Standardní a speciální techniky paliativní radioterapie u karcinomu prsu

Blok věnující se lokálně pokročilému a metastatickému karcinomu prsu uzavřela přednáška o standardních i nových technikách paliativní radioterapie užívaných u metastatického karcinomu prsu. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré odpoledne, dámy a pánové. Já bych Vás ráda v posledním příspěvku - a doufám, že i rychle - seznámila s technikami v paliativní radioterapii používanými u metastatického karcinomu prsu, které se používají standardně a které se studují a možná do budoucna se standardně používat budou. Paliativní radioterapie by obecně měla mít takové tři základní cíle: měla by být pro tu pacientku efektivní a účinnou léčbou, takže odstranit symptomy, zlepšit kvalitu života a dobře ovlivnit kontrolu onemocnění. Měla by pro ni být dobře tolerovaná ta léčba, s minimálními akutními, ale u pacientek s dlouhou dobou přežití i chronickými, nežádoucími účinky. Vlastně pokročilé techniky radioterapie v podobě konformních technik, které nám umožňují lepší distribuci. Dávky se vlastně postupně etablují do léčby metastatického karcinomu prsu. Ta lepší distribuce dávky nám umožňuje lepší šetření zdravých tkání s možností tu dávku navýšit, eventuálně ji aplikovat v méně frakcích. První technikou vysoce konformní, která se začala používat u metastatického karcinomu prsu, byla stereotaktická radiochirurgie v léčbě intrakraniálních metastáz. Ta dávka, která se aplikuje, se pohybuje jednorázově kolem 20 Gy a protože se jedná o aplikaci vysoké dávky, musí být také velký požadavek na fixační přesnost. Ta lokální kontrola ze čtyř studií, které zahrnovaly pouze pacientky s karcinomem prsu, dosahovala 90-94%. Tady jsou shrnuty ozařovací systémy, které se používají pro stereotaktickou radiochirurgii. Nejdelší dobu se používá Leksellův gama nůž, dále to jsou lineární urychlovače s mikrokolimátory nebo robotický lineární urychlovač a další možností je protonový ozařovač. Tady je ukázka ozařovače, kterého používáme na našem pracovišti, kdy na hlavici lineárního uryhlovače upevníme mikrokolimátor a ta přesná fixační přesnost u té intrakraniální radiochirurgie je zajištěna invazivním fixačním rámem. Tady jsou takové základní studie, které shrnují kombinaci samotné zevní radioterapie mozkovny či samotné radiochirurgie oproti kombinované léčbě. Výsledky těch studií ukázaly, že pouze v případně solitární metastázy a u pacientů v dobrém celkovém stavu, byla prodloužena doba přežití. Zároveň došlo ke zlepšení celkového stavu v průběhu šesti měsíců, jinak celkově doba přežití ovlivněna dále nebyla a ta kombinovaná léčba přinesla větší lokoregilionální kontrolu. Ta nejmladší z těch studií ale poukázala, že kombinovaná léčba, stereotaktická radiochirurgie s ozáření mozkovny, oproti samotné radiochirurgii může zvyšovat negativně neurokognitivní funkce. Co je ještě nutné zdůraznit - zde jsou ukázané počty pacientů, kdy pacientky s metastatickým karcinomem prsu tvořily pouze 10%. Tak zde je ukázka jednoho výsledku kombinované léčby - byla to pacientka s metastatickým karcinomem prsu, jedno ložisko velké, které způsobilo neurologickou symptomatologii, bylo odresekováno. Druhé ložisko malého rozměru v hlubších strukturách bylo ponecháno. Pacientka byla ozářena kombinovaně - celou mozkovnu plus na to ložisko a 26 měsíců po léčbě dosáhla pacientka kompletní remise. Té remise dosáhla poměrně později, jinak normálně se jí dosahuje v průběhu 4-6 měsíců. V případě větších ložisek, kdy nemůžeme jednorázově aplikovat tak vysokou dávku, můžeme celkově vyšší dávku rozdělit do méně frakcí nebo v případě ložisek metastatických, které se nachází v blízkosti kritických struktur. K fixaci pak používáme masku a tady jen ukázka - pacientka při ozařování v takovéto masce, toto je lokalizér při plánovacím CT vyšetření. Další konformní technikou, která se může použít v tom metastatickém karcinomu prsu, je radioterapie s modulovanou intenzitou. Opět dosahuje lepší distribuce dávky a vedle té lepší distribuce je i možnost přizpůsobovat intenzitu svazku záření a tím dosáhnout rozdílného rozložení dávky v cílovém objemu. Jednou z technik, kterou pomocí IMRT techniky můžeme provést, je, že můžeme ozářit oblast celé mozkovny dávkou např. 10x3 Gy cíleným boostem, navýšením dávky do oblasti toho metastatického ložiska. A zde je ukázka technického provedení, kdy v průběhu rotace se mění pozice lamel, dávkový příkon a rychlost rotace hlavice. S delším přežíváním pacientek s karcinomem prsu se samozřejmě objevují i údaje o možném negativním ovlivnění neurokognitivních funkcí. Takže nyní probíhají studie fáze II se šetřením v oblasti hippocampu jako místa, které je odpovědné za neurokognitivní fuknce, myšlení. A tento předpoklad, že jsme schopni technikou konformní radioterapie tyto oblasti vynechat, je i to, že ten výskyt metastáz v oblasti v hippocampu, asi ve vzdálenosti 5mm, je velmi nízký. Co zůstává stále dobrou a asi nejčastěji prováděnou technikou - je ozáření celé mozkovny ze dvou protilehlých polí. Ta technika