkám, že je to strašná přesila a převaha. Předpokládám, kdyby někdo z nás byl v roli té pacientky, tak to je opravdu velmi obtížné předstoupit před komisi, kde máte tolik lidí před sebou. Jak jsem uvedla, mamární komise se orientuje na fakta. To znamená, lékaři se orientují na fakta, naše práce s těmi pacientkami je pak následná, a pokud se odehrává, odehrává se mimo vlastně prostor té ambulance, kde ta mamární komise probíhá. Já jsem si dovolila vlastně uvést takové obvyklé reakce, které se vyskytují u pacientek, které zaznamenáváme jako nejčastěji, a jsou to samozřejmě reakce, které bychom také mohli nazvat, že jsou v podstatě náhlým narušením obvyklých vzorců chování těch pacientek. Rozdělila jsem je na dvě úrovně, tak ta první úroveň je, vlastně, jsou to reakce na úrovni nemocí. A tyto reakce většinou mají dvě takové základní podoby. Jsou to vždy polární nějaké reakce. Samozřejmě, je i spousta reakcí mezi tím, ale myslím, že to si všichni dokážete představit. Čili, ten jeden takový extrém je emoční excitace. Emoční excitace znamená paniku, prostě, co se mi teď stalo, co se mnou budou dělat, jak to bude fungovat, jak to bude probíhat, spousta otázek, ale v podstatě na druhé straně obrovská úzkost, mnohdy spojená s lítostí, s tím, co se mi to stalo, s hněvem a někdy s obviňováním, vlastně hledáním toho viníka, proč se mi to stalo. Druhá taková extrémní reakce je naopak inhibice. To znamená plochost. To jsou takoví ti pacienti, kterým... které tady kolegyně nazvala možná placatými, asi se to bude hodně podobat. Čili, ta pacientka je většinu utlumená, jenom tak jako odevzdaně kouká, většinou ze sebe nevypraví ani slovo, a máte někdy pocit, že je taková hypomanická, jakoby se jí to ani nějakým způsobem zvlášť nedotýkalo. Dalšími těmi reakcemi jsou reakce na úrovni chování, nebo další to specifikum je úroveň chování. Já jsem zase v podstatě to rozdělila na dvě takové polarity, aby to bylo zcela zjevné pro posluchače, čili jsou pacienti, kteří v tu chvíli tendují ke zvýšené aktivitě. Mají snahu co nejvíce se dozvědět, dostat, jak už tady bylo řečeno, tu nejlepší léčbu v co největší míře a pokud možno co nejrychleji, aby co nejvíc zabrala. A pak je ta druhá vlastně jakoby skupina pacientů, kteří naopak jsou velmi pasivní a odevzdání a chovají se tak jako dělejte si se mnou, co chcete, nějak mě léčte, však vy to umíte, to je vaše kompetence... a v podstatě se ani nějakým způsobem výrazně nepodílí na tom spolurozhodování, pouze pasivně přijímají to, co jim ta mamární komise sdělí a navrhne. Tak. Rozhodla jsem se, že Vám vlastně popíšu - alespoň orientačně - taková častá témata, která se tam objevují, a se kterými v podstatě i psycholog má možnost pracovat. Jedno z těch témat je odmítání nemoci a léčby. Teď, když mě budete poslouchat, tak asi zjistíte, že to možná je z druhé strany to, co už tady přede mnou někdo říkal. Čili, je to reakce taková - nechci se léčit, nebudu se léčit, nevěřím, že jsem nemocná, někdo si to vymyslel, ty výsledky třeba byly spleteny, nejsou to moje výsledky, nemá to smysl, stejně to k ničemu nepovede, stejně jednou umřu. Dalším tématem, která se tam poměrně často objevuje, je téma, které jsem pracovně nazvala zvýšené emoční nastavení k léčbě. To je takové to zvýšené chtění. Už jsem to v podstatě popsala na začátku. Co nejdřív se chci léčit. Často nám ty pacientky říkají - ježišmarja, tak