Standardy a novinky v radioterapii karcinomu prsu

Přednáška shrnuje význam radioterapie v léčbě časných stádií karcinomu prsu. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dámy a pánové, vážené předsednictvo. Já jsem dostal od organizátorů za úkol shrnout radioterapii a význam radioterapie v karcinomu prsu, v léčbě především časných stadií. Protože vím, že následují přednášky o pokročilých nádorech, o paliativní radioterapii doktorky Hynkové a brachyterapii profesora Petery a doktora Doležela, tak se tomu věnovat nebudu. Pojedeme k radioterapii. U těch časných stadií samozřejmě má velkou roli radioterapie v adjuvantním podání, v adjuvantní léčebné strategii, jednak po parciální mastektomii, a pak samozřejmě po totální mastektomii. My jsme se ještě kdysi učili, že radioterapie, zvláště po parciální mastektomii, sníží riziko lokální recidivy až o třicet procent. Dnes ta data jsou jiná a jsou také ovlivněna kvalitnější a cílenější systémovou terapií. K tomu se ještě v průběhu přednášky dostanu. Kurativní radioterapie se dnes používá méně než dříve, ale také je to důležitá indikace radioterapie. A neoadjuvantní radioterapie. Já když jsem nastupoval na onkologický ústav na Žlutém kopci v závěru osmdesátých let minulého století, tehdy jsme dělávali ozařování tangenciálně, klasicky deset krát dva a půl graye čili dvacet pět grayů. A ty výsledky byly celkem zajímavé. Dost často jsme vůbec nádor po operaci nenašli, ale je otázkou, jestli tam vůbec nádor byl. Tato technika se už nepoužívá, ale do toho přehledu jsem jí zahrnul. Úloha, cílové objemy. Prosím Vás, já se nechci zabývat jednotlivými otázkami cílových objemů, protože náš kolektiv toto zveřejnil ve sborníků, který je na CD. Čili pokud máte zájem, tak si to podrobně a v klidu přečtěte. Já bych jenom tady upozornil na ten cílový objem po parciální mastektomii, protože se s tím setkáváme dnes a denně. Zvláště u velkých mamm. Já jsem tam sice napsal "velemammy", ale měl jsem spíše na mysli jiné slovo na čtyři, což jsem se neodvážil. Ale tady bych chtěl dodat, že ozařování opravdu velkého objemu mamm tou dávkou padesáti grayů je velice nevhodné. Vzhledem k lymfedémům, fibrózám, reakcím. Čili my na našem pracovišti dost často dáváme přednost ozáření pouze lůžka tumoru. Samozřejmě otázka věku je hodně probírána. U těch starších žen dost často vynecháváme radioterapii po parciální mastektomii. Stejně tak po totální mastektomii, nemá cenu to dále rozebírat. A co se týká inoperabilních karcinomů, standardně se ozařuje celý prs plus svodná lymfatická oblast. Já bych se spíše věnoval takovým kontroverzím, co se týká radioterapie a indikace a cílových objemů u vybraných otázek. Jedna z nich je radioterapie po disekci axily s pozitivitou jedné až tří uzlin. Já se vrátím do historie. Když jsem pracoval ještě u Svaté Anny v závěru devadesátých let, tak jsem jednoznačně propagoval indikaci ozáření axilární oblasti vždy při nálezu i jedné pozitivní uzliny. A to na základě retrospektivních studií Overgaarda z roku devadesát sedm, který zhodnotil deset let přežívání a výsledky radioterapie axilární oblasti. A nutno si uvědomit, že jsou to období, kdy systémová léčba v takové míře a tak kvalitní nebyla používána. Takže podívejte se na ty výsledky. Tam jsou zhodnocena patnácti procentní zlepšení při použití radioterapie. Samozřejmě na těch různých sympoziích jsem vypadal jako, v podstatě jako dnes jsem napadán protonovými pracovníky, jako nejhlasitější odpůrce neozařování axilární oblasti při pozitivitě jedné až tří uzlin. Byl jsem pranýřován různými osobnostmi tehdejší radioterapie. Přesuneme se o dvacet let do roku dva tisíce jedenáct a na