je účinná, k ovlivnění symptomů pacientek dochází v 75-80%. Jedna práce se zabývala vyhodnocením radiologické kontroly u těchto pacientek, kdy 35% pacientek dosáhlo kompletní remise, na rozdíl třeba od pacientů s karcinomem ledviny, kteří nedosáhli kompletní remise v žádném případě. Ta konvenční radioterapie celé mozkovny je nejčastěji tedy prováděna u vícečetného metastatického postižení. Byla srovnávána různá frakcionační schémata, v praxi je nejčastěji používáno schéma 10x3, u pacientek v horším celkovém stavu 5x4 s tím, že ani akutní ani chronická toxicita v těchto dvou schématech není rozdílná. Stejný princip jako používá intrakraniální radiochirurgie - to znamená vysokou jednotlivou dávku do přesně zacíleného objemu - tak ze stejného principu vychází extrakraniální stereoraktická radiochirurgie, která se mohla začít využívat až v době, kdy jsme byli schopni pomocí zobrazovacích systémů sledovat nějaké pohyblivé cíle, pohyblivost ložisek, které jsou ovlivněny fyziologickými, např. dýchacími, pohyby. Je to metoda, která si teprve začíná hledat své uplatnění jak u primárních metastáz, tak v případě reiradiace. Zde jen ukázka provedení na našem pracovišti - fixace pacientky, zde komprese v oblasti bránice k omezení dýchacích pohybů, plánovací CT vyšetření zohledňující fáze dýchacího cyklu, verifikace polohy před ozářením a vlastní ozáření. Asi nejvíce dat, avšak pouze na kohortových, retrospektivních a prospektivních studií, je v případě metastatického postižení obratlů. Ta kontrola se pohybuje kolem 90%, tady je asi největší práce Gerstzena, který léčil 500 metastáz páteře, kdy pacientky karcinomu prsu tvořily asi jednu pětinu a dosáhly stoprocentní radiologické odpovědí a 96%ní analgetické odpovědi. Ta analgetická odpověď je popisována, že nastupuje s odstupem 14 dnů. Zde je ukázka reiradiace v oblasti pánevní kosti. Pokud jsem nyní hovořila o extrakraniální radiochirurgii, tak v případě kostních metastáz stále jednoznačnou volbou jsou jednoduché techniky ozařování, kdy opět byla srovnávána různá frakcionační schémata. Co se týká analgetického efektu - ten efekt byl srovnatelný v případě jednorázového ozáření, pak však byla vyšší míra reiradiace. Takže proto u pacientek v celkově dobrém stavu s další prognózou budeme volit samozřejmě vícefrakcionační schéma. Práce německých autorů se zabývala možnou rekalcifikací postiženého skeletu a vlivu frakcionace, kdy signifikantně vyšší vzestup kostní denzity byl vidět při frakcionaci 10x3 Gy. Zde jen ukázka dávkového rozložení v případě konvenční techniky dvou protilehlých polí a v případě stereotaktické radiochirurgie. Vidíme, že zde to rozložení isodos je zcela jiné, že jsou zatíženy i tkáně mimo ten ozařovaný objem, avšak musím říci, že nižší dávkou. Tady je to dávkové rozložení konformnější s možností i šetření spinální oblasti. Asi to využití v léčbě nám vyjasní probíhající studie, která srovnává jednorázové ozáření 8 Gy konvenční radioterapií versus jednorázové ozáření 18 Gy stereotaktickou radiochirgií u metastáz obratlů. Další práce, které se začínají objevovat jsou práce, které využívají extrakraniální radiochirurgii i u jaterních metastáz. Opět jsou to práce na malém počtu pacientů s krátkou dobou sledování, většinu pacientů tvoří oligometastatické postižení kolorektálního karcinomu. Zde ukázka pacientky, která byla ozářena dávkou 3x18 Gy, kdy za 11 měsíců dosáhla kompletní a parciální remise dvou ložisek. Na posledním snímku bych chtěla ukázat, že takové případy jako jsou kožní, kostní nebo podkožní metastázy, tam asi jednoduché techniky radioterapie zůstanou stále dobrou a vhodnou volbou. Závěrem lze říci, že vysoce konformní techniky radioterapie rozšiřují léčebné možnosti, umožňují aplikovat vyšší dávku záření v jedné nebo několika frakcích, což určitě bude mít vliv na radiobiologii nádorů či má to vliv na tuto radiobiologii. Tyto techniky mají nízkou mortalitu, jsou dobře tolerované, i když to spektrum nežádoucích účinků může být odlišné, např. radionekrózu, kterou po standardní radioterapii mozkovny nevídáme, tak se s ní můžeme setkat po radiochirurgii. Konvenční a konformní techniky se vzájemně doplňují a samozřejmě objevují se prognostické skórovací systémy, které by nám měly umožnit lépe najít skupinu pacientů - nebo spíše skupinu pacientek - které budou z dané léčby profitovat. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Kulaté a slunné Jihočeské onkologické dny - webcast.

Související články

Přehled indikací, výhod a rizik intersticiální brachyterapie v léčbě karcinomu prsu. 

Přednáška shrnuje význam radioterapie v léčbě časných stádií karcinomu prsu. 

Ve čtvrtek 17. října 2013 byla v Galerii Egona Schieleho v Českém Krumlově slavnostně pokřtěna Monografie Kolorektální karcinom 2013. Publikace je speciální přílohou časopisu Farmakoterapie vydavatelství Farmakon Press, který uspořádal slavnostní křest v rámci XX. Jihočeských onkologických dnů. Natočili jsme slavnostní křest a rozhovor s hlavním autorem a pořadatelem celé publikace prof. MUDr. Lubošem Petruželkou, CSc.