dlouho do operace, já nevím, tolik týdnů, to jsou dva tři týdny, než se dostanu k operaci, co když mně to naroste víc, co když to bude horší? Samozřejmě, je nám všem jasné, že jsou různé typy nádorů prsu, není jeden, a jistě jsou typy, kde je potřeba zahájit tu léčbu dříve, a pak typy, kde třeba snese to nějakých pár dnů odklad, ale samozřejmě, to je v to zakalkulováno. Chtějí samozřejmě využít všechny možnosti léčebné. I ty třeba, které v tu chvíli jsou neúčinné, nebo se víceméně nehodí na jejich nádor. Jednu dobu bylo takové období, kdy byl vlastně velký boom týkající se biologické léčby, a všechny ženy hrozně chtěly biologickou léčbu bez ohledu na to, aniž by byly informovány, jestli právě na ten jejich nádor tato léčba je zrovna to, co by mohlo pomoct. Tak, pojďme k dalšímu tématu. Toto téma jsem opět nazvala pracovně neporozumění tomu, co se nyní bude dít. Často je tam zahlcení anebo odmítání. To znamená, buď ta pacientka je tak strašně zahlcena tím, co tam slyšela, chirurg jí říkal, radioterapeut jí říkal, a ještě ten jí říkal a ten jí vysvětlil, že v podstatě nerozumí, co se tam děje, co se tam stalo. Polovinu si toho nepamatuje anebo to odmítá. Tady už to někdo přede mnou říkal, že v podstatě to jakoby vytěsní v tu chvíli. Nebo, taky je to opravdu někdy často jako taková ta typická obrana, to je to odmítání. Čili to je další věc, se kterou se tam setkáváme. Následné téma můžeme pojmenovat zvýšený zájem o konkrétnosti. Co to je, si asi dokážete poměrně dobře představit. Jsou to typy pacientů, kteří hodně prahnou po jistotě. Potřebují získat jistotu. To znamená, potřebují všemu rozumět. Potřebují vědět, kdo je bude operovat. Teď hned. Co bude potom následně. Jak dlouho budou v nemocnici. Jak dlouho se to asi bude ta rána hojit. Kdy skončí chirurgická léčba. A tak dál v rámci té léčby. A v podstatě, úplně to poslední, co je na konci a co je zajímá, je naděje na vyléčení. A tento balík všeho dohromady jim vlastně dává potřebu... nebo jim jakoby uspokojuje tu potřebu jistoty, po které samozřejmě prahnou. Následná témata, která se objevují, by se mohla nazvat jako fixace na minulost. Obavy z budoucnosti. A zase vysvětlím, co se tím myslí. Často se za tím skrývají takové myšlenky, které se vkrádají do hlavy, jako ve smyslu, že život byl dosud krásný, všechno bylo hrozně fajn a vlastně jsme si toho ani nevážili. Teď přišla nemoc, a co bude nyní? Je strašně nejisté, co bude nyní. To oni cítí od začátku. I když vědí, že v podstatě - tak, jak bylo řečeno, a tak, jak je známo veřejnosti - onkologie za poslední deset, patnáct let udělala velký pokrok, vždycky tam je takovéto - co když náhodou budu já, u které se to nepodaří, ta léčba, co když náhodou zemřu? A je strašně těžké se vlastně s tou nejistotou vyrovnat a přijmout ji. Tak, teď téma, které už tu také bylo řečeno a které se tam objevuje, ohrožení života vlastně navazuje na to, co jsem říkala před chvílí, že skončilo, už bude všechno jenom špatně. Ten krásný život je pryč a teď už bude jenom utrpení, teď bude bolest, teď to nebude za nic stát, teď vlastně odejdu ze zaměstnání, ztratím třeba některé přátele a tak dál, zemřu. Následující téma, které je hodně typické, bych řekla, pro tu oblast nádorů prsu, je stud a sebeobviňování. Často ty ženy přijdou, některé hlavně starší pacientky, ve stavu, kdy to onemocnění je poměrně hodně rozběhnuté, kdy v podstatě