ASCO v Edukační knize je už jednoznačně napsáno, že ozařování axilární oblasti s pozitivitou uzlin jedna až tři prodlužuje přežití a snižuje dlouhodobé riziko lokální a regionální recidivy. Nicméně konsensus ASCO, ASTRO, amerických onkologických společností, zní: "Nelze zatím uzavřít kritéria indikace radioterapie axily, je potřeba více prospektivních studií." Něco podobného pak okomentovala M. Piccart na post ASCO sympoziu v Bruselu v témže roce. A uvádí výsledky velké randomizované studie na osmnácti stech pacientkách, kde význam radioterapie je minimálně pětiprocentní. Já bych se věnoval teď radioterapii u pozitivních SNB bez disekce. Je to otázka, kterou my na onkologickém ústavu na Žlutém kopci řešíme více než rok, občas se sejdeme, občas si i vynadáme, někdy i onkoložky přinesou na omluvu bábovku, když se někdy chytneme, zda ozařovat, či neozařovat. Chirurgové si tvrdí svoje, radioterapeuti také, ale domluvili jsme se na konsensu teď v létě. A ta nová kritéria, co jsme začali uplatňovat, máte uvedená také ve sborníku. Jenom chci upozornit, je tam jedna malá chyba v tabulce. Tam patří místo stadia tři nádor více než tři centimetry. Známá studie Z0011, americká studie ukazuje jasnou indikaci radioterapie u čtyř a více pozitivních uzlin, při pozitivních jedné až třech uzlinách indikace jen u vybrané skupiny, ale neexistují objektivní data stran indikace radioterapie uzlin s pozitivní strážní uzlinou a bez disekce. Když srovnáme text a výsledky studie a když si přečteme tu metodiku, tak je jasné, že tangenciálním ozařováním se ozáří minimálně padesát procent uzlin v první etáži a dvacet, třicet procent druhé etáže. Do studie byly zařazeny příznivé varianty onemocnění, bylo tam pacientek se čtyřiceti čtyřmi procenty mikrometastáz, ale nebyl studován vliv systémové terapie a co je důležité, tak na studii se podílelo celkem sedmnáct pracovišť, kdy každé mělo trochu jinou techniku, přístroje a vybavení. Není to zrovna nejlepší srovnání. Studie byla mockrát kritizována. Následně pak různá pracoviště prezentovala své zkušenosti a své postupy vytváření různých mammogramů. Tady je ukázka mammogramů z amerických pracovišť, kde se určuje cílový objem na základě histologie, velikosti tumoru, stavu estrogen a progesteron receptorů, lymfangioinvaze a multifokality. Nemá cenu to celé číst. Najdete si to v materiálech. Z roku dva tisíce jedna mě zaujal standard NCI, ve smyslu: pooperační radioterapie po konzervativním chirurgickém výkonu snižuje mortalitu ze třiceti šesti na třicet procent. A ozáření axily zvýší riziko lymfedému ze dvou až deseti procent po disekci na třináct až osmnáct po disekci a radioterapii. Proč to říkám? Je nutno si uvědomit, že radioterapie po disekci axily opravdu zvýší riziko lymfedému, takže ta někdy, nechci říct neochota, ale neindikace axilární disekce chirurgy je někdy opodstatněná. A dostáváme se ke studii AMAROS, jejíž výsledky byly prezentovány letos na ASCO. Já jsem se tam nedostal, ale byla tam řada našich kolegů a mohou potvrdit některé tyto výsledky. Studie AMAROS srovnávala výsledky radioterapie nebo chirurgie po pozitivní strážní uzliny. Jedná se o randomizovanou studii. V jednom rameni je šest set osmdesát, ve druhém sedm set dvacet pacientek zhruba. A výsledky jsou ekvivalentní. Ale pozor, dívejte se na ty výsledky, jedno procento versus půl procenta recidiv, což je jaksi nelogické už z toho důvodu, že minimálně dvacet sedm procent pacientek mělo makrometastázy. My, kteří se zabýváme onkologií už dlouhá léta, víme, že je to prostě trošku neodpovídající, aby tak nízké procento recidiv bylo při takovémto stagingu. Takže nízký výskyt relapsů snižuje průkaznost