jako ten prs může být ulcerovaný, a pak se dozvíte, že už to mají já nevím jak dlouhou dobu, ale prostě styděly se přijít, protože to je hloupé přece chodit ukazovat prsa, a už jsou staré a už to vlastně nestojí ani za to ukazovat ta prsa, protože je nepotřebují. A potom je tam vlastně za tím takovéto mohla jsem přijít dřív, taková ta lítost, kdybych byla bývala přišla, mohlo to být lepší. Následující téma mutilace a devalvace, taky už vlastně v předchozích příspěvcích se toho někdo z nás dotkl, to je vlastně to, jak budu vypadat po léčbě, jak budu vypadat, když třeba bude ablace prsu, jak to bude vypadat, když nebudu mít vlasy, jak budu vlastně zvládat různé činnosti, práce. Toto třeba ty pracovní aktivity jsou hodně důležité pro pacientky, které pracují manuálně, fyzicky, tak ony většinou vědí už od někoho známého, že třeba nemohou namáhat tu ruku, vlastně, na které straně byl prs operovaný, že ta ruka může otékat a tak, čili toto jsou velmi časté jako příběhy, se kterými se setkáváme. Následné téma, také velmi důležité u onemocnění prsu, je sexuální role a sexuální status. Samozřejmě, čím mladší žena, tak tím asi důležitější téma pro ni. I když nemusí to být pravidlem. Setkala jsem se vlastně s pacientkou přes 70 let, pro kterou také bylo toto téma velmi důležité v jejím životě. Co se za tím skrývá? Skrývají se za tím samozřejmě obavy, že nebude ta žena atraktivní, že se nebude líbit, že bez prsu nebude ženou, v pravém slova smyslu, že vlastně ta prsa jsou pro to ženství velice důležitá. Dokonce si vzpomínám na pacientku, která v podstatě po ukončené léčbě nebyla - teď už teda trošičku zabíhám dál - nebyla vlastně třeba schopná pohlavního styku, protože měla obrovský vlastně blok, nebyla schopná, vlastně, když už teda v podstatě se k tomu nějakým způsobem dostala, uspokojení. Čili, to jsou obavy, které tam samozřejmě naskakují, protože si ty ženy nedokáží představit, jak to potom bude probíhat. Následné téma, o kterém bych se chtěla trošičku zmínit, jsou obavy z medicínských postupů a strach z vlastního selhání. Obavy z medicínských postupů se hlavně týkají bolesti, protože ne všechny pacientky mají představu o tom, jak vlastně ty postupy vypadají, jak probíhají. Jsou to mnohdy postupy opředené různými mýty, které jsou nepravdivé. Čili, bude mě to bolet, bude ta bolest snesitelná, zvládnu to, co budu dělat, když to nezvládnu, a když to nezvládnu, tak ale vlastně se vystavuju většímu riziku, že tady nebudu žít, že jo... Čili, jsou pod hrozným tlakem. Další věc je obava z nežádoucích účinků léčby. To se týká především chemoterapie, protože chemoterapie je opředená těmi klasickými nežádoucími účinky, jako je ztráta vlasů a jako jsou vlastně různé pocity na zvracení a tak dál. Je pochopitelně velmi obtížné narušit tyto představy. Jednak všichni vlastně kdo v onkologii pracujeme, tak víte, že jsou různé typy chemoterapií, různé typy režimů a ne vždycky musí být tyto nežádoucí účinky. Ta tolerance navíc je velmi subjektivní, ale ty obavy prostě u těch pacientek na tom začátku, když vlastně neví, do čeho jdou, tak jsou velice silné. Následné téma tak trošku navazuje na to, co jsem řekla, a to jsou sebepochybnosti. Jinými slovy, mám na to vůbec? Jsem pacientka, která zvládne tu chemoterapii, nebo operaci, nebo podle toho vlastně, co ji čeká, podle toho, jak jí byl ten léčebný režim navržen... a druhá věc - zvládnu