studie. Výsledky nelze vztahovat na pokročilejší stadia. Doba přežití je srovnatelná a po chirurgické disekci je dvakrát vyšší riziko lymfedému. A dostávám se k tomu "ale". Na ASCO byl publikován jen abstrakt, celý text ještě nikde nevyšel, potom dokonce šedesát, ne dvacet procent, bylo s makrometastázami a empiricky jsou nepochopitelně nízké hodnoty relapsu. Samozřejmě ve studii není hodnocen vliv systémové terapie, jak už jsem v úvodu říkal. Ten vliv je v současné době opravdu významný. No a pak se znovu vrátím k tomu, co už objevil a publikoval Overgaard. Jestli opravdu význam radioterapie svodné lymfatické oblasti, jestli vyhodnotit na základě těch starých studií. Čili znovu opakuji výsledky Overgaarda z roku devadesát sedm. Jak my v současné době určujeme indikaci ozařování svodné lymfatické oblasti na Žlutém kopci? Nízké riziko podle rizikových faktorů, nádor větší než tři centimetry, grade tři, lymfangioinvaze a při indikaci pouze mamma, izolované nádorové buňky nebo mikro meta bez rizikových faktorů. Pokud ozařujeme první a druhou etáž uzlin, pak se objevuje větší počet rizikových faktorů. Uzliny, vidíte to na obrázku a máte to i ve sborníku. A pokud zvažujeme nebo indikujeme ozáření kromě prsu, tak první až třetí etáž axily, nadklíček a podklíček, tak to postižení je výraznější. Někdy k indikaci, jak ozařovat nebo jaký objem zvolit, používáme nomogramy. Nomogramů je k dispozici několik. Na Žlutém kopci kolektiv doktora Coufala vypracoval... Naše nomogramy Žlutého kopce opravdu odpovídají i mezinárodně uznávaným nomogramům, ať už je to M. D. Anderson Cancer Center nebo maďarské nomogramy. A pokud tam je spočítáno riziko, mám dojem, nad dvacet procent, měla by následovat disekce. A pokud nenásleduje disekce, tak ozáření celé oblasti. Samozřejmě se musí dbát také na přání pacientky. Já se budu věnovat teď některým věcem speciálnějším. Zařazení adjuvantní radioterapie, timing, stále kontroverzní otázka. U samostatné radioterapie by se měla radioterapie začít do šesti, osmi týdnů. Ovšem toto neplatí v případě radioterapie po systémové léčbě. Tam ten časový faktor, kdy zahájíme radioterapii, není až tak důležitý. A v současné době se už takzvané přerušení radioterapie mezi ozářením celého objemu prsu a axily, takzvaný Split, neuznává jako standardní technika. Něco z ASCO 2013. Vidíte tam - tento fakt se dostal na základě výsledků studie AMAROS, to znamená pacientky s časným stadiem a pozitivní SNB mají po radioterapii axilárních uzlin či po lymfadenektomii stejné pětileté přežití. A výskyt lymfedému po lymfadenektomii je dvakrát vyšší. Čili výsledky holandské studie. U pacientek s časným stadiem Ca prsu, starších padesáti let je možné zvážit akcelerovanou frakcionaci. Na to tady bude přednáška pražského pracoviště. To znamená radioterapie ve čtyřech týdnech proti pěti, šesti týdnům (kontrola tumoru stejná jako kosmetický efekt). Nedoporučuje se IMRT technika ozařování, ani VMAT technika, to Vám ukážu na obrázku. A řeknu k tomu své vlastní zkušenosti. Otázka řízeného dýchání při ozařování nádoru prsu. Ano, dochází ke zvýšení radioprotekce plic a srdce, ovšem v praxi nás toto ozáření velice časově omezuje a myslím si, že se asi tato technika nikdy do standardního používání u všech pacientek při ozařování prsu nedostane. Snad jen u vybraných, mladých nebo v případě cíleného ozařování jen lůžka tumoru. Tady je VMAT technika znázorněná. Někteří autoři propagují VMAT techniku při ozařování oboustranného karcinomu prsu. Máme své zkušenosti. Asi u tří pacientek jsme zkoušeli tu techniku, arc terapii. Když jsme pak srovnávali objemové diagramy, tak jsme zjistili, že klasická 3D