žít jinak? Samozřejmě, všechny ty ženy si na tom začátku uvědomují, že léčba pravděpodobně změní jejich život, že jo. Ať už v tom, co budou dělat, co znamená v jejich aktivitách, tak v tom vlastně, jak budou cítit, jak se jim třeba změní hodnoty, čili vždy jsou tam takové ty obavy - mám na to? Následné téma, pracovně nazváno nerozhodnost. Bývá to také velmi často, jak už kolegyně přede mnou řekly, pacienti jsou vlastně ve velmi krátkém časovém období jakoby vedení k tomu, aby mysleli racionálně, aby v podstatě pochopili důvody, proč se mají léčit, a jaké jsou třeba možnosti efektu té léčby. A je to samozřejmě pro ně hrozně těžké zpracovat a vůbec se rozhodnout, jestli to chtějí. Protože jsou pacienti nebo pacientky, kteří to nechtějí, a pochopitelně, jistě každý člověk má právo nechtít něco a nechtít nějakou léčbu. Na druhou stranu je ale dobře, když něco nechce v situaci, když ví, co odmítá, že jo, a to tady dost často nebývá, protože ty představy jejich jsou velmi infantilní nebo velmi orientační. Tak. A teď jsem se Vám pokusila, alespoň v kostce, trošičku nastínit, jak v podstatě ten psycholog u té mamární komise pracuje, co tam s těmi ženami děláme hlavně, protože skutečně v rámci toho časového omezení jsme skutečně ti požárníci. Takže, pojďme od tématu k možnosti práce psychologa vlastně té mamární komise. Na co se zaměřujeme nejvíc, tak vlastně na to, jak ta dáma rozuměla tomu, co se jí tam řeklo. Jestli pochopila, že má jít na operaci, jestli pochopila, vlastně, jaký je důsledek té operace, jestli pochopila, že pravděpodobně bude nějaká další léčba a tak dál, a v případě, že toto tak není, tak se snažíme tu informaci nějak korigovat tak, aby skutečně došlo k tomu porozumění. Ono se řekne, že to vypadá velmi jednoduše a že by to v podstatě mohl udělat každý, ale není to tak. Většinou, jak jsem říkala, ten zdravotnický tým těch ryze medicínsky orientovaných pracovníků se orientuje na ta fakta. A taková ta nabídka toho s tím člověkem to spoluprožívat, a vlastně provést ho tou nemocí, je samozřejmě ze strany těchto odborností velmi chabá. To nezní jako výčitka, ale prostě je to dáno tím nastavením. Další taková věc, která by sem asi patřila, je poskytnutí prostoru po emoční ventilaci. Někdy je velmi důležité, když prostě s tou ženou vyjdete z těch prostor té mamární komise, a posadíte si ji někam do soukromí, a vlastně dáte jí ten čas. Dáte jí najevo, že teď jste tady pro ni a teď vlastně ona má možnost říct, jak to vnímala, jak to cítila. Často se stane, že je to prostě vodopád slov. A Vy v podstatě jste ten, který jenom poslouchá, který přikývne, maximálně řekne něco málo, ale je to pro ni opravdu strašně důležité a pomáhající. Třetí věc, která tam patří, je příprava na léčbu. Toto může mít asi různou podobu. Ta příprava na léčbu, v podstatě, jednak na té racionální stránce hovoříme o tom, jak to asi bude vypadat, co tam asi bude v té léčbě. Korigujeme to, že se to samozřejmě může měnit podle toho, jak se bude vyvíjet celkový stav té pacientky, a pak je tam také něco jako emoční příprava na léčbu, což se velmi těžko asi specifikuje, protože každá ta pacientka je úplně jiná a další jiné vlastně psychosociální souvislosti. Snažíme se, i když to je velmi obtížné, naše pacienty vést k aktivní participaci na léčbě. V této fázi to v podstatě znamená to, aby se především ptali. Aby využívali tu možnost, že se mohou dotazovat, pokud něčemu nerozumí. A to proto, aby jejich rozhodnutí skutečně byla taková, jaká dělá člověk, který vlastně ví, pro co se rozhoduje a co odmítá. Čili další takové téma. A dále jsou to věci, které se nevyskytují vždycky, které jsou samozřejmě situačně podmíněné a podmíněné individualitou toho jednotlivého pacienta nebo pacientky, a to je někdy rekognoskace v tom dosavadním copingu. Často to může být zajímavé, když vlastně pátrate po tom, jak se ta pacientka adaptovala, jak zvládla jiné zátěžové situace. Můžete potom předpokládat, jak asi bude reagovat teď a v podstatě i podle toho s ní pracovat, navrhnout jí třeba nějakou systematičtějších práci. Pro množství pacientů a pacientek je samozřejmě velmi důležitá sociální síť, to znamená jejich rodina, přátelé, spolupracovníci a tak dál, čili někdy je prostor vlastně zapátrat i v této oblasti, a poslední oblast je třeba možnost seberealizace v době té nemoci. Na co máme dbát? Toto je takové shrnutí v podstatě toho mého příspěvku. Jako psychologové, zase už to říkala kolegyně Škrobánková přede mnou, na dotaz někoho z Vás, že je důležité vlastně poskytnout tomu pacientovi a té pacienta časový prostor. To znamená, dát jí na vědomí to, teď jste tady pro ni a bude-li chtít, tak vlastně může potom vlastně dál využívat psychologických služeb. Jak je ale využije? To znamená, jestli vlastně to přijme tu nabídku anebo ne, je na té pacientce, čili v podstatě potvrzuji to, co zase bylo řečeno, že je zcela akceptabilní, když vlastně ta pacientka je negativistická, odmítne Vás, já to akceptuji s tím, že samozřejmě kdyby přišla - já nevím, za nějakou dobu - tak vždy tu možnost má přijít znovu. Další věc je akceptace. Víceméně jsem na to narazila už tím, co jsem právě říkala. Je to takové to přijetí nebo bezpodmínečné přijetí, chcete-li, jako člověka, vyjádření toho, že Vy jste vlastně pro ni především také člověk a až na druhém místě ten odborník. Čili ta role lidská já asi na prvním místě. Vyjádření akceptace pacientčiných přesvědčení, byť jsou nesmyslné, hloupé a já nevím jaké. A poslední takový důležitý bod je nezahlcení. To se velmi často opomíjí vlastně ze strany těch jednotlivých medicínských specializací, jak jsem říkala, kdy tam mluví ten lékař, a onen, a ještě nějaký další, čili my se snažíme o to, abychom ji nezahltili, abychom ji skutečně zorientovali jenom na tam fakta, a v té situaci, kdy ona doopravdy je v akutním stresu, tak pracovali podle slov méně je někdy více. A pracujeme samozřejmě s tím, co je nejnaléhavější, a to se dozvíme tak, že vlastně dostatečně posloucháme, co nám ta dotyčná říká. Tak to poznáme. Toto je z mé strany všechno, já bych Vám tím chtěla poděkovat za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Přednášky z 1. psychoonkologického sympózia - webcast.

Související články

Přednáška podává přehled doporučených vyšetření lokálně pokročilého karcinomu prsu, primární systémové léčby, lokální léčby a další systémové pooperační léčby a vznáší další otázky klinické praxe související s problematikou léčby lokálně pokročilého karcinomu prsu.     

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Epidemiologie, skrínink, patologie, genetika.

Série obrazových kazuistik upozorňuje na obtížnost diagnostiky atypických lymfatických uzlin v prsu z pohledu radiodiagnostika a klinika, při heterogenní histopatologické morfologii.