radioterapie daleko méně zatíží srdce a plíce. Takže jsme se vrátili zase k té klasické 3D technice. Alternativní techniky s použitím vyšší denní refrakce. Postup vychází na základě výsledků anglických a kanadských studií. My používáme u starších pacientek a u pacientek s menšími prsy (to se nedá aplikovat u pacientek s objemnými prsy) používáme techniku patnáct na dvě celé šedesát sedm, eventuálně dvacet krát dvě celé tři. K tomu lůžku tumoru pět krát dva. No a musíme také dbát při ozařování levostranného prsu na riziko poškození srdce. Tady jsem nově trošku upravil ten text, chtěl bych upozornit při alternativních frakcionačních režimech i na případ z našeho ústavu, kdy v sedmdesátých letech minulého století se zkoušel "státní úkol" v onkologickém ústavu. Deset krát čtyři graye obden, což mělo za následek více pacientek, které měly těžké fibrózy a těžké, totální parézy horních končetin. Sám jsem viděl alespoň dvě takové, které toto přežily. Přežily karcinom, ale se značným (...) výsledkem. Co se týká radioterapie a rekonstrukčních výkonů, každopádně rekonstrukční výkony plus radioterapie sníží efekt kosmetických výsledků. A na zařazení radioterapie, kdy a jak, panuje více názorů. I na načasování. Většina propaguje odložený rekonstrukční výkon, ale v současné době ozařujeme i při rekonstrukci následující hned totální výkon. Tady je ukázka, to je moje pacientka, kterou sleduji. Anatomicky vlevo je stav po ozáření a po vložení silikonu a vpravo po mastektomii, ale bez ozáření. Vidíte, že to ozáření kosmeticky vždycky zhorší výsledek rekonstrukčního výkonu. Co se týká neoadjuvantní chemoterapie, je vhodné v současné době raději objem a lokalizaci tumoru stanovit už před zahájením chemoterapie pomocí klipy. Jak chirurgům, tak nám radioterapeutům tato technika pak velice pomůže k lokalizaci cílových objemů. Akcelerovaná parciální radioterapie čili ozáření lůžka tumoru. Na vybraných pracovištích, které mají zkušenosti intersticiální, lze doporučit už standardně parciální radioterapii, brachyterapii. My používáme techniku osm krát čtyři graye dvakrát denně. V rámci studií se používá zevní radioterapie, například deset krát tři celé osmdesát pět grayů dvakrát denně. Ukázka aplikace. Stran polohy - na břiše, čili pronační poloha. Má to své výhody v protekci plic a srdce, ovšem nastavit tuto pacientku do správné polohy je pro laborantky nadlidský úkol. Takže tuto techniku používáme výjimečně. Navíc vidíte, z druhé strany to velké prso zabraňuje poloze. No a co říct závěrem - radioterapie u karcinomu prsu měla, má a bude mít stále své významné místo. A ukončím závěrem dvě, trošku aby se zvedla nálada. Toto mi některý anonym - lékař pověsil po výtce, já jim to říkám asi třikrát týdně, že málo publikují, takže po jednom takovém rozhovoru mně pověsili na dveře toto. Co na to říci... Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Kulaté a slunné Jihočeské onkologické dny - webcast.

Související články

Přehled indikací, výhod a rizik intersticiální brachyterapie v léčbě karcinomu prsu. 

Blok věnující se lokálně pokročilému a metastatickému karcinomu prsu uzavřela přednáška o standardních i nových technikách paliativní radioterapie užívaných u metastatického karcinomu prsu. 

Ve čtvrtek 17. října 2013 byla v Galerii Egona Schieleho v Českém Krumlově slavnostně pokřtěna Monografie Kolorektální karcinom 2013. Publikace je speciální přílohou časopisu Farmakoterapie vydavatelství Farmakon Press, který uspořádal slavnostní křest v rámci XX. Jihočeských onkologických dnů. Natočili jsme slavnostní křest a rozhovor s hlavním autorem a pořadatelem celé publikace prof. MUDr. Lubošem Petruželkou, CSc.